Aproximación y evaluación inicial al paciente politraumatizado en el ámbito de la emergencia extrahospitalaria
Autor principal: Alberto Villota Bello
Vol. XVIII; nº 9; 410
Approach and initial evaluation to the polytraumatized patient in the field of out-of-hospital emergency
Fecha de recepción: 11/01/2023
Fecha de aceptación: 08/05/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 410
Autores:
Alberto Villota Bello1, María Calderón Calvente2, María Cuello Sanz1, Lidia Ferrer Luna3, Elena Lou Calvo1, Marta Morera Harto1, Fahd Nakhkhaly4
Centro de trabajo actual
1 – MIR Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; 2 – FEA Medicina Nuclear Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; 3 – MIR Medicina Familiar y Comunitaria UBS Es Castell, Menorca; 4 – Médico adjunto Servicio de Urgencias Hospital Mateu Orfila, Mahón
Resumen:
La evaluación del paciente politraumatizado en el medio extrahospitalario conlleva particularidades propias de dicho entorno muy distintas al resto de ámbitos de acción. Conocer cómo acercarse al paciente y qué valorar y cómo de manera sistemática es muy importante para poder realizar una labor eficiente en la que el beneficio del paciente sea la principal finalidad, disminuyendo en la medida de lo posible la morbimortalidad secundaria a la lesión producida. En primer lugar, valorando la escena del accidente así como los posibles riesgos, y posteriormente al paciente con aquellas lesiones que puedan comprometer la vida de manera inmediata así como la decisión de traslado al centro útil más cercano, son los primeros pasos a llevar en la evaluación del paciente politraumatizado en el medio extrahospitalario.
Palabras clave
politraumatizado, emergencia, extrahospitalaria
Abstract
The evaluation of the polytraumatized patient in the out-of-hospital environment entails particularities of said environment that are very different from the rest of the fields of action. Knowing how to approach the patient and what to assess and how systematically is very important to be able to carry out efficient work in which the benefit of the patient is the main purpose, reducing morbidity and mortality secondary to the injury produced as much as possible. In the first place, assessing the scene of the accident as well as the possible risks, and subsequently the patient with those injuries that could immediately compromise life, as well as the decision to transfer to the nearest useful center, are the first steps to take in the evaluation of the polytraumatized patient in the out-of-hospital setting.
Keywords
polytraumatized, emergency, out-of-hospital
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
APROXIMACIÓN AL LUGAR DE LA ESCENA Y AL PACIENTE
La aproximación al lugar de la escena es el primer paso y por tanto el primer contacto que tienen los servicios de emergencias médicas ante los pacientes que han sufrido un traumatismo. La correcta aproximación y valoración de la escena se vuelve, por tanto, vital en la actitud y dinámicas que el personal sanitario deberá llevar a cabo.
La valoración de la escena es posiblemente el pilar fundamental en el que se deberá basar las actuaciones a llevar a cabo. Previamente incluso al descenso del vehículo de emergencias, durante el traslado, ya se puede y debe comenzar a valorar la escena. Antes de aproximarse al lugar del incidente ya se puede sospechar si nos encontramos ante un incidente de múltiples víctimas o por el contrario únicamente nos encontramos ante una única víctima y, en función de ello poder proporcionar más información al centro coordinador de urgencias o bien incluso solicitarle mayor apoyo.
Una vez en el área donde se ha producido el incidente y tras una valoración del entorno y de los potenciales peligros, fuera aún del lugar, el equipo de emergencias médicas deberá tomar todas aquellas precauciones estándar en materia de equipo y material de protección personal que sean precisas. Ello conlleva que cada uno de los miembros del equipo lleve consigo su propio equipo de protección individual y tenga las habilidades para su correcto manejo y manipulación. En este aspecto, se considera como equipo de protección individual todo aquel material que usa el personal de los servicios de emergencias médicas para protegerse a si mismos de los peligros que pudieren estar presentes en la escena donde fueren a actuar; siendo el material mínimo indispensable unos guantes de protección y pudiendo llegar a requerir en casos extremos sistemas de respiración autónoma.
Ya en la escena y con el vehículo orientado hacia la salida, preferiblemente de espaldas a la escena, se deberá realizar una evaluación inicial de la escena. Ello incluye la posible presencia de riesgos para el equipo, el número total de víctimas y el equipo básico esencial para atenderlas.
Ya con la escena valorada se podrá proceder a la aproximación al paciente. Para ello, tal y como se ha nombrado antes, se deberá portar el equipo básico esencial para su atención que, en caso del politraumatizado constará de una tabla espinal larga con correas o cinchas de sujeción a la misma, un collarín cervical, material de inmovilización, dispositivos de oxigenoterapia y material para el manejo avanzado de la vía aérea. Durante la aproximación al paciente con el material adecuado y bajo condiciones de seguridad, se deberá valorar el mecanismo lesional. Muchas veces pasado por alto, el mecanismo de lesión puede aportar una gran cantidad de información sobre los distintos patrones potenciales de lesión.
En la valoración del mecanismo lesional muestra una gran importancia la estimación de la cantidad de energía transferida a la víctima, siendo aquellos de alta energía los que mayores lesiones pueden producir, considerándose éstos de forma general las colisiones a partir de 60 kilómetros por hora. La velocidad tiene mayor efecto sobre la energía que la masa, por tanto, pequeños incrementos en la velocidad se traducen en mayor cantidad de energía transmitida.
En relación con el mecanismo lesional podemos encontrar diversos patrones lesionales potenciales, entre los que destaca:
Ante un impacto frontal, o en el que hallemos en el vehículo deformidad del volante, marcas de las rodillas el salpicadero o patrones de fractura en el parabrisas en tela de araña, podemos encontrar con mayor frecuencia fracturas de la columna, en especial a nivel cervical, contusiones miocárdicas incluso con fracturas esternales o con un tórax inestable, disecciones aórticas o laceraciones hepáticas o esplénicas, neumotórax y luxaciones de rodilla o posterior de cadera.
Ante un impacto lateral más frecuentemente se podrá encontrar lesiones ligamentosas a nivel de la columna cervical contralateral a la del impacto o bien fracturas, tórax inestable con volet lateral, neumotórax, disección aórtica, rotura diafragmática con herniación del contenido abdominal hacia cavidad torácica, laceración de órgano sólido abdominal destacando hígado, bazo y riñones o fractura de pelvis.
En los impactos posteriores lo más destacable y frecuente será la lesión de la columna cervical en diversas variantes y con el latigazo cervical como mecanismo lesional.
Ante una expulsión del vehículo destaca el incremento exponencial de mortalidad y de exposición a cualquier variante de mecanismo lesional.
Ante un atropello los patrones lesionales más frecuentes serán el trauma craneal, la disección aórtica y la fractura de pelvis y extremidades inferiores.
Además de los comentados mecanismos de lesión en movimiento función del lugar desde el que se produzca el traumatismo también se ha de diferenciar entre dos mecanismos básicos de lesión, los traumatismos cerrados y los traumatismos penetrantes. Los traumatismos cerrados son aquellos producidos por desaceleraciones frontales rápidas, como es el caso de las colisiones, las desaceleraciones verticales rápidas, como es el caso de las caídas y precipitaciones, y aquellas en las que se transfiere la energía por objetos contundentes, como puede suceder en las agresiones. Por otro lado, los traumatismos penetrantes son aquellos en los que un objeto extraño es introducido en el interior del cuerpo creando una cavidad bien permanente bien temporal. Destacan las lesiones producidas por proyectiles, propulsadas bien por armas de fuego bien por armas impulsoras, lesiones producidas por armas blancas y los empalamientos o caídas sobre objetos estáticos.
En la evaluación del paciente politraumatizado en el ámbito extrahospitalario es de vital importancia la organización, estandarización y normalización de la dinámica de trabajo con la finalidad de no pasar por alto ninguna de las posibles lesiones que el accidentado ha podido sufrir o bien riesgos inminentes para el equipo rescatador o el equipo de emergencias médicas.
En primer lugar, tal y como se ha comentado con anterioridad, la valoración de la escena debe realizarse antes incluso de acercarse al paciente. Hay que destacar que el no analizar y realizar las acciones preliminares a la atención puramente médica, puede hacer correr riesgo la vida del equipo de emergencias, así como el la del paciente.
Una vez asegurada la escena del accidente el líder del equipo médico podrá hacer una evaluación del paciente. El objetivo de ésta es la priorización de los pacientes en caso de que hubiere más de uno y la identificación de aquellas lesiones potencialmente letales de forma inminente. Con la información obtenida se deberá poder tomar decisiones con seguridad sobre qué intervenciones críticas se han de llevar a cabo y la necesidad o no de traslado y el tipo de centro de este.
VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Para comenzar la evaluación del paciente se deberá valorar su nivel de conciencia realizar una estabilización de la columna cervical bimanual, a ser posible. Para ello, con unas sencillas preguntas al paciente interrogándole sobre persona, tiempo y espacio así como en relación al proceso acaecido, se podrá evaluar si el paciente se encuentra alerta (despierto, orientado y con capacidad de obedecer órdenes); con capacidad de responder a estímulos verbales ( despierto pero confuso, o inconsciente pero respondiendo de alguna forma a estímulos verbales); con capacidad de responder a estímulos dolorosos (inconsciente pero con reflejo conservado para responder al tacto o a estímulos dolorosos) o bien se encuentra inconsciente (no existe reflejo nauseoso ni de la tos). Tras ello o bien simultáneamente, se deberá valorar la vía aérea.
En caso de que el paciente no hable o esté inconsciente, deberá valorarse la permeabilidad de la vía aérea: ver, oír y sentir el movimiento del aire. Esta evaluación deberá llevarse a cabo de forma inicial, en el mismo momento en el que se realiza el primer contacto médico con el paciente, aún incluso si éste estuviere siendo extricado del vehículo en el que se pudiese encontrar. Tan pronto se identificase una posible lesión a nivel espinal cervical, se deberá estabilizar el cuello con la colocación posterior del collarín cervical. Todo ello, con la precaución de que nunca se debe hiperextender el cuello para abrir la vía aérea en una víctima de trauma.
En caso de que se sospechase una obstrucción de la vía aérea, lo que cuál se evidencia con la presencia de apnea, ronquidos, gorgoteos o estridor, deberá solucionarse inmediatamente con el medio y material apropiado según el problema. Dentro del ámbito de la vía aérea y la respiración se debe valorar el movimiento del tórax, comprobando la frecuencia y profundidad de las respiraciones, así como posibles movimientos paradójicos de la caja torácica. La inviabilidad de conseguir una vía aérea permeable con maniobras básicas será indicación de detener la evaluación inicial del paciente politraumatizado y llevar a cabo técnicas avanzadas para el manejo de la vía aérea. Independientemente de que no se sospeche dificultad o compromiso respiratorio, todo paciente de trauma será subsidiario de oxigenoterapia suplementaria aún sin conocer la gravedad de las posibles lesiones que hayan podido ocasionar el trauma.
El siguiente paso será valorar la circulación, en el caso del paciente politraumatizado, haciendo especial énfasis a aquellos sangrados exteriorizados. Por suerte, la mayoría de los sangrados se pueden detener con vendajes compresivos o bien con compresión directa sobre el punto sangrante. En caso de que la hemorragia sea incoercible con estas medidas, estaría indicado el uso inmediato del torniquete. Hay que destacar que no existe indicación de realizar clampajes vasculares con pinzas para detener hemorragias de forma general, ya que al discurrir estructuras nobles vecinas (nervios habitualmente) junto a los vasos existe la posibilidad de lesionarlos.
Una vez valoradas las hemorragias externas habrá de explorar el pulso periférico, idealmente el pulso radial, valorando frecuencia y calidad de este. La finalidad de ello es intentar detectar de forma precoz signos incipientes de shock que pueden ser provocados por una hemorragia interna no claramente evidenciada a exterior, siendo sugestivos de éste la taquicardia y la bradicardia así como el pulso filiforme, débil o irregular. Asimismo, las características de la piel son indicadores precoces de shock, encontrándola pálida, fría y pegajosa cuando éste se está desarrollando.
Una vez realizado todo ello se podrá llevar a cabo una revisión rápida de trauma o una exploración enfocada en función del mecanismo lesional y de los resultados de la primera evaluación. Una u otra se decidirán en función de si mecanismo de lesión ha sido generalizado, el paciente está inconsciente o el mecanismo lesional es desconocido, debiéndose realizar entonces una revisión rápida de trauma, o bien ante un mecanismo de lesión que sugiera una lesión aislada se podrá realizar una exploración enfocada, limitándose a la región anatómica afectada por la lesión. Cabe destacar que, ante la menor duda, se deberá realizar una revisión rápida de trauma en lugar de una exploración enfocada.
En la revisión rápida de trauma deberá realizarse una exploración sistematizada por aparatos y regiones anatómicas. La finalidad es no pasar por alto ninguna de las posibles lesionas que puedan comprometer la vida del paciente o que puedan ser subsidiarias de tratamiento o estabilización. Cualquier lesión encontrada durante dicha exploración deberá solucionarse lo antes posible o bien, tener un peso suficiente en la valoración del paciente para decidir su traslado al centro útil más cercano.
CONCLUSIÓN
Todo ello, no deja de ser la evaluación que se ha de hacer en primera instancia para un abordaje integral y completo del paciente politraumatizado de diversa índole. No obstante, éste, de forma general precisará mayores intervenciones que muchas veces quedarán reservadas al ámbito hospitalario. Recordando que a lo largo del traslado del paciente, además de las técnicas que puedan precisarse y que no han sido expuestas en el presente documento, será necesaria una evaluación continua.
BIBLIOGRAFÍA
- John Campbell, MD, FACEP and Alabama Chapter, American College of Emergency Physicians; International Trauma Life Support para Proveedores de los Servicios de Emergencias Médicas, 3ª ed. español (7ª ed. original en inglés). Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2019. p 1-63.
- American College of Surgeons, Committe on Trauma. 2008. Appendix B: Biomechanics of injury. In Advanced Trauma Life SUpport for Doctors Student Course Manual. 8th ed. Chicago: American College os Surgeons
- Jacobs, L., and K.J. Burns. “The Hartford Consensus to Improve Survivability in Mass Casualty Events: Process to Policy” American Journal of Disaster Medicina, Vol. 9, Issue 1 (Winter, 2014): pp. 67-71
- Ssasser S. M., R. C. Hunt, M. Faul, D. Sugerman, W. S. Pearson, T. Dulski, M. M. Wald, G. J. Jurkovich, C. D. Newgard, E. B. Lerner, et al. “Guidelines for Field Triage of Injured Patients: Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011.” Morbidity and Mortality Weekly Report 61 (RR01) (January 13, 2012). Available on the Centers for Disease Control and Prevention website, last reviewed/update January 13, 2012.
- McSwain, N. E., Jr. 2011. Chapter 4: Kinematics of trauma. In Pre-hospital trauma life support, 7th. Ed. St. Louis: Mosby, Inc. 43-85
- Alam, H. B., et al. 2005. Hemorrhage control in the battlefield: Role of new hemostatis agents. Military Medicina 170: 63-69.
- MacKenzie, E. K., F. Rivara, et al. 2006. A national evaluation of the effect of trauma center care on mortality. New England Journal of Medicina 354(4): 366-378