Caso clínico: Quemadura por tratamiento con láser

Caso clínico: Quemadura por tratamiento con láser

Autora principal: Celia Gay Aguarón

Vol. XVIII; nº 2; 69

Clinical case: Burn from laser treatment

Fecha de recepción: 04/12/2022

Fecha de aceptación: 18/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 69

Autores

Celia Gay Aguarón. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera del Centro de Coordinación de Urgencias de Aragón. (Zaragoza, España)

Carmela Gerosa Cisneros. Centro de Salud La Jota (Zaragoza, España)

Alejandro Guiral Mallart. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)

Edelweis Elvira Sáez. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España)

Joaquín Santiago Galindo Muñoz. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España)

Clara Pilar García Aznar. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España)

Resumen

Las quemaduras son producidas por múltiples agentes (físicos o químicos) que dañan la integridad de la piel y pueden acabar en cicatrices significativas que afecten a la vida de la persona. Mucho más allá de problemas funcionales, las lesiones pueden derivar a problemas que alcancen el área psicosocial.

Su gravedad está íntimamente relacionada con la intensidad y con el tiempo de exposición. Precisamente, la gravedad de la lesión influirá en cómo se abordará el tratamiento y el seguimiento de la misma. Para facilitar dicha labor, existen múltiples escalas y clasificaciones.

Se ha demostrado, que la profundidad de las heridas repercute en la cicatrización y por eso es fundamental realizar un diagnóstico del tipo de quemadura lo más preciso posible.

Palabras Clave: Quemadura, enfermería, cuidados.

Abstract:

Burns are produced by multiple agents (physical or chemical) that damage the integrity of the skin and can lead to significant scarring that can affect the person’s life. Far beyond functional problems, injuries can produce problems that reach the psychosocial area.

Their severity is closely related to the intensity and time of exposure. Precisely, the severity of the injury will influence how the treatment and follow-up of the injury will be approached. To facilitate this task, there are multiple scales and classifications.

It has been shown that the depth of the wounds has an impact on healing and it is therefore essential to make a diagnosis of the type of burn as accurate as possible.

Keywords: Burn, nursing, care.

Introducción

Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel. Son producidas por diferentes agentes (calor, frío, productos químicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, …) que desencadenan un desequilibrio bioquímico por desnaturalización de las proteínas desencadenando edema y pérdida del líquido intravascular (1,2).

Se tratan de unos de los accidentes más frecuentes, graves e invalidantes que existen, sin embargo, se sabe que un elevado número de casos (alrededor del 85%) podrían evitarse, ya que están íntimamente relacionados con incidentes que se producen en los hogares (1). Se ha observado que la población más afectada por este tipo de accidentes son niños y adultos jóvenes (1). En relación a los diferentes agentes que las provocan, las quemaduras con fuego son las que más suelen encontrarse (entre un 40% y un 45%) en adultos, mientras que en los niños las más comunes, son las escaldaduras por líquidos.

La gravedad de la lesión depende de la intensidad con la que el agente actúa sobre la piel, así como la duración de la exposición (1). Precisamente para valorar las quemaduras, se debe tener en cuenta la extensión, la profundidad, así como la edad y los antecedentes patológicos del quemado (1,2,3,4). Se adjuntan en la sección de anexos una serie de tablas donde se resumen las diferentes formas de clasificación (tablas 1-3). Toda la información es recopilada de diversos estudios (1,2,3,4).

Las quemaduras, especialmente si son graves, pueden llegar a tener un efecto devastador sobre el resto de órganos del cuerpo, ya sea por una acción directa o bien como un proceso secundario de la deshidratación (1). Si la extensión de la quemadura supera el 25% de la superficie corporal del paciente, se verán afectados todos los sistemas del organismo y por tanto, es de suma importancia iniciar la monitorización del paciente (2,3). Por otro lado, si la extensión se encuentra por encima del 50% de SCTQ o quemaduras con una extensión menor pero acompañada de complicaciones de otra enfermedad crónica del propio paciente (diabetes, inmunodeficiencias, neuropatías, cardiopatías, malnutrición, etc.) se considera paciente quemado crítico (2,3). Es importante saber que únicamente en atención primaria se atenderán y tratarán las quemaduras menores, el resto, tanto graves como moderadas, requieren ingreso hospitalario, muchas veces de urgencia (2).

Íntimamente relacionado con lo anterior, las quemaduras pueden derivar a múltiples complicaciones que se pueden dividir en locales o sistémicas (1). Entre las locales las más frecuentes e importantes son las infecciones, mientras que en las sistémicas se pueden resaltar el shock (cuya incidencia aumenta paralelamente a la extensión de la quemadura), úlceras gástricas y duodenales y otras complicaciones más relacionadas con pacientes que se encuentran mucho tiempo encamados, como pueden ser las bronquitis, las neumonías y el íleo paralítico (1).

El proceso de cicatrización de las heridas y su resultado final, está íntimamente vinculado con la profundidad y la extensión de las mismas. Se ha observado que las quemaduras que tienen un espesor más profundo necesitan como mínimo tres semanas para cerrarse por completo y en muchas ocasiones se relacionan con cicatrices significativas que llegan a provocar retracciones en la piel y por tanto complicaciones mecánicas, sobre todo si están cerca de articulaciones. Es decir, de suma importancia realizar un diagnóstico lo más rápido y preciso posible (1,5). Para ello, todos los profesionales sanitarios deben tener las habilidades y conocimientos necesarios.

Explicación del caso.

Mujer de 22 años que pide cita en la consulta de enfermería por quemaduras en la cara, tras tratamiento con láser.

Explica que, hace unos años aparecieron pequeñas manchas rojas, que, aunque no aumentaban de tamaño si le eran molestas por “ser tan visibles”. Así, decidió ir a dermatología donde se le realizó un tratamiento con láser. El especialista pautó cura con lexxema 1 mg/g (emulsión cuya sustancia activa es la metilprednisolona aceponato) por las noches y protección solar durante el día.

Sin embargo, a pesar de la buena adherencia al tratamiento, se observa claro empeoramiento en una semana de evolución.

Valoración.

En la entrevista, menciona que lo que realmente le preocupa es que “dejen marcas”. “Después del dinero que me ha costado, no quiere que me queden unas cicatrices feas, está en muy mal sitio… ya de por sí no me gusto, como para llevar esto”. Se nota avergonzada por la situación, culpable por haber ido por “esa tontería” y prácticamente no mantiene contacto visual.

Durante la inspección, se observan dos vesículas de pequeño tamaño; una en la zona del puente de la nariz y otra en el pómulo. Ambas lesiones tienen una superficie rosada, que al realizar presión adquieren el color blanquecino característico de las quemaduras de segundo grado superficiales. No presenta dolor en la zona circundante pero sí ligera molestia conforme nos alejamos de la herida.

No es conocedora de ninguna alergia medicamentosa, pero si sospecha que puede tener alergia al polen e incluso a algún alimento, nada confirmado.

Al revisar la historia clínica observamos que están llevando un seguimiento de la paciente en salud mental por un trastorno de ansiedad sin agorafobia, tratada con paroxetina y con diazepam (bien controlada). También, en seguimiento con endocrinología por tiroiditis de Hashimoto, actualmente sin tratamiento.

Necesidades de Virginia Henderson.

Con los datos obtenidos en la valoración se completan todas las necesidades de Virginia Henderson, para facilitar luego la búsqueda del diagnóstico (tabla 4):

  1. Diagnósticos: NANDA, NOC Y NIC.

Durante la valoración se observa que existen dos problemas predominantes en este caso. A partir de ellos, se describen los siguientes diagnósticos (6):

  • Deterioro de la integridad tisular relacionado con tratamiento con láser manifestado por quemadura de segundo grado.
NOC Indicadores Escala NIC
[1106] Curación de las quemaduras [110602] Porcentaje de zona de la quemadura curada Escaso [3661] Cuidados de las heridas: quemaduras

[2316] Administración de medicación: tópica

[3590] Vigilancia de la piel

[110606] Dolor Raramente demostrado
[110611] Edema en la zona de la quemadura Moderado
  • Estreñimiento relacionado con antidepresivos manifestado por cantidad de heces menor a la habitual.
NOC Indicadores Escala NIC
[1621] Conducta de adhesión: dieta saludable [162112] Come las raciones de verdura recomendadas cada día Raramente demostrado [5510] Educación para la salud
[162111] Come las raciones de fruta recomendadas cada día Raramente demostrado

Durante las sesiones se llevará a cabo una revaluación por si aparecen nuevos problemas, tanto de enfermería como de colaboración.

Ejecución.

En la misma consulta donde se entrevistó a la paciente, se abordó tanto la primera cura de las lesiones, como la educación sobre la adecuada y suficiente ingesta de verduras y frutas.

El tratamiento de las quemaduras, de manera más precisa, se inició con la limpieza con suero fisiológico (cloruro de sodio al 0,9%) y cura con Silvederma 10 mg/g crema, por contener sulfadiazina de plata, y de esta forma tratar y/o prevenir la posible infección, además del buen efecto que se ha observado sobre este tipo de lesiones (7). Se coloca un apósito adhesivo y estéril para protegerla.

Se aconsejó seguir las curas en casa cada 12 horas y, sobre todo, ocluir la herida para evitar que le dé el sol. Se citó en dos días para ver evolución.

En la segunda visita, se observó que las vesículas estaban totalmente drenadas. Se decide retirar piel

sobrante realizando una intervención lo más aséptica posible, con clorhexidina acuosa y mosquito estéril. Al retirarla, se observa que la lesión de la nariz, aunque pequeña, es más profunda de lo que aparentaba en la primera valoración.  Debido a la incomodidad de la zona (roce continuo de mascarilla, sudor, exposición al sol y situación personal), se decide iniciar tratamiento con apósitos hidrocoloides. Se explica que únicamente debe cambiar el apósito cuando éste esté muy saturado o se caiga. Se cita en dos días.

Se observa cierta mejoría, se empieza a recuperar tejido, pero zona todavía enrojecida. Mantenemos la misma cura y citamos en siete días.

Muy buena evolución, zona prácticamente cicatrizada. No hay signos de infección. Además, se aprovechó para preguntar si había seguido los consejos ofrecidos en la primera consulta y si había notado cambios. La paciente afirma que ha notado mucha mejoría “a pesar de que sólo han pasado unas semanas, estoy mucho”.

Conclusión.

Las quemaduras son un problema muy frecuente, que afecta no sólo a nivel funcional. Los pacientes tienen problemas de autoestima por las importantes cicatrices que pueden dejar. Un diagnóstico y tratamiento tempranos y certeros, son fundamentales para que las lesiones se curen lo más temprano posible y sus repercusiones sean mínimas. Evidentemente la vigilancia de la piel y un seguimiento adecuado, han demostrado ser imprescindibles para una adecuada evolución de las quemaduras. Es fundamental en los cuidados de enfermería tener una visión holística y considerar todas las esferas de la persona, no sólo la física sino también la psíquica y la social.

Anexos

Tabla 1. Cálculo de la extensión, teniendo en cuenta la Regla de los 9 de Wallace. Se divide la superficie corporal en 11 áreas, siendo cada parte el 9% o un múltiplo de 9% (1).

Cabeza y cuello 9 %
Tronco anterior 18 %
Tronco posterior 18%
Extremidad superior (9 x 2) 18%
Extremidad inferior (18 x 2) 36 %
Área genital 1%
No es válida en niños por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores más cortas. En estos casos, se utiliza la clasificación de Lund y Browder.

Tabla 2. Criterios para clasificar la extensión de una quemadura (American Burn Association) (2).

Quemadura menor
·         Quemadura de segundo grado menor del 15% de SCTQ (Superficie Total Quemada) en adultos o menor del 10 % de SCTQ en niños.

·         Quemadura de tercer grado menor del 2% de SCTQ sin afectar zonas de atención especial (ojos, oídos, cara, manos, pies, perineo, articulaciones).

·         Excluye lesiones eléctricas, por inhalación, traumatismos concurrentes, todos los pacientes con riesgo elevado (es decir, extremos de edad, enfermedad concurrente, etc.)

Quemadura moderada no complicada
·         Quemaduras de segundo grado de 15 a 25% de SCTQ en adultos o 10 a 20% en niños.

·         Quemaduras de tercer grado menores del 10% de SCTQ que no afectan zonas de atención especial.

·         Excluye lesiones eléctricas, por inhalación, traumatismos concurrentes, todos los pacientes con riesgo elevado (es decir, extremos de edad, enfermedad concurrente)

Quemadura grave
·         Quemaduras de segundo grado mayores del 25% de SCTQ en adultos o 20% en niños

·         Todas las quemaduras de tercer grado mayores o igual al 10% de SCTQ

·         Todas las quemaduras que afecten ojos, oídos, cara, pies, perineo, articulaciones

Tabla 3. Según la profundidad. Edad y antecedentes patológicos que afectan a las quemaduras (1).

Grado Afectación Aspecto
Grado 1 Epidermis Eritema doloroso

Edema

Grado 2 Superficial Dermis superficial Piel rosada dolorosa

Ampollas

Profunda Dermis Profunda Piel pálida más o menos anestesiada

Escara

Grado 3 Tejidos Subcutáneos Escara seca

Trombosis venosa a través de la piel

Tabla 4. Necesidades basada en la teoría de Virginia Henderson.

  Necesidades Alterada/No alterada Observaciones
1 Oxigenación No alterada
2 Nutrición e hidratación Alterada Comenta que ella misma se da cuenta que debería comer algo más de verduras y frutas
3 Eliminación Alterada En ocasiones presenta estreñimiento
4 Movimiento y postura No alterada
5 Reposo y sueño Alterada Tiene problemas para dormir, pero ahora con la medicación actual, está mejorando
6 Vestirse No alterada Total autonomía
7 Termorregulación No alterada
8 Higiene/piel Alterada A parte de las lesiones cutáneas por las que vino a consulta, se hidrata bien y se ducha todos los días
9 Seguridad No alterada
10 Comunicación No alterada
11 Religión y creencias No alterada
12 Trabajar/realizarse No alterada
13 Actividades lúdicas No alterada
14 Aprendizaje No alterada

Bibliografía.

  1. Garrudo Calvo AM, Pinos Laborda PJ, Medrano Sanz S, Bruscas Alijalde MJ, Moreno Mirallas MJ. Quemaduras. http://www.emergencias.es.org/. 2018. p. 1–14.
  2. Unidad de enfermería dermatológica úlcera y heridas. Protocolo de tratamiento de quemaduras en atención primaria. Departamento hospital general de Valencia. Valencia
  3. Gonzalez Bosquet L. Las quemaduras y su tratamiento. Ámbito Farmacéutico. 2003;22(9).
  4. Benaim F. Contribución a la identificación de las quemaduras según su profundidad, evaluación de su gravedad, y a formular un diagnóstico y pronoóstico (presuntivo y definitivo). Revista Argentina de Quemaduras. 2022;32(1).
  5. Singer AJ, Boyce ST. Burn wound healing and tissue engineering. In: Journal of Burn Care and Research. Lippincott Williams and Wilkins; 2017. p. e605–13.
  6. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [cited 2022 Jun21]. Available from: nnnconsult.com
  7. Vidal Vademecum Spain. Silvederma 10 mg/g crema. [cited 2022 Jun21]. Available from: https://www.vademecum.es/