Plan de cuidados enfermeros a paciente con isquemia crónica grado IV y amputación de ambos miembros inferiores

Plan de cuidados enfermeros a paciente con isquemia crónica grado IV y amputación de ambos miembros inferiores

Autora principal: Andrea López López

Vol. XV; nº 16; 847

Nursing care plan for a patient with chronic ischemia GIV and double amputee

Fecha de recepción: 16/07/2020

Fecha de aceptación: 07/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 847

Autores:

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Paciente varón de 82 años con historia clínica de isquemia crónica grado IV en ambos miembros inferiores, amputación supracondílea en 2017 de miembro inferior izquierdo (MII) y amputación transmetatarsiana de pie miembro inferior derecho (MID), ingresa en la unidad de cirugía vascular desde consultas externas donde le realizan el seguimiento al presentar un gran empeoramiento del dolor en reposo y nuevas lesiones, realizándose finalmente una amputación supracondílea de MID como tratamiento definitivo al dolor y riesgo de infección.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, plan de cuidados de enfermería, amputación, cirugía vascular

ABSTRACT

82-year-old male patient with a clinical history of chronic grade IV ischemia in both lower limbs, supracondylar amputation in 2017 of the left lower limb and transmetatarsal amputation of the right lower limb foot, is admitted to the Vascular Surgery Unit due to a great worsening of pain at rest and new injuries, finally performing a supracondylar amputation of this limb as a definitive treatment for pain and risk of infection.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, nursing care plan, amputation, vascular surgery

ENFERMEDAD ACTUAL

Antecedentes clínicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, dislipemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrilación auricular, hipertensión intraocular, hiperplasia benigna de próstata.

Tratamiento habitual: ácido acetil salicílico 100 mg 0-1-0, clopidogrel 75 mg 0-1-0, bisoprolol 2,5 mg 1-0-1, valsartán 40 mg 1-0-0, hidroclorotiazida 25 mg 1-0-0, furosemida 40 mg 1-0-0, atorvastatina 40 mg 0-0-1, dutasterida/tamsulosina 0,4/0,5 0-0-1, repaglinida 1 mg 1-1-1, oxígeno domiciliario, salbutamol inhalador 1 pulverización cuando precisa, latanoprost colirio 1 gota en cada ojo c/24 horas.

Se inicia tratamiento antibiótico intravenoso y curas de las lesiones en MID con lavados de clorexidina jabonosa, suero fisiológico y apósitos de aquacel plata cada 24-48 horas. Apenas se aprecia mejoría de las lesiones al cabo de unos días, siendo además el dolor inaguantable para el paciente a pesar de administrar la analgesia pautada que consta de fármacos del tercer escalón de la escalera analgésica de la OMS, precisando muchas dosis de rescate con cloruro mórfico y oxicodona de rápida liberación. Finalmente se inicia bomba de perfusión de analgesia.

Tras varias sesiones clínicas, haber realizado angio-TAC, estudio ecográfico Doppler (con ausencia de pulso poplíteo) y dado el sufrimiento que padece el paciente por el dolor incontrolable y el riesgo de sepsis por las lesiones sobreinfectadas, se decide llevar a cabo la amputación supracondílea de esta extremidad, con la cual el paciente está de acuerdo y desea.

Tras la intervención quirúrgica el nivel de dolor mejora considerablemente, pasa unos días en reposo absoluto con curas con povidona yodada de la herida quirúrgica, la cual tiene buen aspecto. No se realiza vendaje para prótesis dado que no va a llevar, continuará desplazándose en su silla de ruedas que ya tenía por la amputación del MII hace unos años.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Padece EPOC, lleva oxígeno domiciliario y utiliza sus inhaladores regularmente, se fatiga levemente al cambiar de posición como sentarse al borde de la cama. Con gafas nasales a 3 litros por minuto mantiene una saturación de oxígeno del 93%.

Necesidad de nutrición e hidratación.

A pesar de ser diabético, hipertenso, y toda su patología previa, lleva una dieta rica en sal, grasas y azúcar, entiende que debería cambiar estos hábitos alimenticios pero no tiene intención de hacerlo. Normohidratado.

Necesidad de eliminación.

.Portador de sonda vesical permanente, tipo sonda Foley CH18 de silicona, que es cambiada por la enfermera de su centro de salud cada 30 días. Presenta incontinencia fecal, lleva pañal.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Al principio precisaba ayuda para los cambios posturales, a la semana y media consigue colocarse él mismo con ayuda del trapecio de la cama y sentarse al borde de la cama. Precisa asistencia para trasladar a la silla de ruedas.

Necesidad de descanso y sueño.

Duerme alrededor de 6-7 horas diarias con ayuda de lormetazepam 2mg. Se administra la analgesia pautada de manera fija por la noche para permitirle tener un sueño de calidad y no despertarse por dolor.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Precisa asistencia parcial para cambiar la vestimenta.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Sin alteración observada. Se mantiene afebril durante todo el ingreso.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Precisa asistencia parcial para el aseo personal solo para la cara posterior corporal, el resto lo hace él mismo.

Debido a la inmovilidad en cama de los primeros días tras la intervención quirúrgica, la presión mantenida en la zona sacra y la fragilidad de la piel aparece una úlcera por presión grado I que se observa diariamente y se aplican ácidos grasos hiperoxigenados como barrera de protección junto con apósito tipo allevyn además de realizar cambios posturales regularmente.

Necesidad de evitar los peligros entorno.

Refiere tener miedo de caerse al realizar los traslados cuando esté en casa, ya que antes tenía el miembro amputado como apoyo y podía dar algunos pasos incluso ayudándose de una muleta pero ahora depende completamente de sus brazos, los cuales fortalece haciendo ejercicios pautados por el fisioterapeuta.

Necesidad de comunicarse.

Desde que ingresó él mismo pedía que hicieran la cirugía cuanto antes al saber que no había manera de recuperar la extremidad y el alto nivel de dolor que padecía, el cual ha mejorado muy significativamente, pero este es un proceso muy traumático física y psicológicamente, expresa sentimientos de frustración y ansiedad al afrontar la nueva realidad y situación, cómo será su vida de ahora en adelante. Cuenta con el apoyo de su mujer y sus hijos y eso le alivia profundamente aunque tampoco quiere sentirse una carga.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteración observada.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Está jubilado desde hace muchos años, ocupa su tiempo leyendo y realizando pequeños trabajos manuales de carpintería

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Antes de ingresar iba varios días a la semana a su bar/local de la peña de su pueblo, en silla de ruedas, a jugar a las cartas con sus amigos/compañeros de toda la vida, actividad que seguirá haciendo cuando salga del hospital y le reconforta mucho.

Necesidad de aprendizaje.

Se encuentra motivado para hacer fisioterapia y aprender técnicas de movilidad para facilitar su día a día.

PLAN DE CUIDADOS: DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la integridad de las estructuras óseas m/p dificultad para girarse en la cama, limitación de la habilidad para las habilidades motoras, incapacidad para la marcha: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Objetivos NOC.

Movimiento articular activo (206).
Realización del traslado (210)
Cuidados personales: actividades de la vida diaria (300)

Intervenciones NIC.

Manejo de energía (180)
- Actividades:
  - Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
  - Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
  - Observar al paciente por si aparecen indicios de fatiga física y emocional.
  - Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las mismas, si procede.
  - Ayudar al paciente a programar periodos de descanso.

Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801)
- Actividades:
  - Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
  - Facilitar que el paciente se bañe él mismo.
  - Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal (1802)
- Actividades:
  - Disponer las prendas del paciente en una zona accesible.
  - Estar disponible para ayudar a vestir.
  - Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.
  - Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.
- Terapia de ejercicios: movilidad articular (224)
  - Actividades:
    - Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
    - Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio.
    - Enseñar al paciente/familia a realizar de forma sistemática los ejercicios de arco de movimiento pasivos o activos.
    - Proporcionar al alta, instrucciones escritas sobre los ejercicios.

(00146) Ansiedad r/c amenaza de cambio de estado de salud m/p preocupación, inquietud, temor: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión cuasado por la anticipación de un peligro.

Objetivos NOC

Superación de problemas (1302)
Aceptación del estado de salud (1300)
Control de la ansiedad (1402)

Intervenciones NIC

Aumentar el afrontamiento (5230)
- Actividades:
  - Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
  - Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
  - Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
  - Fomentar un dominio gradual de la situación.
  - Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.
  - Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
  - Favorecer las situaciones que aumenten la autonomía del paciente.
  - Alentar la manifestación de sentimientos percepciones y miedos.

Apoyo emocional (5270)
- Actividades:
  - Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
  - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  - Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  - Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

Disminución de la ansiedad (5820)
- Actividades:
  - Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  - Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  - Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
  - Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad si están prescritos.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c prominencias óseas, extremos de edad, alteración de la circulación.

Objetivos NOC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (204)
Control del riesgo (1902)

Intervenciones NIC

Cambio de posición (840)
- Actividades:
  - Colocar sobre un colchón terapéutico.
  - Animar al paciente a participar en los cambios de posición.
  - Colocar en posición de alineación corporal correcta.
  - Colocar en la posición terapéutica indicada.
  - Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida.
  - Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
  - Colocar la luz de llamada al alcance.

Manejo de la nutrición (1100)
- Actividades:
  - Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
  - Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
  - Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.

Manejo de presiones (3500)
- Actividades:
  - Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
  - Observar si hay fuentes de cizallamiento.
  - Vigilar el estado nutricional del paciente.

Prevención de úlceras por presión (3540)
- Actividades:
  - Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo el paciente.
  - Registrar el estado de la piel durante el ingreso.
  - Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  - Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, la incontinencia fecal o urinaria.
  - Realizar cambios de posición.
  - Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes.
  - Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
  - Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
  - Utilizar camas y colchones especiales (tipo antiescaras).
  - Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios posturales.
  - Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.

BIBLIOGRAFÍA

North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.