Artroplastia invertida de hombro. Indicaciones y complicaciones

Artroplastia invertida de hombro. Indicaciones y complicaciones

Autora principal: María del Carmen Angulo Castaño

Vol. XVIII; nº 2; 70

Reverse shoulder replacement. Indications and complications

Fecha de recepción: 06/12/2022

Fecha de aceptación: 18/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 70

Autores:

María del Carmen Angulo Castaño.

Borja Álvarez Soler.

Marta Plaza Cardenete.

Álvaro Chueca Marco.

María Embarba Gascón.

Juan Falcón Goicoechea.

Carolina Perales Calzado.

Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España

RESUMEN

La artroplastia inversa del hombro es un buen tratamiento para la artropatía por rotura del manguito rotador. Además, en los últimos años, han ido aumentando las indicaciones de este implante. A medida que aumenta el número de pacientes tratados con artroplastia inversa del hombro, también aumenta la incidencia de complicaciones después de este procedimiento.  La tasa de complicaciones en la AIH fue del 15% al 24%. Las complicaciones más frecuentes son: infección periprotésica, luxación, fractura periprotésica, lesión neurológica, muesca escapular, fractura de escapula y aflojamiento aséptico de prótesis.

Palabras clave

Artroplastia; hombro; inversa; infección; fractura; escápula.

ABSTRACT

Reverse shoulder replacement is a good treatment for rotator cuff tear arthropathy. In addition, lately, the indications of this implant have been increasing. As the number of patients treated with reverse shoulder arthroplasty increases, so does the incidence of complications after this procedure.  The complication rate in HAI was 15% to 24%. The most common complications are: periprosthetic infection, dislocation, periprosthetic fracture, neurological injury, scapular notch, scapula fracture and aseptic loosening of prostheses.

Keywords

Arthroplasty; shoulder; reverse; infection; fracture; scapula.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El hombro fue la primera articulación en ser sustituida por una prótesis en humanos.  A lo largo de los años, se han desarrollado varias artroplastias de hombro con diferentes resultados (1). El hombro con un manguito rotador dañado presenta una alteración severa de su biomecánica, razón por la cual los componentes de artroplastias de diseño convencional presentan complicaciones tempranas, principalmente debido a un cambio continuo del centro de rotación de la articulación y a cargas excéntricas sobre el componente glenoideo, llevando al aflojamiento de este último.

La prótesis total invertida de hombro (PTIH), en la cual el húmero se convierte en una concavidad y la glenoide en una esfera, soluciona estos dos problemas y provee un fulcro estable para la articulación glenohumeral (2). Actualmente es la más utilizada (1). Se trata de un procedimiento con buenos resultados clínicos y radiográficos, además de una satisfacción del paciente superior al 80% (3). Aún así, como toda cirugía conlleva sus riesgos y complicaciones; por ello, hay que seleccionar muy bien al paciente y la patología a tratar con este implante.

TÉCNICA QUIRURGICA

Se trata de un procedimiento que se suele realizar bajo anestesia general y en posición de “silla de playa”. Pueden ser utilizados el abordaje deltopectoral o anterolateral de hombro. Tras una correcta liberación de partes blandas y exposición de la articulación, se procede a la osteotomía humeral. La resección ósea debe ser económica, comenzando en la unión entre el cartílago de la cabeza humeral y el troquiter. Se realiza aproximadamente en un ángulo de 140º-155º con la diáfisis humeral y con 0º de retroversión, dependiendo del caso puede realizarse desde 10-40º para darle más estabilidad a la prótesis. Se continua con la preparación del canal humeral con raspas crecientes sucesivas hasta notar contacto con la cortical, dejando esta última raspa en el interior del humero para proteger el humero durante la preparación de la glena.

Tras resecar la capsula articular y colocar separadores para visualizar bien la cavidad glenoidea, se coloca una aguja de Kirschner en el centro de la glena y perpendicular a la misma para realizar un fresado uniforme. Se coloca la metaglena sobre el perno central perpendicular a la cavidad glenoidea o con una orientación ligeramente inferior. Esto es para evitar el ‘tilt’ superior (orientación de la metaglena hacia superior) que puede conllevar a un mal resultado de la prótesis y aflojamiento del componente). Se atornilla la metaglena y se impacta la glenosfera.

Se realiza la reducción de prueba mediante tracción y abducción. Si es estable, se coloca el implante definitivo. El objetivo es una prótesis estable en todo el rango de movilidad del hombro. Una manera útil de medir la correcta tensión de partes blandas es la prueba de Boileau, es la sensación de la tensión del tendón conjunto con el codo en extensión y el brazo aducido, indicando una buena tensión del deltoides.

Es muy importante comenzar la rehabilitación el primer día postoperatorio, empezando con movilización pasiva suave y activa asistida. Los ejercicios activos comienzan a partir de la tercera semana y el trabajo contrarresistencia al tercer mes (4)

INDICACIONES

Las indicaciones para la artroplastia total inversa del hombro se han ampliado más allá de la artropatía por rotura del manguito rotador para incluir otras patologías como roturas irreparables del manguito rotador, artritis glenohumeral con un manguito rotador intacto, fracturas de humero proximal agudas, secuelas de fracturas de humero proximal, neoplasias de la parte proximal del húmero, artropatías inflamatorias, y fracaso tras artroplastia total de hombro o hemiartoplastia (5)

Las principales contraindicaciones para implantar una ATIH son infección activa, disfunción del deltoides (neurológica o estructural) ya que es el único motor funcionante de la artroplastia, déficit de capital óseo glenoideo que impida la colocación del implante y pacientes jóvenes (exceptuando procedimientos de rescate).

COMPLICACIONES

La tasa de complicaciones en ATIH es aproximadamente entre 15-24%. La tasa de complicaciones difiere según el diseño de prótesis utilizado. En una revisión que realizo Zumstein et al en 2011 la complicación más frecuente era la inestabilidad (6.9%), seguida de infección (5.6%), aflojamiento aséptico de la glenoides (5%), fracturas de la espina y acromion (2.2%), fractura humeral (2.1%), aflojamiento aséptico de componente humeral (1.9%) y complicaciones neurológicas (1.9%). Esta frecuencia ha cambiado con la mejora de los diseños protésicos, siendo actualmente la infección protésica la complicación más frecuente (4.1%), seguida de inestabilidad (3%), complicaciones neurológicas (2.1%), complicaciones en el componente glenoideo (2.3%) y fracturas de la escapula (1.1%), según una revisión realizada por Ascione et al en 2018. (6)

Infección protésica

La complicación más frecuente actualmente. Además, es la principal causa de revisión de artroplastia a los 2 años de la cirugía. El mayor factor predisponente a una infección es una cirugía previa sobre esa articulación. Otros factores serían obesidad, diabetes mellitus mal controlada, artritis reumatoide, pacientes jóvenes menores de 65 años abuso de drogas intravenosas, tiempo de cirugía prolongado y número de veces que se abre la puerta de quirófano durante la cirugía (4). El organismo más frecuentemente aislado en Cutibacterium acnés. Esta bacteria anaerobia Gram positiva forma parte de la flora normal de la piel humana, sobre todo de la zona de la axila. Es un organismo de lento crecimiento, por lo que se puede tardar entre 10-14 días en detectar su presencia en los cultivos. Otros agentes causantes de infección en ATIH serían S. epidermidis (14.8%) y S. Aureus (14,5%). (6,7)

Inestabilidad

Es una complicación común después de la AIH y una de las principales causas de revisión quirúrgica temprana (<2 años) (6). Suele producirse en el plano anterosuperior (5). Podemos diferenciar entre inestabilidad temprana y tardía.

Inestabilidad temprana

Existen múltiples factores predisponentes para la luxación temprana; por lo tanto, es importante determinar la causa principal de la inestabilidad antes de la revisión. La cirugía previa, incluida la artroplastia anatómica total del hombro y la hemiartroplastia, es un factor de riesgo. La falta de tensión de los tejidos blandos debido a la malposición del implante, la versión inadecuada del implante y el pinzamiento mecánico, así como la deficiencia de subescapular (5,6).

La tensión del deltoides aumenta por lateralización glenoidea y distalización del húmero. En casos de medialización excesiva del centro de rotación, se debe realizar la lateralización de la glenoides. Sin embargo, cuando estas opciones no son suficientes debido a una deficiencia stock óseo glenoideo, utilizar injertos óseos es una opción. La distalización humeral está determinada por la longitud humeral y la posición/tamaño de la glenosfera. En la pérdida ósea humeral proximal, como la fractura del húmero proximal, la revisión de AIH, la osteólisis del húmero proximal o una osteotomía excesiva de la cabeza humeral, restaurar la longitud original es un desafío.

Si la altura humeral es corta en comparación con el lado opuesto normal en la radiografía simple, se puede aumentar utilizando un inserto de polietileno grueso o una bandeja de metal más gruesa. Si la longitud del brazo difiere >15-20 mm comparado con el lado contralateral, se debe considerar el uso de un vástago de revisión o un injerto óseo humeral estructural (6,7). Además, el uso de una glenosfera más grande y la colocación de una glenosfera más inferior puede generar distalización del húmero y aumento de la tensión deltoides (Tabla 1).

Inestabilidad tardía

Puede ser causada por un cambio en la posición del implante, normalmente debido a aflojamiento aséptico o séptico de la prótesis. La movilización del implante se puede detectar mediante radiografía en serie.

Aflojamiento o fallo del implante

Es más frecuente en el componente glenoideo y hay mayor índice de fracaso en glenoides lateralizadas. Podemos diferenciar entre:

  • AFLOJAMIENTO ASEPTICO asociado a pérdida del stock óseo glenoideo y la futura movilización del implante
  • DISOCIACIÓN DEL COMPONENTE: desimpactación de la glenosfera. Requiere cirugía de revisión temprana. De cada vez menos frecuente por glenosferas atornilladas.

En el componente humeral el aflojamiento aséptico suele ser causa de osteolisis, adelgazamiento cortical y reabsorción de tuberosidades. Previamente el gold standar eran los vástagos humerales cementados. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado vástagos modulares, no cementados con ajuste press-fit y tornillo distal con resultados prometedores (7,8).

Fracturas intraoperatorias

Pueden ocurrir en el humero o la glenoides. Aunque no son complicaciones frecuentes, su manejo puede ser complejo.

Fracturas humerales.

Son más frecuentes que las de la glenoides. Ocurren normalmente al movilizar el humero durante la cirugía para reducir/luxar la prótesis. Otro factor que puede influir es la calidad del hueso. El tratamiento de estas fracturas depende de su configuración. Si la fractura ocurre antes de la inserción del componente humeral, normalmente pueden utilizarse cerclajes para estabilizarla. En caso de que la fractura ocurra con el vástago humeral implantado, es importante evaluar la estabilidad del mismo. Puede ser suficiente con cerclajes o precisar un vástago largo o cementado para aumentar su estabilidad. Para intentar evitar esta complicación, debemos liberar la capsula articular inferior del hombro, realizar el fresado en la dirección de la diáfisis y evitar vástagos de gran diámetro (6,8).

Fracturas de la cavidad glenoidea

Es una complicación rara que suele ocurrir durante el fresado de la glenoides o la impactación del componente glenoideo. Por ello son procesos que hay que realizar con mucho cuidado durante la cirugía. Fracturas marginales pueden no tener importancia, en caso de afectar a la parte central de la glena deben ser fijadas con tornillos. Si la fractura afecta a gran parte de la cavidad y es conminuta, puede ser necesario un injerto (6,8).

Fracturas de la escapula

El acromion y la espina de la escápula son el origen del músculo deltoides. La longitud media del brazo aumenta en 2,5 cm con la distalización del húmero, y el centro de rotación se medializa después de AIH, aumentando la tensión en el músculo deltoides. Además, durante la elevación del brazo, el músculo deltoides actúa como un elevador y la carga en el acromion aumenta. El aumento de la tensión y la carga puede causar fracturas por estrés del acromion o la espina escapular. El tratamiento suele ser conservador (8).

“Notching” escapular

Es una complicación exclusiva de la AIH que resulta de los cambios en la estructura anatómica glenohumeral. Por lo general, se observa 6 meses después de la operación en la radiografía simple, y la incidencia varía de 4.6% a 96%. Es la complicación más comúnmente observada; pero hay autores que lo clasifican como un problema postoperatorio en lugar de una complicación.

Consiste en el pinzamiento mecánico del componente humeral con el cuello escapular durante la extensión y la rotación externa. Suele ocurrir en la zona posteroinferior del cuello escapular, pero puede ocurrir en el aspecto anteroinferior del cuello. La aparición de “notching” depende de múltiples factores, como el diseño y la posición del implante, la anatomía del paciente y el rango de movimiento. Una disminución del ángulo cérvico-diafisario humeral, la colocación de la glenosfera inferior, la inclinación inferior y la lateralización del centro de rotación disminuyen el riesgo de desarrollar esta complicación. Se considera un factor de riesgo la disminución de la longitud del cuello escapular. Por ello, en casos de SNL corto, se debe considerar la lateralización glenoidea o un aumento glenoideo (6,9). (Tabla 2).

Podemos clasificarlo según la clasificación de Nerot:

  • Grado 0. No existe
  • Grado 1. Pequeña muesca
  • Grado 2. Notching + condensación
  • Grado 3. Notching evolutivo (erosión del tornillo inferior).
  • Grado 4. Aflojamiento glenoideo.

Además, los pacientes con “notching” escapular tendieron a tener tasas significativamente más altas de líneas radiolúcidas humerales, aunque esto está todavía en debate (9,10).

Complicaciones neurológicas

Los nervios más comúnmente lesionados después de RSA son el nervio axilar y el plexo braquial. Además, se han descrito lesiones del nervio supraescapular y del nervio laríngeo/hipogloso recurrente. Estas lesiones son generalmente reversibles durante los primeros 3 meses postquirúrgicos, pero algunas resultan en déficits neurológicos persistentes con disminución de la funcionalidad o malos resultados de la artroplastia.

Lesión del nervio axilar: produce disfunción deltoidea, lo que resulta en dificultad para elevar el hombro. Además, la disminución de la tensión deltoides puede causar inestabilidad. El sitio más común donde se puede lesionar este nervio durante la cirugía es el borde glenoideo inferior. Por ello hay que tener mucho cuidado al colocar separadores en esta localización, igual que con la liberación del tejido capsulolabral.

Lesión del plexo braquial: puede ser causada por la posición del húmero durante la cirugía. Durante el abordaje deltopectoral, la hiperextensión humeral excesiva, la rotación externa y la traslación anterior de la cabeza humeral pueden dañar el plexo braquial (6).

CONCLUSIÓN

La demanda de artroplastias inversas de hombro ha aumentado y seguirá aumentando en los próximos años. La artroplastia ha ganado popularidad por ser un implante efectivo para lograr el alivio del dolor y mejorar la funcionalidad del hombro en diferentes patologías (8,9). No obstante, la prótesis inversa ha tenido tasas de complicaciones relativamente altas, que incluyen inestabilidad, infección, fractura, lesiones neurológicas y aflojamiento del implante.

Por ello, es importante conocer las causas que pueden condicionar su aparición y así, intentar disminuir su incidencia (8).

BIBLIOGRAFÍA

  1. Prótesis de hombro: tipos e indicaciones. Evaluación de resultados. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias de Galicia.
  2. Cáceres-Sánchez, A. Mesa-Mateo, F.J. Barrionuevo-Sánchez, B. García-Benítez, S. Expósito-Triano. Artroplastia total invertida de hombro. Evaluación de resultados clínicos y complicaciones tras una serie de 52 casos. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2015;59(6):439-446
  3. Tansey, RJ. et al. Reverse shoulder replacement: a day-case procedure. JSES International 4 (2020) 397-399.
  4. Valbuena et al. Artroplastia reversa de hombro. Indicaciones y técnica quirúrgica. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. Año 74, pp 290-296
  5. Jauregui, JJ et al. Reverse Shoulder Arthroplasty. Perioperative Considerations and Complications. JBJS REVIEWS 2018;6(8):e3.
  6. Su Cheol Kim, Il Su Kim, Min Chang Jang, Jae Chul Yoo. Complications of reverse shoulder arthroplasty: a concise review. Clin Shoulder Elbow 2021;24(1):42-52
  7. Marius Scarlat et al. Complications with reverse total shoulder arthroplasty and recent evolutions. Int Orthop. 2013 May;37(5):843-51.
  8. Kozak, T. Bauer, S. Walch, G. Al-karawi, S. Blakeney, W. An update on reverse total shoulder arthroplasty: current indications, new designs, same old problems. EFORT Open Rev 2021; 6:189-201.
  9. Friedman RJ, Barcel DA, Eichinger JK. Scapular Notching in Reverse Total Shoulder Arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Mar 15;27(6):200-209.
  10. Gabrielle C. Ma, Dr. Bradley, Dr. Jansson, Dr. Feeley, Dr. Zhang, and Dr. Ma. Surgical Complications After Reverse Total Shoulder Arthroplasty and Total Shoulder Arthroplasty in the United States. JAAOS Glob Res Rev 2021; 5:1-8

ANEXO.

Lateralización de glenoides Distalización del húmero
Aumentos Injerto óseo
Injerto óseo Más tamaño de metáfisis
Glenosfera lateralizada Glenosfera inferior y más grande
Polietileno más grueso

Tabla 1. Maneras de estabilizar la PIH

FACTORES PROTECTORES FACTORES DE RIESGO
Disminución del ángulo cérvico-diafisario humeral Disminución de la longitud del cuello escapular
Glenosfera inferior
Inclinación inferior
Lateralización del centro de rotación

Tabla 2. Factores influyentes en notching escapular