Artrodesis de codo: aspectos técnicos y resultados de una opción quirúrgica poco frecuente
Autora principal: Néstor Gran Ubeira
Vol. XV; nº 16; 848
Elbow arthrodesis: surgical tips and results of a rare surgical option
Fecha de recepción: 15/07/2020
Fecha de aceptación: 07/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 848
Autores:
Néstor Gran Ubeira1, Miguel Ruiz Frontera2, Beatriz Redondo Trasobares2, Jorge Rafael Calvo Tapies2, María Rasal Balleste3, Marta Miñana Barrios1, Berta Jiménez Salas4
1 Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Reina Sofía de Tudela (Navarra, España)
2 Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
3 Enfermera de quirófano. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
4 Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge (Huesca, España)
RESUMEN
La artrodesis de codo es una técnica quirúrgica demandante que pretende conseguir la fusión articular completa. Es todavía una opción quirúrgica válida para patologías que no pueden ser solucionadas con otras técnicas habituales.
Habitualmente se realiza como rescate de otros procedimientos fallidos, incluyendo la fijación de fracturas, infecciones, inestabilidad e incluso artroplastias totales de codo. De hecho, la reversibilidad de este procedimiento es un una desafiante área de investigación para muchos cirujanos ortopédicos de miembro superior.
El ángulo de fijación apropiado no está claro, y es el principal motivo de controversia. Aunque han sido descritas algunas complicaciones potenciales, los resultados generales reflejados en la literatura científica son satisfactorios.
PALABRAS CLAVE: artrodesis, fusión articular, codo, resultados
ABSTRACT
Elbow arthrodesis is a demanding surgical technique that aims to achieve the complete joint fusion. It is still a valid surgical option for complex patologies that cannot be solved with other common procedures.
It is frecuently performed as a salvage solution for many failed procedures including fracture fixation, infections, instability or even total elbow arthroplasties. In fact, the reversibility of this procedure is a challenging area of research for many upper extremity orthopedic surgeons.
The appropriate angle of fixation remains unclear, and it is the main reason for controversy. Although few potential complications have been described, satisfactory general results have been reported in scientific literature.
KEYWORDS: arthrodesis, joint fusion, elbow, results
INTRODUCCIÓN
La artrodesis es una técnica quirúrgica que consiste en la fijación articular, y que se utiliza en múltiples articulaciones del organismo. La indicación habitual para realizar una artrodesis es la presencia de una artropatía dolorosa, en la que otros procedimientos no son capaces de proporcionar una articulación estable e indolora.
Como inconveniente fundamental presenta la restricción absoluta de la movilidad ya que las superficies articulares quedan fusionadas entre sí. La repercusión que esto genera en el caso del codo es de gran importancia, dadas las particularidades de esa articulación.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica de los artículos relevantes en relación a la artrodesis de codo y así actualizar los puntos clave de la técnica quirúrgica y sus resultados clínicos, así como la líneas de mejora en investigación.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
En el pasado, la artritis tuberculosa del codo suponía la indicación más frecuente para realizar esta técnica. Sin embargo, gracias a los avances en los sistemas de salud internacional, actualmente se han reducido a la mínima expresión el número de casos en nuestro entorno.
Hoy en día, las indicaciones habituales son: casos de inestabilidad recalcitrante, dolor artropático severo y secuelas de infecciones profundas. Habitualmente son situaciones límite en las que no existe una buena alternativa quirúrgica; en estos casos la artrodesis de codo es una opción predecible aunque no exenta de inconvenientes.
En cualquier caso, una de las claves del éxito reside en explicar claramente al paciente en qué consiste la cirugía y los objetivos que se persiguen, haciéndolo conocedor de las limitaciones que produce la fijación articular del codo en su vida diaria.
Tras el desarrollo de la artroplastia total de codo, esta ha cobrado un gran papel en el tratamiento de las lesiones complejas del codo, pasando a ser de elección en algunas situaciones en las que antiguamente se realizaba la artrodesis. Su mayor ventaja es que consigue mantener un buen rango articular, pero por contra tiene una alta tasa de fracasos por problemas relacionados con la fijación de los implantes, infecciones y pérdida de stock óseo.
Respecto a las contraindicaciones existen pocas referencias en la literatura científica. Puesto que la pérdida de movilidad de la extremidad superior debe ser compensada por el hombro y la muñeca, las alteraciones graves de estas dos articulaciones suponen una contraindicación relativa para la artrodesis. Así mismo, otros problemas relacionados con la cobertura cutánea, el stock óseo, la vascularización o la inervación motora pueden contraindicar la técnica.
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
– ABORDAJE
La artrodesis del codo se puede llevar a cabo mediante sistemas de fijación interna o externa. En el primero caso, que habitualmente es de elección, se resecan las superficies articulares y se fija la articulación con una placa recta modificada según a angulación determinada. En función de las características anatómicas particulares puede colocarse por vía anterior o posterior, siendo esta última la preferida por la mayoría de cirujanos. En caso de realizarse una técnica de fijación externa, la vía de abordaje será percutánea para los pines y abierta para la resección articular (pudiendo incluso ser artroscópica en algunos casos).
– ÁNGULO DE FIJACIÓN
Se trata probablemente del aspecto más importante de la planificación preoperatoria. Numerosas investigaciones se han centrado en averiguar cuál es el ángulo de fijación más adecuado sin obtener un consenso claro. Clásicamente la artrodesis se realizaba de forma estandarizada a 90º, que es la angulación que teóricamente proporciona más fuerza. No obstante, son muchos los factores a tener en cuenta al tomar esta decisión, que además debe ser consensuada y aprobada por el paciente: edad, dominancia de la extremidad, ocupación laboral, prácticas deportivas, estado de hombro, muñeca ipsilaterales y miembro superior contralateral, etc.
Sí que existe consenso científico en que una artrodesis fijada a más de 90º es mejor para la higiene personal, y una fijación en una angulación menor a 90º es más funcional para el resto de actividades diarias. Más allá de estas consideraciones, es fundamental individualizar cada caso concreto; por ejemplo un paciente que desarrolle su actividad laboral como administrativo tal vez se beneficie de una artrodesis a 90º para el uso del ordenador. Algunos autores preconizan incluso la colocación de una ortesis bloqueable durante el mes previo a la cirugía para que el paciente pueda hacerse a la idea de la funcionalidad del ángulo de fijación.
Del mismo modo tiene su relevancia la posición respecto a la pronosupinación. Habitualmente se realiza una exéresis de la cabeza radial, gesto que proporciona cierto margen de rotación. Cuando esto no es posible, una fijación en ligera pronación facilita tareas como la escritura o el uso de ordenadores, mientras que una ligera supinación es más adecuada para mejorar el agarre de objetos.
– REHABILITACIÓN POSTOPERATORIA
Tras un periodo de inmovilización para garantizar la fusión articular, tanto la fisioterapia como la terapia ocupacional deben ir dirigidas a reeducar la extremidad. Algunos de los gestos que cotidianamente se realizan con un codo funcional, tendrán que suplirse mediante la acción de las articulaciones escapulotorácica, hombro, muñeca e incluso las porciones cervical y dorsal de la columna vertebral.
– TASA DE ÉXITO EN LA FUSIÓN
El objetivo final de la artrodesis es conseguir una articulación estable e indolora. La tasa de fusión descrita en la bibliografía varía entre un 50% y un 100%
Puesto que en muchas ocasiones se trata de una indicación quirúrgica de rescate, el stock óseo que queda tras los procedimientos previos suele ser escaso. Esto compromete seriamente la consolidación de la artrodesis, pudiendo dar lugar a cuadros de pseudoartrosis. Para prevenirlo, es recomendable realizar un aporte de injerto autólogo que puede provenir de la cresta ilíaca, de la propia cabeza radial extirpada o incluso del epicóndilo lateral.
La pseudoartrosis puede acarrear complicaciones que precisen una cirugía de revisión, lo cual incrementa notablemente la morbilidad. Como ejemplos de estos eventos adversos, la falta de unión puede dar lugar a dolor persistente, fracaso del material de osteosíntesis, problemas cutáneos, infecciones profundas. Existen factores técnicos que pueden influir en el éxito de la consolidación, como son una sobreestimación de los tejidos disponibles (tanto óseo como de partes blandas), una resección ósea insuficiente de las carillas articulares o los tejidos afectados y la decisión de no utilizar injerto autólogo.
– RESULTADOS CLÍNICOS
En relación al balance articular y a la funcionalidad de la artrodesis, los pacientes perciben su mayor limitación en la pronosupinación del antebrazo. Para aquellos que consiguen una fusión sólida e indolora de forma precoz, la compensación con movimientos de la muñeca, del hombro y de la articulación escapulotorácica es capaz de restaurar sus actividades de la vida diaria.
Respecto al alivio del dolor los resultados en la bibliografía son homogéneos: en la gran mayoría de casos se consigue un codo indoloro, incluso el cese total de la toma de analgésicos. En un pequeño número de casos persiste cierto grado de dolor, que suele deberse a neuromas u otras complicaciones nerviosas de los nervios radial o cubital a nivel de la artrodesis.
En el mejor de los casos, los pacientes son capaces de reincorporarse a su actividad laboral habitual tras la cirugía, como indican algunos estudios recientes. Sobre este hecho tiene un peso muy importante la decisión de la posición de fijación antes mencionada.
COMPLICACIONES
La artrodesis del codo tiene como consecuencia la fusión de dos estructuras óseas largas en un ángulo de 90º, lo que supone un importante brazo de palanca. Por este motivo pueden producirse fracturas a nivel del húmero o del antebrazo. La mayoría de ellas ocurren en torno a la parte distal de la placa.
Otro punto donde pueden tener lugar las fracturas postoperatorias es el foco de artrodesis. Este cuadro genera confusión, ya que en ocasiones es difícil discernir si se trata de una refractura o de una pseudoartrosis (siendo esta última una complicación que se observa con relativa frecuencia).
Por último y siendo menos habituales, existen otras complicaciones generales derivadas de cualquier técnica quirúrgica mayor, como son la infección, el dolor residual o las lesiones vásculo-nerviosas.
ÚLTIMOS AVANCES
Actualmente existe un gran interés en el estudio de la “reversibilidad” de la fusión. Esto supone devolver la funcionalidad articular (o al menos en parte) mediante una conversión de la artrodesis en una artroplastia total de codo. Este concepto resultaría especialmente útil en pacientes jóvenes sometidos a este procedimiento de rescate y que necesiten un codo funcional para desempeñar sus actividades laborales o incluso deportivas.
Otras investigaciones se centran en la consolidación, en intentar mejorar las tasas de fusión y disminuir así el riesgo de pseudoartrosis. En esta línea, se han descrito recientemente osteotomías que aumentan la superficie de contacto, artrodesis “a foco cerrado” con fijación externa e incluso transferencias osteomusculares que aportan stock óseo y vascularización.
CONCLUSIONES
La artrodesis de codo es un procedimiento con escasas indicaciones, pero que a día de hoy sigue siendo una técnica capaz de resolver casos complejos cuando es realizada por cirujanos expertos.
Es imprescindible establecer una correcta indicación quirúrgica meditada, y además consensuarla con el paciente para conseguir un buen nivel de satisfacción.
La tasa de complicaciones es alta, y por tanto es necesario continuar desarrollando nuevas líneas de investigación para mejorar los resultados de la técnica.
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