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Artritis séptica como diagnóstico diferencial de la monoartritis aguda. Revisión bibliográfica

Artritis séptica como diagnóstico diferencial de la monoartritis aguda. Revisión bibliográfica

Autora principal: María Soto Palacín

Vol. XIX; nº 2; 35

Septic arthritis as a differential diagnosis of acute monoarthritis. Bibliographic review

Fecha de recepción: 07/12/2023

Fecha de aceptación: 15/01/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 35

Autores:

Soto Palacín, María (1); Pérez Rivarés, Cynthia (2), Urdániz Borque, Sara,(3); Palacín Castillo, María José (4); Rosana Urdániz Borque (5); Ana Belén Julián Gomara (6). Noelia Lázaro de Fracassa (7)

(1) Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. (2) Hospital General, Valencia, España (3) Centro de Atención a la Discapacidad, Huesca, España (4) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España (5) Hospital Universitario de Araba, Vitoria, España (6) Hospital general de la Defensa, Zaragoza, España (7) Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España

RESUMEN

La monoartritis aguda se define como la tumefacción de una única articulación de menos de 6 semanas de evolución que puede ser la presentación clínica de una gran variedad de procesos. Para el diagnóstico diferencial es importante llevar a cabo una anamnesis y una exploración física adecuadas, así como apoyarse en diferentes pruebas complementarias, siendo fundamental el análisis del líquido sinovial. Entre las diferentes entidades cobra especial importancia, por la elevada morbimortalidad asociada, la artritis séptica.

La artritis séptica es una infección que conlleva una inflamación articular y constituye una emergencia médica que puede destruir rápidamente la articulación. Aunque no es una patología común, la magnitud de este problema radica en las posibles secuelas derivadas de ella, ya que puede causar un daño irreversible de la función articular.

En consecuencia, el objetivo principal será establecer un diagnóstico y tratamiento precoz que incluya el drenaje de la cavidad articular, la inmovilización de la articulación en la fase inicial y un tratamiento antibiótico empírico instaurado de manera precoz que deberá basarse en el resultado de la tinción de Gram obtenida a partir del análisis del líquido sinovial.

PALABRAS CLAVE: monoartritis aguda, líquido sinovial, artritis séptica, rodilla, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT

The acute monoarthritis, defined as the swelling of a single joint during less than 6 weeks of evolution, may be the clinical presentation of several diseases. For differential diagnosis, it is important to carry out an appropriate anamnesis and physical examination, as well as support in various complementary tests, specially the analysis of synovial fluid. Above all, septic arthritis is of special importance, due to the high morbidity and mortality associated.

Septic arthritis is an infection that leads to joint inflammation and a medical emergency that can quickly destroy the joint. Although there is no a common pathology, the magnitude of this problem lies in the long-term effects derived from it, which can cause irreversible damage to joint function.

Consequently, the main objective will be to establish a diagnosis and an early treatment that drains the joint cavity, the immobilization of the joint in the initial phase and an early empiric antibiotic treatment that should be based on the result of Gram stain from the analysis of synovial fluid.

KEYWORDS: Acute monoarthritis, synovial fluid, septic arthritis, knee, diagnostic, tratment.

La artritis infecciosa es una reacción inflamatoria secundaria a la llegada de microorganismos patógenos (de forma directa o, con mayor frecuencia por vía hematógena) a una articulación nativa que origina dolor, inflamación y limitación de la movilidad articular.

Es un cuadro con elevada morbimortalidad, constituye una emergencia médica que puede destruir rápidamente la articulación causando un daño irreversible de la función articular, por lo que es importante un rápido diagnóstico y tratamiento. De igual forma, conlleva tasas significativas de mortalidad y puede, a pesar de un tratamiento correcto, conducir a una bacteriemia e incluso a la muerte del paciente.

EPIDEMIOLOGÍA

La artritis séptica es una patología poco frecuente: diversos estudios epidemiológicos establecen una incidencia que ronda entre 2-10 nuevos casos por cada 100.000 personas/año. Mientras que la artritis por infección gonocócica es de 2,8 casos por 100.000 personas/año.

En los últimos 15-20 años del siglo XX la incidencia de la artritis bacteriana aumentó, en parte por el envejecimiento de la población y por el aumento de los procedimientos de cirugía ortopédica, pero sobre todo en relación con el incremento en el número de pacientes con infección VIH, cuya inmunodepresión severa facilitaba la aparición de nuevos casos de infección articular.

Por el contrario, en los últimos años esta incidencia parece en descenso gracias precisamente a los avances en las terapias antirretrovirales desarrolladas para este tipo de pacientes.

La artritis bacteriana se presenta en todas las edades. Clásicamente se ha descrito una mayor prevalencia en pacientes menores de 2 años y en ancianos con más de 70 años.

En ciertos grupos de riesgo, como en pacientes con prótesis articulares o artritis reumatoide la incidencia anual puede alcanzar entre 28-38 pacientes por cada 100.000 personas/año y 40-68 pacientes por cada 100.000 personas/año respectivamente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas varían según la edad y las condiciones del paciente. En los pacientes ancianos y en los inmunodeprimidos la enfermedad comporta una mayor gravedad y mortalidad (con frecuencia en el contexto de una sepsis).

La artritis infecciosa suele producir manifestaciones locales y sistémicas. En las artritis piógenas es habitual encontrar las manifestaciones clásicas de la artritis (calor, rubor, impotencia funcional y tumefacción) cuando se afectan articulaciones periféricas.

El dolor suele ser intenso incluso con el reposo absoluto. Los pacientes con artritis sépticas más sintomáticas tienden a inmovilizar las articulaciones afectadas en posición de mínima tensión articular; así, la rodilla, la cadera y el codo se mantienen en flexión.

A los síntomas propiamente articulares se unirán las manifestaciones sistémicas como la fiebre y la afectación del estado general. Estos síntomas sistémicos son más acusados en los niños que en la población adulta.

En general, los pacientes presentan típicamente la tríada: fiebre (40-60% de los casos), dolor (75%) y restricción de los movimientos en la articulación afectada. Estos síntomas tienen una duración media de 1-2 semanas.

Las artritis presentan características que pueden ayudar a su diferenciación de otros procesos reumatológicos u ortopédicos como:

  • Comienzo agudo y generalmente, proceso monoarticular.
  • Dolor que se superpone a un dolor articular crónico.
  • Antecedentes previos de enfermedad articular (sobre todo artritis reumatoide), traumatismo articular, artrocentesis, aspiración articular o inyección de corticoesteroides.
  • Presencia de síntomas extraarticulares.
  • Posibilidad de invasión vascular previa por cateterizaciones o consumo de drogas por vía parenteral.
  • Afecciones o situaciones de inmunodeficiencia como hepatopatía, diabetes mellitus, linfoma, neoplasia, alteraciones del complemento, hipogammaglobulinemia, alcoholismo, tratamiento inmunosupresor con corticoesteroides.
  • Presencia de prótesis articulares.

En la artritis puede afectarse cualquier articulación, pero se suelen afectar más las grandes que las pequeñas articulaciones: la rodilla es la más frecuente (50% de los casos), seguida de la cadera (20%), hombro (8%), tobillo (7%) y la muñeca (7%). Otras localizaciones mucho menos frecuentes son la monoartritis esternoclavicular o costocondral que se asocian con el consumo de drogas por vía parenteral.

Las condiciones del paciente deben ser tenidas en cuenta, ya que muchas veces distorsionan o encubren la clínica de presentación de la artritis séptica. Así, los diabéticos, los pacientes en tratamiento con corticoides, los inmunodeprimidos y los neonatos son poblaciones que presentan cuadros de enmascaramiento de la infección, lo que puede llevar a un retraso en el diagnóstico.

El tipo de germen causal también influye en la clínica, de forma que las infecciones por gérmenes de crecimiento lento (como los hongos o las micobacterias) pueden producir un cuadro clínico menos florido y más insidioso.

FACTORES DE RIESGO

Entre los principales factores de riesgo observados en las revisiones sistemáticas de la bibliografía se encuentran: edad mayor de 65 años, diabetes mellitus, artritis reumatoide, articulación protésica, infección o úlceras cutáneas, cirugía reciente, consumo de drogas intravenosas, alcoholismo e infiltración articular previa con glucocorticoides. De entre los numerosos factores de riesgo citados, los cinco primeros son los que se encuentran con mayor frecuencia.

La artritis reumatoide es de lejos la enfermedad articular que más comúnmente aumenta el riesgo de artritis séptica. La sinovitis crónica y la anormal estructura de la articulación afecta características de la artritis reumatoide proveen las condiciones necesarias para el crecimiento y supervivencias de los microorganismos.

Por su parte, la diabetes mellitus aumenta la susceptibilidad a las infecciones debido a la influencia de la hiperglucemia en las funciones de los linfocitos polimorfonucleares, de tal manera que reduce la movilización de los leucocitos hacia el lugar de la infección, provoca un defecto en la quimiotaxis y altera la glucolisis intracelular lo que conduce un menor aporte de energía necesario para hacer frente a los microorganismos.

Particularmente, la combinación de varios de estos factores aumenta de forma relevante el riesgo de artritis séptica (AS). Otras situaciones de riesgo son la hemodiálisis y la existencia de neoplasia, con infecciones por Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos.

La infección articular no parece ser más frecuente en los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que en la población general y el riesgo se limita a los adictos a drogas por vía parenteral (ADVP). Por último, el antecedente de una AS previa es factor de riesgo de otro cuadro futuro.

ETIOLOGÍA

Las bacterias, hongos, parásitos y virus pueden ser responsables de dicha invasión articular; pero las bacterias son el grupo de microorganismos más importante como causantes de infección del aparato locomotor.

Las bacterias más frecuentemente responsables de artritis piógena son los cocos Gram positivos (60- 80% de todos los casos). El S. aureus es el agente causal más habitual en nuestro medio. En la última década, las infecciones por SARM han aumentado en los entornos sanitarios, particularmente en ancianos, consumidores de drogas vía parenteral, así como en relación con intervenciones ortopédicas. Entre un 20-25% de las artritis estafilocócicas son actualmente ocasionadas por SARM. Los estreptococos son los segundos microorganismos más frecuentes en la AS de la población adulta. Streptococcus pyogenes es el estreptococo más frecuentemente implicado; se asocia a enfermedades autoinmunes, infecciones cutáneas crónicas y lesiones por traumatismo. El estreptococo del grupo B se observa con frecuencia en infecciones del anciano, especialmente con enfermedades crónicas como la diabetes, la cirrosis o los trastornos neurológicos.

Las infecciones por Staphylococcus epidermidis son raras, salvo en prótesis articular y artroscopia. Las infecciones polimicrobianas complican las heridas traumáticas con contaminación por extensión. Las mordeduras o arañazo de gato producen infección por Pasteurella multocida y las mordeduras humanas por Eikenella corrodens.

Las infecciones por bacilos gramnegativos representan entre el 10 y el 20% de los casos (las más frecuentes son por Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella y Enterobacter). Estos, generalmente afectan a las edades más extremas de la vida, a los usuarios de drogas vía parenteral y a los inmunodeprimidos.

Las infecciones por anaerobios son poco frecuentes y se observan en diabéticos, pacientes sometidos a cirugía protésica o que han sufrido un traumatismo penetrante. En los enfermos con VIH, los patógenos más habituales, además de S. aureus, son Streptococcus pneumoniae, Salmonella spp. y Haemophilus influenzae.

Las artritis son hallazgos comunes en el transcurso de las infecciones virales. Los mecanismos por los que se producen son por invasión directa de la membrana sinovial o a través de una respuesta inmune mediada por inmunocomplejos. El patrón clínico puede ser muy variable y, en general, son procesos autolimitados en el plazo de unas semanas que remiten sin secuelas. Entre la etiología de origen viral cabe destacar la artritis por Parvovirus B19, Virus de Hepatitis B y C, VIH y Rubeola.

Las infecciones osteoarticulares por micobacterias y hongos son entidades raras. Dentro de la micobacterias pueden distinguirse, según el agente etiológico responsable, las causadas por Mycobacterium tuberculosis (artritis tuberculosas), por Mycobacterium leprae (artritis de la lepra) y por micobacterias atípicas. Entre los hongos causantes de artritis en nuestro país destacan las infecciones por candidiasis, criptococosis y aspergilosis en pacientes inmunocomprometidos.

PATOGENIA

Los gérmenes pueden alcanzar las estructuras articulares desde varias localizaciones, por ello es necesario buscar siempre una puerta de entrada. La colonización artricular de un germen se produce habitualmente por vía hematógena. Otras vías de diseminación menos habituales son la inoculación directa en los casos de traumatismo abierto o punción y la extensión desde una fuente de infección contigua.

La patogenia es multifactorial y depende de la interacción de la respuesta inmune del huésped y de factores de adherencia, toxinas, y estrategias de evitación inmunológicas asociadas al patógeno invasor de la articulación.

La principal consecuencia de la invasión bacteriana de la articulación es la lesión del cartílago articular. Inicialmente, las bacterias que penetran en la articulación se depositan en la membrana sinovial produciendo una respuesta celular inflamatoria aguda. El tejido sinovial no tiene una membrana basal limitante, por lo que los organismos infectantes pueden pasar fácilmente al líquido sinovial y dar lugar a la inflamación purulenta de la articulación. En los 5-6 días siguientes se produce una marcada hiperplasia de las células de la membrana sinovial.

Además, las células inflamatorias liberan citocinas, proteasas y otros productos inflamatorios, lo que da lugar a la hidrólisis del colágeno y de proteoglucanos esenciales que causan la degradación del cartílago e inhiben su síntesis. A esto se añaden las particulares propiedades patogénicas de cada microorganismo, como en el caso de S. aureus, que además del tropismo que promueve su unión a la membrana sinovial posee proteasas condrocíticas y toxinas que inducen una potente respuesta inflamatoria. A medida que el proceso destructivo continua, comienza la formación de tejido de granulación sinovial (pannus sinovial) y se produce la erosión del cartílago en los márgenes laterales de la articulación. Todos estos procesos destructivos pueden aparecer precozmente en el curso de una infección no tratada. De ahí, que se considere la artritis séptica como una urgencia médica.

La interacción entre la bacteria y el huésped es de una importancia extrema en la iniciación y prolongación de la infección y el daño del cartílago. Existe un balance entre la respuesta inmune efectiva para eliminar el agente infeccioso del huésped y la hiperactivación de esta respuesta, que causa la mayor parte de la destrucción articular.

Las respuestas inmunes adaptativas medidas por células T (Th 1) y humoral (Th 2) desempeñan un importante papel en la resolución y/o patogénesis de la artritis séptica aguda. Las células T entran a la articulación pocos días después de la infección. Los linfocitos T CD4 positivos son activados específicamente por antígenos bacterianos en asociación a las células presentadoras de antígenos del huésped, o inespecíficamente en presencia de superantígenos bacterianos.

La citoquina gamma interferón aumenta la frecuencia e intensidad de la severidad de la artritis séptica mientras que simultáneamente tiene un efecto protector de la septicemia.

Desde el punto de vista inmunológico, una vez que las bacterias llegan a la articulación son capaces de proliferar rápidamente y activar una respuesta inflamatoria aguda. Inicialmente, las citoquinas inflamatorias del huésped incluyen interleuquina 1-beta e interleuquina 6, y son liberadas al fluído articular por las células sinoviales. Estas citoquinas activan la liberación de proteínas de fase aguda como la proteína C reactiva y se unen a las células bacterianas promoviendo la opsonización y la activación del sistema del complemento.

DIAGNÓSTICO

La confirmación de la artritis séptica se establece por el aislamiento del germen en el líquido sinovial, si bien con frecuencia el diagnóstico es clínico y se basa en la integración de los datos de la historia médica, la exploración, los parámetros analíticos y el soporte de las técnicas de imagen.

Ante la sospecha de una artritis séptica es obligado dirigir el estudio inicial hacia la obtención de muestras de líquido sinovial y de aquellos fluidos biológicos que nos permitan confirmar o descartar la infección. Una vez obtenidas estas muestras y, mientras no tengamos un diagnóstico preciso, se instaurará una terapia antibiótica de cobertura amplia.

El líquido sinovial es un ultrafiltrado de plasma al que las células sinoviales agregan mucopolisacáridos con alto contenido en hialuronato. La obtención del líquido sinovial se realiza mediante artrocentesis, procedimiento que tiene tanto indicaciones diagnósticas como terapéuticas.

  1. ESTUDIO MACROSCÓPICO

Todas las características del líquido sinovial son importantes: cantidad, aspecto, viscosidad, color, grado de transparencia.

El líquido sinovial infeccioso suele ser purulento con tonalidades verdosas o marrones, más viscoso y tiene tendencia la coagulación debido a la mayor cantidad de células.

  1. ESTUDIO MICROSCÓPICO
  • Recuento celular

Se ha establecido de manera arbitraria en 50.000 leucocitos/mm3 el límite entre los líquidos inflamatorios y los sépticos. Sin embargo, es frecuente encontrar celularidades por encima de esa cifra en artropatías inflamatorias no infecciosas. De la misma forma podemos encontrar artritis infecciosas con celularidad por debajo de 50.000/mm3, como la tuberculosa, la brucelar o la artritis fúngica, de modo que el recuento celular es tan sólo un dato de valor relativo a la hora de establecer el diagnóstico.

Algo similar sucede con la diferenciación celular: en la artritis infecciosa es habitual que los leucocitos PMN superen el 90% en el recuento, pero porcentajes menores no descartan el origen infeccioso.

  • Presencia de cristales

Esencial para el diagnóstico diferencial de las artropatías por microcristales. Se realiza mediante la observación por microscopía de luz polarizada. Aunque la coexistencia de artritis bacteriana y artritis microcristalina es infrecuente, la presencia de cristales en el líquido no constituye un criterio de exclusión de artritis séptica.

  • Bioquímica

Las determinaciones bioquímicas, salvo la glucosa, tienen escaso interés por aportar información escasa y poco específica. Los niveles de glucosa en el líquido de articulaciones infectadas suelen ser bajos por el elevado consumo celular, habitualmente por debajo de 40 mg/dl o menos de la mitad de la glucosa plasmática, sin embargo no nos debemos basar solamente en ese dato para el diagnóstico.

La presencia de eosinofilia sugiere infección parasitaría o enfermedad de Lyme. La determinación de la adenosin deaminasa y las proteínas en el líquido sinovial tiene menos relevancia.

El valor de la concentración de ácido láctico en el diagnóstico de artritis séptica, presenta alta sensibilidad, pero poca capacidad para diferenciar una artritis séptica de otras artritis inflamatorias. Todavía está por determinar en estudios más amplios si la técnica de determinación de lactato en líquido sinovial (cromatografía en gas) puede aumentar la especificidad de diagnóstico.

  • Estudio microbiológico

En articulaciones periféricas la punción articular debe ser una técnica de urgencia, practicándose en este orden: extracción, examen, tinción de Gram y cultivo.

La tinción de Gram proporciona una información útil e inmediata en relación con el diagnóstico y la orientación del tratamiento. En ocasiones, puede ser el único dato de infección cuando se debe a organismos exigentes que no son capaces de crecer en el cultivo. A pesar de su utilidad, la sensibilidad y especificidad de la tinción de Gram no están bien definidas.

El cultivo del líquido y/o del tejido sinovial es el único método diagnóstico definitivo (Gold Standard) de una artritis infecciosa de manera que si el volumen de líquido sinovial obtenido es escaso, debe utilizarse todo para el estudio microbiológico, obviando otros análisis menos importantes. El cultivo del tejido sinovial está principalmente indicado para la detección de micobacterias y hongos.

Además de enviar la muestra en un tubo estéril seco, algunos estudios indican que la inoculación directa de la muestra en botellas de hemocultivo mejoraría la rentabilidad diagnóstica. Un análisis de 47 episodios de artritis bacteriana mostró que aplicando un cultivo en medios líquidos se obtuvieron resultados positivos en 10 (21%) casos que habían sido negativos en medios sólidos convencionales.(39) Esta técnica ofrece ventajas cuando el paciente ya estaba tomando antibióticos, y es capaz de detectar gérmenes no habituales, anaerobios incluidos.

Hay que tener en cuenta que la ausencia de resultados positivos en el cultivo y en la tinción de Gram, no excluye una artritis séptica. Las limitaciones más frecuentes de la positividad del cultivo son la administración de antibióticos previa a la artrocentesis y la infección por microorganismos atípicos.

Además de la obtención de material de localización osteoarticular, interesa también obtener hemocultivos simultáneos ya que  un  tercio  de  los  casos de  artritis  séptica  se  acompañan  de bacteriemia, incluso cultivo de secreciones uretrales, de la orofaringe y de lesiones cutáneas, si el cuadro clínico lo justifica. Aunque la rentabilidad de éstos es menor, su resultado es determinante para el diagnóstico y la elección del tratamiento, en los casos de cultivo de líquido sinovial negativo. En los últimos años, se ha resaltado el papel que pueden jugar los métodos moleculares, sobre todo los basados en PCR (reacción en cadena de la polimerasa), en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas, principalmente cuando se aplican directamente al análisis de muestras clínicas. Los métodos moleculares permiten detectar el ADN o ARN del microorganismo causante de la infección directamente en la muestra clínica, con una gran sensibilidad y generalmente en un tiempo corto.

La mayor aplicación de las técnicas de PCR para la detección de infecciones osteoarticulares se ha realizado en el diagnóstico de las infecciones no asociadas a implantes, principalmente de las artritis sépticas y osteomielitis causadas por microorganismos de crecimiento difícil. En este sentido, en el caso de las artritis sépticas existen numerosos estudios que emplean técnicas de PCR específicas para la identificación, a partir de líquido articular, de microorganismos de difícil aislamiento en cultivo como: N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Borrelia burgdorferi y Tropheryma whipplei.

No hay ningún test analítico que cuente con una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la artritis séptica. Sin embargo, se recomienda realizar un hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR) y el recuento de leucocitos en sangre. Generalmente están aumentados en los pacientes con artritis séptica confirmada, pero su normalidad no excluye el diagnóstico y, además, son parámetros inespecíficos en el diagnóstico diferencial con otras artritis no infecciosas. En este sentido, la procalcitonina puede ser especialmente útil pues su elevación sérica es más específica de infección sistémica. La utilidad de las determinaciones de VSG, PCR y del recuento leucocitario es mayor en la monitorización.

Se han estudiado otros marcadores bioquímicos séricos y en líquido sinovial, como el factor de necrosis tumoral (TNF), y las interleucinas (IL) 6 y 8. A partir de un estudio de cohortes, basado en 75 pacientes que acudieron al servicio de urgencias con sospecha de artritis séptica, se estableció que niveles de TNF en el líquido sinovial por encima de 36.2 pg/mL puede ayudar a establecer el diagnóstico de artritis séptica. Sin embargo, en ningún estudio se ha encontrado suficiente sensibilidad o especificidad para la utilización habitual de interleucinas en el diagnóstico diferencial entre la artritis infecciosa o la no infecciosa.

En pacientes con enfermedades reumáticas preexistentes, como artritis reumatoide, es clave establecer el diagnóstico diferencial con artritis séptica. Muy recientemente, un grupo de investigación japonés ha reportado que la expresión del marcador de neutrófilo CD64 es bastante útil para diferenciar artritis séptica en pacientes con AR. Ellos mostraron un aumento de este marcador en articulaciones infectadas, con una sensibilidad del 76% y especificidad del 94,4%.

En caso de no alcanzar el diagnóstico, deben solicitarse estudios serológicos para descartar las etiologías bacterianas o víricas menos frecuentes o incluso obtener una nueva muestra de líquido sinovial o una biopsia de la membrana sinovial para realizar cultivos específicos para micobacterias y hongos.

Los métodos serológicos detectan anticuerpos (Ac) contra antígenos de los agentes infecciosos. Inicialmente se produce una respuesta de Ac IgM y tras 2-4 semanas comienza la producción de Ac IgG. Los Ac IgG pueden persistir elevados mucho tiempo, por lo que sólo son indicativos de infección reciente cuando se detecta un aumento en sus títulos.

La artritis que aparece después de una infección por estreptococo b-hemolítico se considera artritis reactiva postestreptocócica. Los cultivos faríngeos suelen ser negativos cuando aparece la artritis, por lo que el diagnóstico suele apoyarse en los Ac antiestreptocócicos (ASLO o anti-ADNsa B), que alcanzan su pico al comenzar los síntomas articulares.

La infección por parvovirus B19 es de especial interés porque se sigue de artritis en un 10% de los niños y hasta en un 60% de las mujeres. Las manifestaciones articulares se asocian con la positividad de Ac IgM.

No existe ningún estudio que investigue de forma prospectiva cuál es el método de imagen óptimo para el diagnóstico de artritis séptica.

La radiología convencional aunque proporciona resultados habitualmente inespecíficos, puede ayudar a evidenciar una enfermedad articular previa o mostrar la existencia de patología subyacente; y en las primeras etapas de artritis séptica se puede apreciar un aumento de partes blandas y desplazamiento de las líneas grasas, que indican una distensión de la cápsula articular. Cuando la infección progresa, se puede detectar pinzamiento del espacio articular debido a la destrucción del cartílago.

La ecografía es capaz de detectar con claridad el derrame articular en estadios muy precoces de la enfermedad y es de gran ayuda para realizar punción/aspiración guiada de diversas articulaciones, especialmente las más profundas como cadera y hombro.

La técnica de resonancia magnética nuclear se está convirtiendo progresivamente en un método diagnóstico útil para la determinación precoz de infecciones osteomusculares y su extensión.

La gammagrafía ósea es capaz de detectar áreas localizadas de inflamación de manera más precoz que la radiología convencional. La técnica realizada con tecnecio-99 incrementa la captación del isótopo en áreas de actividad osteoblástica y vascularización aumentada. La gammagrafía obtiene resultados positivos en un 60% de los pacientes con artritis séptica, pero pueden aparecer falsos positivos en pacientes con sinovitis secundaria a inflamación articular. La gammagrafía con Ga-67 o con leucocitos marcados es más específica que la anterior, aunque tampoco es patognomónica.

TRATAMIENTO

La artritis séptica es una urgencia médica. En los pacientes con sospecha de artritis bacteriana el tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse tan pronto como se hayan obtenido las muestras para cultivo.

Una evaluación rápida de una articulación inflamada de forma aguda sería examinar el líquido sinovial buscando cristales y bacterias mediante tinción de Gram. Si hay cristales y la tinción de Gram es negativa, podemos ahorrar tratamiento con antibióticos (una excepción sería que el riesgo de infección fuera elevado, como concomitancia de bacteriemia, neumonía, pielonefritis, etc.). Si el examen microscópico no demuestra la aparición de cristales, se debería tratar al paciente como una artritis séptica aunque el Gram sea normal (ya que la tinción de Gram tiene una sensibilidad de menos del 60% para la detección de bacterias en líquido sinovial).

Es imperativo comenzar con antibióticos de amplio espectro de forma parenteral antes de conocer el tipo de microorganismo y sus patrones de resistencia. El tratamiento antibiótico intravenoso debe continuar entre 1 y 3 semanas y debe ser continuado por vía oral unas 2-4 semanas más, dependiendo fundamentalmente de la evolución clínica, las características de inmunosupresión del huésped y la presencia de materiales sintéticos intraarticulares.

Ante la ausencia de resolución del proceso, debe considerarse la suspensión del tratamiento antibiótico y una nueva toma de cultivo, considerar otras patologías como responsables de la artritis aguda, variar la antibioterapia según la sensibilidad obtenida in vitro o sospechar otro foco alternativo de infección. Si se sospecha afectación ósea, es necesario realizar estudios de imagen en búsqueda de osteomielitis, ya que requerirá tratamiento quirúrgico.

Para conseguir los mejores resultados en el tratamiento de la AS, además del antibiótico, es fundamental la eliminación del pus en la cavidad articular con el fin evitar el efecto lesivo de las enzimas leucocitarias sobre el cartílago articular, disminuir la presión intraarticular y reducir el volumen en el que debe distribuirse el antibiótico.

El drenaje puede llevarse a cabo por punción aspirativa y lavado articular o bien por artroscopia. No hay muchos datos de superioridad de una técnica frente a otra en cuanto a resultados, si bien la aspiración mediante aguja y lavado articular cerrado es preferible en las fases iniciales porque es una técnica sencilla, barata y útil; mientras que el lavado mediante artroscopia, parece ser más ventajoso en casos que se precise un drenaje articular mayor y al mismo tiempo una revisión de la articulación, para la eliminación de bridas y abscesos.

La inmovilización de la articulación es importante para disminuir el dolor y componente inflamatorio, pero debe efectuarse siempre en posición funcional (en extensión en el caso de la rodilla). La articulación afectada puede estar en riesgo para el desarrollo de una contractura y atrofia muscular, por lo que se recomienda la realización de movimientos activos y pasivos.

Posteriormente, cuando se controle la situación clínica, debe procurarse el inicio de la rehabilitación mediante movilización pasiva. La movilización activa podrá reanudarse cuando la inflamación disminuya y en el caso de las articulaciones que cargan peso, cuando desaparezcan por completo los signos inflamatorios.

Recientemente, se están desarrollando diversas nuevas diana terapéuticas relacionadas con la inmunización. La primera de ellas, mediante la vacunación con polisacáridos estafilocócicos asociados o no a transportadores proteínicos. La segunda, basada en la capacidad del estafilococo para unirse a numerosos componentes de la matriz extracelular, como colágenos, lamininas, sialoproteínas, fibronectina, fibrinógeno y vitronectina. Por último, el desarrollo de anticuerpos dirigidos contra adhesinas del estafilococo que podrían interferir en la unión bacteriana al tejido del huésped, impidiendo la posterior colonización de la articulación.

La adición de bisfosfonatos al tratamiento antibiótico podría ejercer un descenso en la actividad osteoclástica y, por tanto, en la destrucción ósea. Sin embargo, no ha sido aún ensayada en humanos en el tratamiento de la artritis bacteriana, pero suponen un área de investigación futura.

Otra vía de estudio de nuevos tratamientos se basa en las consecuencias que tiene la exagerada respuesta inmune del huésped para hacer frente al patógeno invasor sobre la articulación afecta, de esta manera el uso de moduladores de la respuesta inmune junto a antimicrobianos podrían reducir las secuelas sobre ella.

PRONÓSTICO

El pronóstico de la artritis bacteriana depende de factores tales como la edad y el estado inmunitario del paciente, la virulencia del germen causal y el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico. En general, el pronóstico es peor en neonatos y en ancianos, en pacientes con enfermedad polimicrobiana o poliarticular y en infecciones sobre material protésico.

Si el tratamiento antibiótico es efectivo y el drenaje del líquido articular adecuado, el control del cuadro clínico tiene lugar en pocos días. Por el contrario, cualquier retraso en el inicio del antimicrobiano puede desembocar en una destrucción articular irreversible y en un incremento de la mortalidad.

La presencia de productos de la cascada inflamatoria y la presión intrarticular son factores decisivos que contribuyen a la inflamación de la membrana sinovial y la destrucción progresiva del cartílago articular y del hueso, con alteraciones estructurales, dolor y la consiguiente limitación. El proceso inflamatorio está mediado fundamentalmente por la producción de mediadores solubles, en su mayoría citocinas, pero también factores de crecimiento y quimiocinas, cuyo efecto final es la destrucción del cartílago y el hueso subyacente.

En la membrana sinovial que tapiza la superficie articular y las vainas tendinosas se produce una infiltración por diversas células inflamatorias, entre las que destacan los linfocitos Th17, secretores de la citocina con mayor efecto proinflamatorio, y la interleucina (IL-17), que parecen desempeñar un papel iniciador, interaccionando con células dendríticas como macrófagos y linfocitos B.

Los fibroblastos sinoviales son inicialmente activados por el microambiente local y posteriormente adquieren un fenotipo pseudomaligno con regulación al alta de oncogenes, inhibición de la apoptosis y secreción de citocinas, quimiocinas, metaloproteinasas de la matriz y catepsinas, que median el proceso inflamatorio crónico y catalizan la destrucción articular.

El tejido inflamatorio o pannus adquiere la capacidad de invadir y destruir el cartílago articular adyacente. La activación de los osteoclastos del hueso periarticular conduce a la resorción y se pueden llegar a formar erosiones óseas.

La citocinas proinflamatorias actúan como moléculas efectoras fundamentales: el TNF- y la IL-1 son los principales componentes del proceso inflamatorio y parecen actuar sinérgicamente, por lo que se definen como nuevas dianas terapéuticas. El TNF- es un estímulo importante para las células productoras de mediadores inflamatorios (citocinas, metaloproteinasas, óxido nítrico, prostaglandina E2), mientras que la IL-1 media la destrucción de cartílago y hueso (a través de la secreción de metaloproteinasas, disminución de la síntesis de glucosaminoglucanos, etc.).

La vigilancia radiológica transcurridas varias semanas desde el inicio del tratamiento permite detectar el grado de pinzamiento articular para establecer un pronóstico y el grado de secuela funcional, que se observa al menos en el 40% de pacientes. En ciertas ocasiones, aparecen irregularidades en la superficie ósea subcondral y se plantea el diagnóstico de osteítis como complicación, lo que puede aconsejar prolongar la antibioterapia.

Como se ha comentado anteriormente, la tasa de secuelas es alta, con más de un 25% en niños (principalmente en forma de limitación articular y acortamiento de la extremidad) y hasta un 40% en adultos (dolor crónico o limitación de la movilidad), particularmente en ancianos.

La tasa de mortalidad global oscila entre el 7-15%, a pesar de los avances en el diagnóstico y un tratamiento correcto y se relaciona principalmente con el microorganismo causante. En la artritis séptica por N. gonorrhoeae es extremadamente baja, mientras que en la artritis por S. aureus roza el 50%.

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