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Artroplastia de cadera, riesgos y beneficios

Beneficios de la artroplastia de cadera.

La artroplastia constituye uno de los mayores avances terapéuticos en el campo de la cirugía ortopédica y es una de las intervenciones más eficientes, con mejor relación coste/efectividad. La mayoría de los pacientes que se someten a esta cirugía y con un tratamiento postquirúrgico adecuado obtienen buenos resultados funcionales y lo que es muy importante una mejoría del dolor pudiendo por tanto obtener una mejora importante en su calidad de vida.

Los pacientes suelen obtener una gran mejoría una vez que se les implanta la prótesis, porque se reduce el dolor y mejora la movilidad de la cadera Es importante destacar dos aspectos que pueden influir notablemente en la calidad de vida del paciente, como son la posibilidad de hacer ejercicio y de mantener relaciones sexuales después de la intervención.

Según los datos de un estudio presentado en el último congreso de la AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons), antes de la operación de cadera, el 70% de los pacientes presenta problemas en la actividad sexual (dolor, rigidez, limitación con ciertas posturas…) y afectación psicológica. Además, la mitad de los pacientes indica pérdida de la libido, baja autoestima y el 90% mala percepción de su salud. Después de la operación, esta investigación observó que «más del 40% de los pacientes mejoró su libido y varios aspectos de sus relaciones sexuales como la frecuencia o duración. Casi el 90% mejoró su percepción sobre su salud y en más de la mitad de los casos aumentó su autoestima con respecto a las relaciones sexuales». Otro 10% de los operados, en cambio, mencionó que su actividad sexual había empeorado tras la cirugía por temor a dañar la prótesis.

Complicaciones de la artroplastia de cadera.

El constante aumento en las tasas de esta intervención junto con la ampliación en el perfil de pacientes, hace necesaria una evaluación de sus riesgos y beneficios y de los factores que se asocian con un mal pronóstico. Los resultados varían en función de múltiples factores no necesariamente ligados a la intervención, siendo en general buenos, ya que alrededor del 90% de las artroplastias de cadera terminan libres de dolor y sin complicaciones 10-15 años después de la intervención. Sin embargo, este tipo de intervenciones no están exentas de riesgo.

En la prótesis de cadera, se ha descrito una mortalidad a los tres meses entre el 0,4 y 0,7% y un índice de complicaciones graves en torno al 4%. Nos podemos encontrar complicaciones intraoperatorias y postquirúrgicas hasta el primer año postintervención, tanto locales (infección, problemas de la herida, luxación, fractura periprotésica, lesión neurológica y hemorragia prolongada) como sistémicas (tromboflebitis, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, neumonía, complicación cardiovascular, genitourinaria u otras como fiebre o reacción medicamentosa) y éxitus.

En países desarrollados el envejecimiento de la población, la tecnología biomédica y la mayor expectativa de vida en pacientes con patologías crónicas subyacentes son algunos de los factores que han contribuido al incremento en el número de cirugías de cadera con necesidad de prótesis. La infección relacionada con la sustitución articular es la complicación más grave, aumentando la morbilidad del paciente y elevando los costes asociados sobre el sistema sanitario.

Los principales factores de riesgo para la infección de localización quirúrgica tras artroplastia de cadera relacionados con el paciente incluyen: edad, condiciones médicas subyacentes, riesgo anestésico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y antecedente de artroplastia de revisión. Los factores relacionados con la intervención incluyen: artroplastia bilateral simultánea, tiempo quirúrgico prolongado, grado de contaminación de la cirugía y tipo de cirugía (programada o urgente).

La infección posoperatoria de una artroplastia total de cadera suele ser catastrófica y tiene consecuencias clínicas devastadoras por sus implicaciones en el uso de terapias antimicrobianas prolongadas, en la aplicación de limpiezas quirúrgicas frecuentes, en el retiro del material protésico infectado y en las secuelas temporales y definitivas que generan en los pacientes. Produce dolor e incapacidad, origina muchos gastos y aumenta los costos sobre los inicialmente programados y la necesidad de una estadía prolongada, son una realidad obligada en estas condiciones.

Los gérmenes que de forma más frecuente pueden producir infección son Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus, E. coli, Proteus y Pseudomonas.

Para intentar evitar que aparezca una infección, la profilaxis antibiótica en cirugía es una de las estrategias más importantes para disminuir la incidencia de infección de herida quirúrgica postoperatoria. Una adecuada profilaxis debe garantizar concentraciones bactericidas del antibiótico en suero y en tejido en el momento de la manipulación quirúrgica, y mantener concentraciones adecuadas hasta que finalice la intervención.

Es muy importante elegir el antibiótico correctamente, la elección del fármaco se debe hacer según el espectro de microorganismos más frecuentes en cada localización y se debe optar siempre por el bactericida más seguro y con menos probabilidad de favorecer la aparición de resistencias. Por último se aconseja que la administración de la profilaxis antibiótica esté protocolizada para optimizar su eficacia.

Por otro lado, otra de las manifestaciones clínicas que aparecen con mayor frecuencia en pacientes sometidos a una artroplastia es el tromboembolismo endovenoso (TVE), y dentro de este, la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) que a pesar de ser trombosis asintomáticas constituyen un serio peligro para la vida, siendo la primera causa de mortalidad hospitalaria prevenible.

Hay una serie de razones objetivas que explican la necesidad de una prevención tromboembólica en la cirugía mayor ortopédica: la alta prevalencia de ocurrencia de tromboembolismo endovenoso si no se realiza prevención (40-80% de trombosis venosa profunda distal, 10-20% de trombosis venosa profunda proximal, 4-10% de embolismo pulmonar y 1-5% de embolismo pulmonar mortal).

La clínica del tromboembolismo endovenoso puede ser silente o asintomática (las trombosis venosas profundas asintomáticas detectadas por flebografía son causa de complicaciones) y su primera manifestación podría ser un embolismo pulmonar mortal. Las técnicas incruentas de diagnóstico (eco-Doppler) son poco sensibles en las trombosis venosas profundas asintomáticas. Finalmente, la trombosis venosa profunda no tratada conlleva una alta morbilidad a largo plazo por síndrome postrombótico (SPT) y trombosis venosas profundas recurrentes. Con la prevención con anticoagulantes se consigue una reducción del riesgo de tromboembolismo del 50 al 75%.

Existe un buen conocimiento de estas complicaciones por parte de los traumatólogos, y se realiza una profilaxis adecuada en la mayor parte de los casos, aunque la causa principal de muerte tras artroplastia de cadera son los eventos isquémicos, que se relacionan indirectamente con el sangrado postoperatorio. Por eso los traumatólogos se encuentran en la difícil tesitura de elegir un protocolo de profilaxis de tromboembolismo endovenoso, que equilibre el riesgo de tromboembolismo endovenoso con el riesgo de sangrado.

Cuidados de Enfermería en artroplastia de cadera.

Desde la disciplina enfermera, los cuidados son esenciales para el paciente intervenido quirúrgicamente de cadera, desde la prevención de la infección, el control del dolor mediante la administración de medicación etc. Todo un conjunto de actividades destinadas a promover la asistencia de cuidados plenos, eficaces y profesionales.

El dolor es el principal problema terapéutico en el postoperatorio, con un incremento importante de la morbilidad y de la mortalidad por la repercusión a nivel de distintos órganos. A la hora de valorarlo debemos tener presente el tipo de paciente al que estamos tratando y considerar las tres esferas del individuo físico, psíquico y social. Dentro de la valoración existe la premisa de que cuando una persona afirma que tiene dolor debemos asumir que, efectivamente, lo tiene.

Un objetivo prioritario debería ser conseguir una buena analgesia postoperatoria para aliviar el sufrimiento, permitir el descanso, la movilización y el inicio precoz de la rehabilitación funcional, y contribuir de esta forma a reducir la morbimortalidad por complicaciones y por descompensación de patologías asociadas a una estancia hospitalaria prolongada, y simultáneamente reducir las secuelas y los costes.
Entre los instrumentos empleados para hacer la valoración del dolor como complementos de otras determinaciones, existen las escalas de valoración del dolor. Haciendo una revisión bibliográfica, podemos comprobar que la escala que mayor fiabilidad presenta es la escala visual analógica (EVA). Es una escala simple, reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es capaz de detectar pequeños cambios en el dolor.

La educación sanitaria que realiza la Enfermería durante todo el proceso es esencial para el paciente y familiares, no solo mediante las instrucciones pre o postquirúrgicas, sino mediante una serie recomendaciones e instrucciones que especialmente los portadores de prótesis de cadera deberán tener presente de forma indefinida.

CONCLUSIONES:

La artroplastia de cadera es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en las unidades de hospitalización traumatológica.

Las prótesis articulares de cadera son dispositivos que se insertan quirúrgicamente en los pacientes para el reemplazo de la articulación coxofemoral debido a la patología que ésta presenta, coxartrosis. El remplazo articular puede ser parcial o total dependiendo de la patología y del grado de evolución. Existen también distintos tipos de fijación de los implantes al hueso, la fijación cementada y la no cementada. En cuanto al acceso quirúrgico se dispone de las técnicas de cirugía mínimamente invasivas y de las técnicas convencionales.

El recambio articular es efectivo y seguro, reduciendo el dolor y mejorando la función en los pacientes más gravemente incapacitados, aunque no esté exento de complicaciones.

En España, en 2005, se realizaron unas 30.000 intervenciones de artroplastia total de cadera. La indicación principal de esta intervención fue la artrosis de cadera.

Enfermería desempeña una labor fundamental en este proceso, desde el ingreso del paciente donde mediante una valoración general del mismo, se generan de forma personalizada los diagnósticos y cuidados de Enfermería adecuándolos a la situación del mismo.

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