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Artículo de revisión: Enfermedad Pélvica Inflamatoria

Artículo de revisión: Enfermedad Pélvica Inflamatoria

Autor principal: Dra. Valeria Blanco Zúñiga

Vol. XVIII; nº 13; 696

Article review: Pelvic Inflammatory Disease

Fecha de recepción: 13/06/2023

Fecha de aceptación: 10/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 696

Autores:

1Dra. Valeria Blanco Zúñiga

Médico de Servicio Social, Área de Salud Cariari, Limón, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0001-9729-1315

2Dr. Gilberth Andrés Arias Rojas

Investigador independiente, Alajuela, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0008-9655-7810

3Dr. Emmanuel Castillo Rodríguez

Investigador independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0004-0212-4768

4Dra. Valeria Calvo Vargas

Médico de Servicio Social, Hospital de Golfito, Puntarenas, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-5818-3650

5Dra. Valerie Fernanda Delgado Solano

Investigadora independiente, Limón, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0008-3533-45

1Médico general, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

2Médico general, graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

3Médico general, graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

4Médico general, graduada de la universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

5Médico general, graduada de la universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

Resumen

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una complicación común de las infecciones de transmisión sexual, particularmente la gonorrea y la clamidia. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que otros patógenos, como Mycoplasma genitalium, también pueden desempeñar un papel importante en su desarrollo. La incidencia ha incrementado en los últimos años debido al aumento de la actividad sexual en jóvenes. La presentación clínica de la EPI puede variar, desde casos asintomáticos hasta formas graves con dolor pélvico intenso.

El diagnóstico temprano y preciso es fundamental para prevenir complicaciones como recurrencias, embarazos ectópicos, infertilidad, hidrosalpinx y dolor pélvico crónico. El manejo se basa en la administración temprana y adecuada de terapia antimicrobiana dirigida a los patógenos causantes, así como en el tratamiento de las complicaciones, sin embargo, la EPI continúa siendo un desafío clínico y de salud pública, para lo que se necesita optimizar los enfoques terapéuticos, mejorar la prevención de las complicaciones a largo plazo y fortalecer los programas de prevención de infecciones de transmisión sexual.

Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo proporcionar una visión general de la EPI, incluyendo su patogénesis, microbiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo. Además, se discutirán los avances recientes en el campo, así como las consideraciones especiales del manejo de complicaciones.

Palabras Clave

Enfermedad pélvica inflamatoria, enfermedades de transmisión sexual, gonorrea, clamidia, dolor pélvico, infertilidad.

Abstract

Pelvic inflammatory disease (PID) is a common complication of sexually transmitted infections, particularly gonorrhea and chlamydia. However, recent research has shown that other pathogens, such as Mycoplasma genitalium, can also play an important role in its development. The incidence of PID has increased in recent years due to the rise in sexual activity among young individuals. The clinical presentation of PID can vary, ranging from asymptomatic cases to severe forms with intense pelvic pain. Early and accurate diagnosis is crucial to prevent complications such as recurrences, ectopic pregnancies, infertility, hydrosalpinx, and chronic pelvic pain.

Management is based on the timely and appropriate administration of antimicrobial therapy targeting the causative pathogens, as well as the treatment of complications. However, PID remains a clinical and public health challenge, necessitating the optimization of therapeutic approaches, improvement in the prevention of long-term complications, and strengthening of sexually transmitted infection prevention programs.

This literature review aims to provide an overview of PID, including its pathogenesis, microbiology, risk factors, clinical manifestations, diagnosis, and management. Furthermore, recent advances in the field will be discussed, along with special considerations for managing complications.

Keywords

Pelvic inflammatory disease, sexually transmitted infections, gonorrhea, chlamydia, pelvic pain, infertility.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen  conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de los seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Medicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no esta en proceso de revisión de otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una infección del tracto genital superior que afecta principalmente a mujeres jóvenes y puede tener consecuencias significativas en su salud reproductiva como salpingitis, absceso tuboovárico y peritonitis pélvica (1). Caracterizado por la inflamación del útero, las trompas de Falopio, los ovarios y otras estructuras pélvicas dependiendo de su severidad (1,2). Se estima que alrededor del 10-40% de las mujeres con clamidia o gonorrea no tratada desarrollarán EPI si no se toman medidas adecuadas (2).

La patogénesis de la EPI es compleja e involucra una interacción entre los microorganismos causantes, la respuesta inmune del huésped y factores de riesgo individuales (2). Los microorganismos más comúnmente asociados con la EPI son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, pero estudios recientes han demostrado que otros patógenos, como Mycoplasma genitalium, también pueden desempeñar un papel importante en su desarrollo (2,3).

El diagnóstico temprano y preciso de la EPI es crucial para prevenir complicaciones a largo plazo, como el embarazo ectópico, la infertilidad y el dolor pélvico crónico (2,4). El manejo de la EPI se basa en la administración temprana y adecuada de terapia antimicrobiana dirigida a los patógenos causantes, así como en el tratamiento de las complicaciones asociadas (2,5). Asociado a esto es fundamental la prevención mediante educación sexual, promoción del uso de condón y diseminación de estrategias de salud para disminuir la progresión de las enfermedades de transmisión sexual (1,6).

Metodología

El presente artículo científico se basa en una revisión bibliográfica por medio de múltiples bases de datos como: la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), Pubmed, Cochrane, Elsevier y Uptodate. Los distintos artículos científicos utilizados se basan en revisiones bibliográficas y de investigación de tema. Se utilizaron un total de 15 artículos en idioma ingles. Con respecto a los criterios de inclusión de las fuentes, se utilizaron artículos que tuvieran una antigüedad menor a 5 años de publicación. Las palabras clave que fueron utilizadas en los buscadores fueron: ‘‘enfermedad pélvica inflamatoria’’, ‘’enfermedades de transmisión sexual’’, ‘’gonorrea’’, ‘’clamidia’’, ‘‘dolor pélvico’’e ‘’infertilidad’’.

Fisiopatología

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) se desarrolla a través de transmisión canalicular de microorganismos cervico-vaginales endógenos y específicamente de microorganismos de transmisión sexual (2). La flora vaginal normal incluye microorganismos no patogénicos como especies de Lactobacillus que mantienen el pH vaginal en rangos adecuados y también pueden verse presentes microorganismos potencialmente patógenos como especies de Prevotella, Leptotrichia, Atopobium y otros anaerobios. Todos estos organismos pueden ir cambiando su prevalencia dependiendo de cambios hormonales por el ciclo menstrual, métodos anticonceptivos hormonales, prácticas de higiene vaignal, actividad sexual, entre otros (7).

El endocérvix actúa como una barrera protectora del tracto genital superior, sin embargo al instaurarse una infección endocervical por patógenos de transmisión sexual, ocasiona que se rompa esta barrera, dando acceso a los organismos del tracto genital inferior al superior, de ésta manera afectando el endometrio, peritoneo pélvico, estroma adyacente, ovarios, entre otras estructuras (2). Las razones por las cuales las infecciones del tracto genital bajo pueden ascender en algunas mujeres y en otras no, aún no está completamente dilucidado pero depende ampliamente de variaciones genéticas, respuesta inmune, viscosidad del moco cervical, niveles de estrógeno y carga bacteriana de los patógenos (7). La progresión de la infección por agentes anaerobios esta determinada por un consumo de oxígeno mayor y una disminución del potencial de oxidorreducción local que provoca así mismo una desvitalización de los tejidos, y con ésto una infección polimicrobiana en la gran mayoría de los casos (2).

Etiología

El 85% de las EPI están asociadas a microorganismos de transmisión sexual o vaginosis bacteriana y el otro 15% a microorganismos entéricos o respiratorios que no son de transmisión sexual (8).

Hay 3 grupos generales de patógenos:

  1. Organismos de transmisión sexual: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma y Trichomonas vaginalis. (3)
  2. Bacterias asociadas con la vaginosis bacteriana: Prevotella bivia, Atopobium vaginae y Leptotrichia sp.(3)
  3. Organismos gastrointestinales o respiratorios: Bacteroides sp., Escherichia coli, Streptococcus o Haemophilus influenzae (3).

Mientras tanto, los microorganismos causales más frecuentes son:

  • Chlamydia trachomatis: Prevalece como la infección de transmisión sexual bacteriana más común y es responsable de una mayor proporción de todos los casos de enfermedad pélvica inflamatoria (9). Es una bacteria intracelular gram negativa y es la infección de transmisión sexual más comúnmente diagnosticada a nivel mundial con una prevalencia estimada de 130 millones de casos nuevos cada año (10). Como la mayor parte de su presentación clinica es asintomática en un 80% de los casos, puede provocar a largo plazo complicaciones como EPI aguda o crónica, infertilidad, dolor pélvico crónico (10). Su prevalencia es mayor en mujeres que en hombres (10). Estimar los riesgos de las secuelas de clamidia es complicado debido a su naturaleza asintomática y no hay evidencia científica que sustente que el tamizaje disminuya su prevalencia (11).
  • Neisseria gonorrhoeae: Es un patógeno humano específico, su naturaleza más común es la infección genital en mujeres, lo cual puede derivar en secuelas importantes (9). Los cambios en el ciclo menstrual están asociados con el ascenso de este patógeno al tracto genital superior debido a que la recuperación bacteriana es más común en la fase folicular o proliferativa del ciclo, lo que coincide con los cambios en la viscosidad del moco cervical por los niveles de estrógeno y además porque las contracciones uterinas pueden movilizar secreciones del tracto genital inferior al superior (9). Estos cambios fisiológicos aunado a las relaciones sexuales y la menstruación retrógrada pueden dar oportunidad a que la gonorrea ascienda, produciendo citoquinas inflamatorias, interleucinas y factor de necrosis tumoral que afectan las células endometriales (9).
  • Mycoplasma genitalium: es un agente causante de enfermedad de transmisión sexual que puede provocar uretritis, proctitis, cervicitis, enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad y embarazo ectópico (12). El diagnóstico requiere de test de amplificación de ácidos nucleicos acompañado preferiblemente de marcadores de resistencia a macrólidos. El daño del mycoplasma se da mediante lipoproteínas proinflamatorias y productos metabólicos (12). Puede ascender por medio de las trompas uterinas y causa anormalidad de la morfología de los cilios y pérdida de los mismos. En su expresión clínica es común el dolor pélvico y causa una EPI más leve que la clamidia, sin embargo la presentación clínica de micoplasma y clamidia son más leves que la Gonorrea (3). Tiene una carga bacteriana más baja que otros organismos que causan enfermedades de transmisión sexual por lo tanto la transmisibilidad es reducida (12).
  • Especies de vaginosis bacteriana: Cuando hay infección por vaginosis bacteriana hay una disminución en el número de Lactobacillus en la flora vaginal con alta cantidad de concentración de especies anaerobias y facultativas (3). Cuando existe este desbalance, y aumentan la cantidad de microorganismos como Gardnerella vaginalis o Mycoplasma sp., contribuye a la migración de los microorganismos de trasmisión sexual mencionados. Por lo tanto la infección por microorganismos causales de vaginosis bacteriana aumenta al doble el riesgo de desarrollar EPI (2).

Factores de riesgo

  • Grupo etario: Mujeres jóvenes tienen mayor riesgo de presentar EPI, las conductas sexuales de riesgo son un problema crítico en adolescentes y genera un mayor riesgo de presentar enfermedades de transmisión sexual y embarazos no planeados (1). Por factores biológicos y de comportamiento de esta fase del crecimiento, presentan tres veces mas riesgo de desarrollar EPI, en comparación con mujeres mayores de 25 años (2). Los adolescentes además son más susceptibles debido a que no tienen una percepción real del riesgo de las enfermedades de transmisión sexual, y tienen dificultades de acceso para educación sexual asertiva, además de la pobre adherencia al tratamiento (13).
  • Hábitos sexuales: los reportes mas recientes indican que tener múltiples compañeros sexuales o un inicio de relaciones sexuales temprano antes de los 15 años de edad aumenta la prevalencia de EPI (2,13). Las relaciones sexuales son el principal factor de riesgo para EPI, por lo que las mujeres abstinentes sexualmente no tienen riesgo para EPI y mujeres con relaciones monógamas con una pareja sexual rara vez la desarollan (7).
  • Uso de dispositivos intrauterinos o procedimientos intrauterinos: Tienen riesgo más alto en los primeros 20 días tras inserción de un dispositivo intrauterino, sin relación con el tipo de dispositivo ya sea hormonal o de cobre y el microorganismo causal muchas veces son especies de Actinomyces, lo ideal es que el dispositivo sea retirado (2,7). Además los curetajes de endometrio, biopsias de endometrio, legrados, entre otros, también pueden ser responsables de esta infección (2).

Clínica

La EPI tiene una gran gama de presentaciones clínicas, pero lo más común es que sea asintomática, por esta razón, las tazas de infertilidad aumentan por las cicatrices tubáricas de infecciones no tratadas a tiempo (8). Esta presentación varía mucho en cuanto a su severidad, la mayoría de los pacientes desarrollan enfermedad leve, por lo tanto aproximadamente un 65% de los casos son asintomáticos o son oligosintomáticos; siendo los síntomas típicos de infección la fiebre, dolor pélvico, dispareunia, descarga vaginal, disuria, sangrado postcoital, sangrado intermenstrual o dolor pélvico que aumenta con las relaciones sexuales (1,2).

Solamente una minoría de las pacientes presentan peritonitis o absceso pélvico, que usualmente al examen físico se presenta con alta sensibilidad y dolor intenso al palpar el útero o sus anexos. El examen físico si la paciente tiene una clinica muy sugestiva de EPI  debe incluir examinación con especuloscopía, con visualización de friabilidad del cervix y descarga mucopurulenta, examinación bimanual con movilización cervical y palpación anexial (2).

Diagnóstico

Es difícil de establecer el diagnóstico en la mayoría de ocasiones, muchas mujeres presentan una infección clínicamente silenciosa que resulta en una EPI subclínica (1). Las características individuales del pacientes y sus factores de riesgo deben guiar la selección del tratamiento y de los examenes diagnósticos a realizar (6). Los métodos diagnósticos incluyen historia clínica detallada la cuál debe ir dirigida a factores de riesgo potenciales para EPI, historia sexual, nuevos compañeros sexuales, uso de condones, tipo de dolor, tiempo de evolución de dolor (1,8). Además el examen físico, específicamente el examen pélvico, junto a exámenes de laboratorio pertinentes. El error o retraso en el diagnóstico y tratamiento oportuno aumenta el riesgo de complicaciones severas con consecuencias negativas en la salud de las mujeres y costos económicos y sociales (2).

Criterios diagnósticos mayores y menores segun el Protocolo clínico y guías de tratamiento de las infecciones de transmisión sexual del Centro de Enfermedad contagiosas (CDC) 2020: El diagnóstico clínico se hace por medio de 3 criterios mayores y 1 criterio menor (2).

  • Criterios mayores: Dolor hipogástrico, dolor a la palpación anexial, dolor a la movilización cervical (2).
  • Criterios menores: temperatura axilar mayor a 37.5 grados centígrados, secreción anormal endocervical, masa pélvica, más de 10.000 leucocitos en secreción endovercical, leucocitosis en sangre periférica, proteina C reactiva (PCR) o velocidad de eritrosedimentacion (VES) aumentada, prueba de cultivo positiva por gonorrea, clamidia o infección por micoplasma (2).

Como pruebas de laboratorio se recomiendan realizar prueba de embarazo, hemograma completo, VES, PCR, hisopado vaginal para cultivos por vaginosis bacteriana, gonorrea y clamidia (2). El recuento leucocitario es uno de los indicadores clínicos más importantes del estado inflamatorio general, la disminución del mismo está directamente relacionado con la recuperación celular, mejoría clínica del paciente y menos tiempo de estancia hospitalaria (14).

El ultrasonido pélvico es el examen de imagen preferido, por lo accesible y poco invasivo que es, se utiliza más que todo para la evaluación de posibles complicaciones como el absceso tuboovárico, y para excluír diagnósticos diferenciales (2). En EPI el hallazgo ultrasonográfico más importante es una capa fina de líquido en las trompas de falopio que se llama hidrosalpinx (2). Además el Doppler en US puede presentar hipertermia tubárica que puede indicar infección y aumento del flujo sanguíneo que indica inflamación (8). La tomografía o la resonancia magnética pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de peritonitis pero no son estudios diagnósticos de rutina, debido a que se utilizan para excluír diagnósticos alternativos en mujeres con presentaciones severas o atípicas (2,8).

En los diagnósticos diferenciales se incluyen embarazo ectópico, apendicitis aguda, diverticulitis, infección del tracto urinario, litiasis ureteral, torsión de quiste ovárico, torsión de mioma uterino, ruptura de quiste ovárico, ruptura de endometrioma, entre otros (2).

Tratamiento

La selección del tratamiento toma en cuenta costo, conveniencia de administración, seguridad e historial de alergias (15). La mayor intervención para EPI aguda es el uso de antibióticos de amplio espectro que cubren los principales agentes etiológicos como Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y anaerobios como Bacteroides fragilis, administrados ya sea de forma oral, intravenoso o intramuscular todo esto dependiendo de su forma clínica (2,5).

Los antibióticos de amplio espectro incluyen beta lactámicos, aminoglucósidos, tetraciclinas y macrólidos (2). El uso parenteral de los mismos debe ser suspendido si hay mejoría clínica significativa después de 24 a 48 horas de tratamiento intravenoso y se puede hacer traslape a terapia oral la cual tendrá una duración de 14 días (2,15). La mejoría clinica usualmente ocurre en los tres días posteriores al tratamiento, esta mejoría basada en el fin de los signos y síntomas y la normalización de los marcadores inflamatorios en las pruebas de laboratorios (2). Si la presentación clinica persiste o empeora, debe reconsiderarse el diagnóstico, o tomar en cuenta las complicaciones de la EPI (2).

¿Manejo ambulatorio u hospitalización de la paciente?

El tratamiento ambulatorio aplica para pacientes con manifestaciones clínicas leves, lo ideal es hacer un seguimiento con el paciente idealmente en 48 o 72 horas para verificar mejoría clínica, adherencia al tratamiento y evaluación de posibles complicaciones (2,15).

El tratamiento ambulatorio de primera línea: Ceftriaxona 500mg intramuscular unidosis + Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días + Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días (2).

A continuación los criterios para hospitalización según el protocolo clínico y guías de tratamiento de las infecciones de transmisión sexual del Centro de Enfermedad Contagiosas (CDC) 2020 (2):

  • Absceso tuboovárico
  • Embarazo
  • No mejora clínica después de 72 horas de tratamiento antibiótico oral
  • Intolerancia oral a antibióticos
  • Mal estado general con naúseas vómitos y fiebre
  • Dificultad al hacer el diagnóstico y excluír apendicitis o embarazo ectópico

El tratamiento de hospitalización de primera línea: Ceftriaxona 1 gramo intravenoso cada día por 14 días + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vía oral por 14 días + Metronidazol 400 mg intravenoso cada 12 horas (2).

La administración oral de la doxicilina se prefiere si el paciente tolera la vía oral debido a que es uno de los medicamentos que suele dar dolor a la administración por vía intravenosa (15). Para ambos tipo de tratamiento ya sea ambulatorio u hospitalización debe dejarse un seguimiento  preferiblemente en la primera semana y al mes post tratamiento (2). Se recomienda abstinencia sexual por 30 días y uso de profilácticos de barrera (2). El tratamiento debe comenzar de inmediato, para así evitar complicaciones (2). Además del tratamiento antibiótico también se incluyen analgésicos y antiinflamatorios para disminuir la sintomatología (2).

Complicaciones

A continuación se mencionarán las principales complicaciones de la EPI (9):

Enfermedad Pélvica Inflamatoria recurrente: si ya se tuvo un episodio previo de EPI, se está en riesgo de tener un nuevo episodio y es más común que las adolescentes tengan dicha recurrencia (4).

Infertilidad y embarazo ectópico: la morbilidad de esta complicación aumenta por la reparación de los tejidos después de la infección. Un factor importante para la fertilidad son las células ciliadas de las trompas uterinas que son cruciales para transferir el óvulo hacia el útero, cuando hay inflamación, los fibroblastos reemplazan las celulas dañadas por lo cual queda importante cicatrización, oclusiones tubáricas, pérdida de los cilios y cicatrices pélvicas (9). Ésta oclusión tubárica va aumentando considerablemente su riesgo dependiendo de cuantos episodios de EPI ha tenido la paciente, por ejemplo a partir de un episodio se encontró en un 12.8% de las pacientes, a partir de 2 episodios en un 35.5%, y a partir de 3 o más episodios en un 75% de las pacientes (1).

Hidrosalpinx: después de que la EPI se resuelve, el daño de las trompas de falopio puede provocar obstrucción la cual puede llenarse de líquido y producir ensanchamiento de la trompa uterina, lo que puede provocar dolor, infertilidad, parto prematuro, o ser asintomático (4).

Consecuencias psicológicas: el antecedente de EPI está asociado con infertilidad, parto pretérmino, dolor pélvico crónico y embarazo ectópico. Un embarazo saludable sin complicaciones es un tema importante para las mujeres, sus familias y la sociedad, por lo cual un embarazo ectópico o un parto pretérmino traen múltiples consecuencias negativas en resultados obstétricos y en la salud psicológica de las mujeres (1).

Dolor pélvico crónico: asociado o no a la menstruación de al menos 6 meses de duración que ocurre por debajo del ombligo y usualmente es severo tanto como para causar disfunción a la hora de realizar tareas diarias. Hasta 1/3 de las mujeres con EPI desarollan dolor pélvico crónico. Éste dolor esta relacionado con cicatrices pélvicas (4).

Perihepatitis: también conocido como el síndrome de Fitz-Hugh Curtis, cuando hay inflamación de la cápsula hepática y superficie anterior del peritoneo del cuadrante superior derecho. Hay mínima afectación del estroma hepático. Ocurre aproximadamente en un 10% de las pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria aguda. Al examen físico denota sensibilidad a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen (8).

Conclusiones

La enfermedad pélvica inflamatoria representa un importante problema de salud pública debido a su alta incidencia y a las complicaciones a largo plazo que se puedan presentar. Aunque en la actualidad se han logrado avances importantes con esta patología, aún existen desafíos en su diagnóstico temprano, tratamiento óptimo y prevención efectiva.

Se ha proporcionado evidencia sólida de que las infecciones de transmisión sexual, especialmente la gonorrea y la clamidia, siguen siendo las principales causas de EPI. Sin embargo, se reconoce cada vez más la contribución de otros microorganismos, como Mycoplasma genitalium, en la patogénesis de esta enfermedad. La detección de los microorganismos causantes de la EPI, permite garantizar un diagnóstico preciso y un tratamiento eficaz, para así prevenir complicaciones a largo plazo.

En conclusión, la EPI continúa siendo un desafío significativo en el campo de la salud reproductiva. Es fundamental fortalecer los programas de prevención de infecciones de transmisión sexual, mejorar el acceso a la atención médica y promover una mayor concientización sobre los riesgos asociados con las infecciones de transmisión sexual y la importancia de buscar atención médica oportuna en caso de síntomas o exposición a factores de riesgo.

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