Caso clínico: Herida Incisa
Autora principal: Celia Gay Aguarón
Vol. XVIII; nº 2; 71
Clinical case: Incised Wound
Fecha de recepción: 04/12/2022
Fecha de aceptación: 17/01/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 71
Autores:
Celia Gay Aguarón. Centro de Coordinación de Urgencias (Zaragoza, España)
Carmela Gerosa Cisneros. Centro de Salud La Jota (Zaragoza, España)
Alejandro Guiral Mallart. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
Edelweis Elvira Sáez. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España)
Joaquín Santiago Galindo Muñoz. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España)
Clara Pilar García Aznar. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España)
- Resumen
Las heridas son lesiones que producen una pérdida de la continuidad de la piel y/o de las mucosas y son producidas por una fuerza externa. Son múltiples las clasificaciones que se usan en dependencia de, o bien las características de la propia herida (características de los bordes, infección, profundidad, etc.), o por las características de la fuerza que las ha producido. Todo, junto con las particularidades de la piel del paciente, influirá de manera directa sobre el proceso de cicatrización. Existen tres tipos de cicatrización de las heridas; por primera, por segunda y por tercera intención.
La frecuencia de las heridas, tanto agudas como crónicas, son recurrentes en los servicios de urgencias sin embargo se ha observado que son mucho los profesionales que no están preparados para realizar un abordaje adecuado. Muchas veces, tampoco se sigue una actuación protocolizada y todo deriva a una mala evolución de las heridas.
Palabras Clave: Heridas agudas, piel, enfermería, cicatrización.
Wounds are injuries that produce a loss of continuity of the skin and/or mucous membranes and are produced by an external force. Multiple classifications are used depending on either the characteristics of the wound itself (characteristics of the edges, infection, depth, etc.) or the characteristics of the force that produced them. All these, together with the characteristics of the patient’s skin, will have a direct influence on the healing process. There are three types of wound healing: first, second and third intention.
The frequency of wounds, both acute and chronic, are recurrent in emergency departments, however it has been observed that many professionals are not prepared to perform an adequate approach. Many times, a protocolized action is not followed and everything leads to a bad evolution of the wounds.
Keywords: Acute wounds, skin, nursing, healing.
Los autores declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración
- No tienen conflictos de intereses
- La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- El manuscrito es original y no contiene plagio.
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
- Introducción
Las heridas son lesiones, intencionales o accidentales, que producen una pérdida de la continuidad de la piel y/o de las mucosas, lo que activa una cadena de mecanismos fisiológicos destinados a tratar de recuperar esa continuidad y, por tanto, su función (1, 2). En muchas ocasiones la fuerza traumática que las provoca es tan intensa, que de forma natural el tejido no puede repararse y necesita de ayuda externa para poder cerrarse (3).
Es fundamental conocer que la piel es uno de los órganos más importantes que tienen los seres humanos (2). Entre sus funciones se deben resaltar la de protección, aislamiento, excreción y comunicación, pero no se debe olvidar que ayuda a la preservación de líquidos, a la producción de vitamina D, y permite que las personas tengas sensaciones, entre otras muchas (2, 4, 5, 6).
Estas funciones son posibles gracias a su estructura tan especial (resumida en la Tabla 1). Sin embargo, debido a estas características, ante una pérdida de la solución de continuidad, el organismo esté en peligro de agresiones externas (físicas, químicas y biológicas) que puedan incluso, llegar a dañar órganos más internos (2).
Para tratar las lesiones que se producen en la piel de manera adecuada, hay que tener presente dicha estructura y funciones, pero además hay que considerar que existen diferentes tipos de piel y que tienen a su vez particularidades diferentes (2). Además, dependiendo de la zona donde se encuentre la herida existirá una capacidad de regeneración distinta (las lesiones que únicamente afectan a la epidermis, tienen una cicatrización más favorable y en general no dejan cicatriz) o incluso en zonas donde haya más pelo se cerrarán más rápido (2). Todo, condicionará el abordaje de los profesionales sobre la herida.
Otro aspecto a tener en cuenta en la piel, son las líneas cutáneas. Éstas están orientadas en una determinada dirección y son constantes. El eje de la lesión con respecto a estas líneas influirá en la facilidad con la que se aproximarán los bordes. Si la herida es paralela la separación de los bordes será mínima, sin embargo, si son perpendiculares la separación será mayor (2).
Con respecto al proceso de cicatrización, existen muchas variables que influyen en cómo se va a desarrollar (2). Así podemos distinguir tres tipos diferentes que se explican en la tabla 3 adjuntada en anexos.
Las causas que pueden provocar las heridas son múltiples, pero destacan aquellas producidas por caídas casuales, accidentes de tráfico, laborales, deportivos y/o mordeduras (2, 3).
Precisamente, la forma en que se produjeron está íntimamente relacionado con la forma de clasificarlas. Así, podemos organizarlas según su dirección, según la profundidad, la forma, las fuerzas que las provocan, etc. (2, 3, 4). A continuación, se adjuntas una serie de tablas donde se resumen las clasificaciones más utilizadas en el ámbito de enfermería (tabla 3).
Las heridas ocupan un porcentaje muy elevado de la demanda de urgencias, tanto en los servicios hospitalarios como en atención primaria y son muchas ocasiones que por sus características son derivadas a enfermería (2, 7). Por ello es fundamental que esta profesión sanitaria, tenga los conocimientos más actualizados y las habilidades suficientes para abordar este tipo de lesiones de manera adecuada.
Sin embargo, en el estudio realizado por Beaskoetxea Gómez, P. et al. En el que participaron un total de 405 profesionales de enfermería, sólo tenían una formación reglada de heridas un 26%. El resto, un 67% no era reglada y un 7% no había recibido formación (7). No existen otros estudio a nivel nacional, como afirman los participantes de la investigación, por lo que es muy difícil ver si esto ha cambiado o si va a cambiar con el paso del tiempo.
Está claro, que si no existe una formación adecuada en el abordaje de estas lesiones el tratamiento puede ser inadecuado y puede derivar a múltiples complicaciones (Dehiscencias parciales o totales, hemorragias, hematomas, infecciones…).
El estudio y la investigación son la base de un proceso enfermero estructurado y adecuado. Como dice su definición, para ser estructurado debe seguir una serie de pasos que faciliten la consecución de objetivos, en este caso del tratamiento de heridas. Las fases que se incluyen en los apartados redactados a continuación, es un compilación de los datos ofrecidos en los artículos referenciados en las bibliografías (1-5).
Valoración y observación.
En la valoración inicial se deben recopilar un conjunto de datos que nos proporcionaran la información básica sobre las características detalladas de la lesión y del paciente. Para ello, se debe observar con suma atención, valorar e interrogar al paciente. Así, obtendremos datos sobre los factores personales que puedan influir de manera significativa en el abordaje y evolución de la lesión, la fecha y hora del accidente, el tipo de accidente (agente causal y mecanismo de producción), localización de la herida, estado de la piel y estructuras afectadas, nivel de sensibilidad, movilidad, función de la zona y por último, el estado emocional del paciente.
Anestesia local.
Estos pacientes van a sufrir como mínimo una sensación desagradable. La piel, como se ha mencionado al principio del artículo, tiene múltiples terminaciones nerviosas por lo que, un elevado porcentaje de estas lesiones son susceptibles de aplicar anestesia local. Una temprana y correcta aplicación de la misma, permite una buena exploración, limpieza y abordaje.
Es importante indagar sobre las alergias, utilizar una jeringa y aguja adecuadas (ajustadas al tamaño, extensión y características de las zonas lesionadas) y realizar una desinfección de la zona. Con respecto al anestésico, se debe utilizar el menor volumen posible (se pueden diluir), no sobrepasar las dosis máximas recomendadas para cada uno, elegir si puede llevar vasoconstrictor o no (los fármacos vasoconstrictores pueden producir necrosis en zonas distales, como dedos, orejas, nariz y pene), elegir correctamente la vía de administración, realizar un aspirado intermitente (asegurar que no se esté administrando en el torrente sanguíneo) e inyectar el contenido de forma lenta (de esta manera se evita dolor adicional). Finalmente, es fundamental realizar una monitorización del paciente y tener preparado siempre, el equipo de reanimación.
Limpieza y desinfección de la herida
La limpieza inadecuada de una lesión es un factor influyente en el desarrollo de posteriores infecciones. Por consiguiente, sus objetivos irán encaminados a: eliminar cuerpos extraños y disminuir la contaminación.
Exploración y hemostasia.
Esta fase puede servir para complementar la primera fase de observación y valoración. Una vez que la herida está limpia se puede hacer una exploración más detallada y conseguir datos nuevos. Es fundamental, con esta nueva información, descartar que no existe afectación de estructuras internas que pueden provocar complicaciones. En tal caso, se debería derivar a otros profesionales sanitarios más especializados. Además, es importante valorar si la hemorragia que existe es arterial, venosa, capilar o mixta, pues pueden provocar hematomas y estos a su vez, enlentecer la cicatrización y aumentar el riesgo de infección.
Cierre, oclusión y vendaje.
Como ya se ha explicado, las cicatrización puede ser por primera, segunda y tercera intención. A la hora de cerrar una herida, se deben tener en cuenta a qué tipo va a pertenecer la lesión. En los cierres por primera intención, se pueden usar; tiras de aproximación, pegamento o materiales de sutura. Los más utilizados son la aguja, el hilo y las grapas, pero siempre, deben adaptarse a las características de la herida y del paciente.
Seguimiento y continuidad de cuidados.
Debe existir una vigilancia, control y curación continuos para asegurar que un resultado final sea satisfactorio y adecuado. La retirada de puntos, debe mantener un equilibrio entre evitar la dehiscencia y conseguir un resultado estético favorable, es decir que la estandarización de los 7 días no es del todo correcta. De ahí la importancia del seguimiento.
Es fundamental que los profesionales de enfermería actúen de manera protocolizada y sigan un proceso estructurado para que este tipo de lesiones evolucionen favorablemente y se puedan evitar el mayor número de complicaciones posibles.
- Explicación del caso
Paciente de 32 años que acude al servicio de urgencias de atención primaria tras caída con el patinete. El paciente acude por su propio pie al centro, aunque sí afirma que está muy mareado. Viene apoyando su mano sobre la barbilla. Tiene todo el cuello y la camiseta manchada de sangre.
- Valoración
Lo primero que se realiza es facilitar al paciente una silla de ruedas para evitar nuevas caídas y se lleva a una sala más tranquila para poder atenderle mejor. Se tumba con ayuda de los compañeros y se observa que en principio no tiene problemas de movilidad y no se queja de dolor, a parte del propio mareo.
Se realiza una presentación del profesional de enfermería y se pregunta por su nombre y si recuerda la hora del accidente (se descartará si es laboral). Explica que fue hace unos 10 minutos y que volvía de haber tomado un café con su pareja. Sin querer se “comió un bordillo” y que cayó con las manos y la barbilla. Llevaba casco y tampoco iba a mucha velocidad pues “no es la primera vez que tiene un susto”. Se procedió a buscar las lesiones, mientras le limpiábamos con agua oxigenada los restos de sangre. Se observó que, efectivamente, tenía una herida incisa en la zona inferior de la barbilla de unos 3 centímetros. El tejido es viable y aunque es bastante profundo, con una sutura simple o un colchonero será suficiente. Además, tiene abrasiones en las palmas. Mientras miramos las lesiones el paciente explica que se encuentra bien, “algo asustado”. Le preguntamos si tiene dolor, a lo que responde que no, y añadió que “estaba mareado porque la sangre le da mucho apuro”. Con actitud tranquila, serena y cercana, se explica lo que se va a realizar.
- Necesidades de Virginia Henderson
Con los datos obtenidos en la valoración se completan todas las necesidades de Virginia Henderson, para facilitar luego la búsqueda de los diagnósticos (tabla 4):
- Diagnósticos: NANDA, NOC Y NIC
Tras la recopilación de los datos conseguidos durante la valoración inicial, la entrevista y la historia clínica del paciente se clasificaron los datos y a través de ellos se formularon los diagnósticos de enfermería que requerían una actuación inmediata, pues nos encontramos en un servicio de urgencias:
- Deterioro de la integridad cutánea relacionada con accidente manifestada por interrupción de la superficie de la piel.
| NOC | Indicadores | Escala | NIC | |
| [1102] Curación de la herida: por primera intención. | [110213] Aproximación de los bordes de la herida | Sustancial | [2316] Administración de medicación: tópica
[3660] Cuidados de las heridas [4028] Disminución de la hemorragia: heridas [3620] Sutura |
|
| [110204] Secreción sanguinolenta de la herida | Escaso | |||
| [110215] Contusión cutánea circundante | Ninguno | |||
Como se ha comentado anteriormente, puesto que es un servicio de urgencias, de igual manera que se han tratado los problemas que requerían una actuación inmediata, el seguimiento a largo plazo no se podrá hacer por los mismos profesionales que le trataron. Por lo que se aconsejó acudir a la consulta de la enfermera correspondiente para valorar la evolución del caso. De igual forma se aconseja que, ante el aumento del dolor o cualquier signo de empeoramiento que se produjera acuda o llame al servicio de urgencias.
- Ejecución
Se procedió a la anestesia de la zona, para evitar el dolor (y así mejorar la comodidad del paciente), favorecer la limpieza y permitir una valoración más exhaustiva. Se desinfecto la zona y con una aguja subcutánea, se administró mepivacaína al 2% a un ritmo lento y con un aspirado intermitente. La técnica que se uso fue perifocal con una infiltración subcutánea en retirada (2).
Se sigue con la limpieza con suero fisiológico (cloruro de sodio 0,9%) y con una ligera presión, para quitar los pequeños coágulos que se han ido formando y limpiar la piel de alrededor. Se utilizó un antiséptico (Clorhexidina 2% acuosa) y se preparó un campo estéril.
En este momento, se valoró si había algún material extraño y al ver que le herida había dejado de sangrar se procede al cierre de la lesión. Se realizaron tres puntos de sutura discontinuos tipo colchoneros horizontales con seda de 3/0.
Se limpiaron los restos de sangre, se curó con SF y tapó con un apósito.
Con respecto a la cura de las palmas, se realiza una limpieza exhaustiva para retirar piedras o cualquier material que se haya podido introducir en las lesiones. Se observa pérdida de epidermis, pero no de gran tamaño. Se cura con SF y se aconseja vigilancia para evitar infecciones.
El paciente más tranquilo es capaz de levantarse por sí mismo y caminar. Finalmente, se programa la cita con su enfermera para realizar curas, revisión de puntos y retirada de los mismos. Ante cualquier problema o complicación se recalca en acudir de nuevo al servicio de urgencias.
- Conclusión
Una de las causas más frecuente de visita en los servicios de urgencias son las heridas tanto agudas como crónicas, sin embargo, son pocos los profesionales que tienen una formación actual. Es fundamental tener unos conocimientos básicos y unas habilidades desarrolladas para abordar estas situaciones a través de un proceso enfermero estructura y de esa manera más adecuada posible para evitar complicaciones (infecciones, etc.), mejorar el proceso de cicatrización y la estética de la herida una vez esté curada. Además, hay que tener en cuenta, que debe formarse una relación terapéutica para facilitar las actuaciones que hagamos.
Se deberían aumentar las formaciones y el interés de los propios profesionales sobre este tipo de lesiones, sobre todo por su incidencia y prevalencia actual.
- Anexos
Tabla 1. Estructura de la piel (2, 4, 5)
| Capas | Espesor | Características | |
| Epidermis | 0,4-1,5 mm
Más delgada en los párpados y más gruesa en la plantas de los pies. |
Epitelio escamoso estratificado queratinizado | |
| Cuatro niveles o capas | Capa basal o germinativa (más profunda) | ||
| Extracto espinoso o de Malpigio | |||
| Capa granulosa | |||
| Capa córnea | |||
| Sustento de los folículos pilosos y sebáceos | |||
| Cuatro tipos de células | Queratocitos | ||
| Células de Merkel | |||
| Células de Langerhans | |||
| Melanocitos
|
|||
| Primera defensa del organismo | |||
| La capa basal papel fundamental en el proceso de reparación | |||
| Las lesiones que afectan únicamente a esta capa | |||
| Dermis/Corion | 1 y 3 mm | Tejido fibroelástico | Red de colágeno y fibras elásticas |
| Dos capas | Dermis papilar | ||
| Dermis reticular | |||
| Tres tipos de células | Fibroblastos | ||
| Mastocitos | |||
| Macrófagos | |||
| Encontramos además | Vasos sanguíneos y linfáticos | ||
| Nervios | |||
| Anejos | |||
| Sintetiza mediadores que participan en la fagocitación de los materiales de deshecho | |||
| Hipodermis/Tejido subcutáneo | Tejido conjuntivo laxo poco vascularizado | ||
| Predominio de adipocitos | |||
| Función de protección, aislamiento y reserva de energía | |||
Tabla 2. Tipos de cicatrización en dependencia de su evolución (2).
| Cicatrización primaria, cierre por primera intención o sutura directa | El cierre se produce por aproximación intencionada de los bordes |
| Proceso de cicatrización corto (7-10 días) | |
| Escasa contracción y epitelización | |
| Cicatrización secundaria, cierre por segunda intención o espontánea | Elevado riesgo de infección por la profundidad o la extensión |
| No se aconseja la aproximación de los bordes | |
| Se requiere la formación de una nueva matriz de tejido conectivo de manera que se rellene el espacio de la lesión hasta finalizar con la epitelización | |
| Se caracteriza por la formación de un tejido de granulación, contracción de la herida y epitelización destacada. | |
| Cierre por tercera intención, diferido o retardado | Combinación de las dos anteriores |
Tabla 3. Clasificación de las heridas (2, 3, 4).
| Según la profundidad | |||
| Erosión | Desprendimiento de la epidermis | ||
| Superficial | La estructura máxima alcanzada es el tejido subcutáneo | ||
| Profunda | Tejido mucho más profundos | ||
| Penetrante | Alcanza cavidades (abdomen, tórax articulaciones, etc.) | ||
| Perforante | Dañan vísceras huecas | ||
| Por empalamiento | Por orificio anal o vaginal | ||
| Según la dirección | |||
| Longitudinales | Transversales | Oblicuas | Espiroideas |
| Según la forma | |||
| Simples | Angulares | Estrelladas | Avulsivas o con colgajos (denominada Scalp si afecta a cuero cabelludo) |
| Según el agente que lo causa | |||
| Incisas | Instrumentos cortantes. Caracterizadas por bordes limpios. | ||
| Contusas | Instrumentos romos. Caracterizadas por bordes irregulares | ||
| Penetrantes | Agentes punzantes | ||
| Mixtas | Combinación de todas las anteriores | ||
| Agudas | |||
| Quirúrgicas | |||
| Accidentales | Complejas o complicadas | ||
| Traumáticas | Simples o no complicadas | ||
| Quemaduras | |||
| Crónicas | |||
| Úlceras por presión | |||
| Úlceras vasculares | Venosas y arteriales | ||
| Úlceras neuropáticas | Pie Diabético | ||
| Neoplásicas | |||
Tabla 4. Necesidades basadas en la teoría de Virginia Henderson.
| Necesidades | Alterada/No alterada | Observaciones | |
| 1 | Oxigenación | No alterada | En el pulsioxímetro se observan unos niveles constantes de 99%. No presenta dificultad respiratoria. Coloración de la piel y mucosas adecuadas. |
| 2 | Nutrición e hidratación | No alterada | Piezas dentarias completas. |
| 3 | Eliminación | No valorable | |
| 4 | Movimiento y postura | No alterada | Completamente autónomo. Algo mareado por la “impresión que le da la sangre” pero ha venido por su propio pie. Se le ayuda a sentarse y posteriormente a tumbarse para evitar caídas futuras. |
| 5 | Reposo y sueño | No valorable | |
| 6 | Vestirse | No alterada | Total autonomía. |
| 7 | Termorregulación | No alterada | Normotérmico. |
| 8 | Higiene/piel | Alterada | A parte de las lesiones en la piel originadas tras el accidente, tiene buen aspecto general. No cianótico, hidratado. |
| 9 | Seguridad | No alterado | No es alérgico a nada. Ni a ninguna medicación y tampoco a los anestésicos locales. |
| 10 | Comunicación | No alterada | No presenta ninguna alteración auditiva o en el lenguaje. |
| 11 | Religión y creencias | No valorable | |
| 12 | Trabajar/realizarse | No valorable | |
| 13 | Actividades lúdicas | No valorable | |
| 14 | Aprendizaje | No alterada | Muy colaborativo y está pendiente de todo lo que le decimos. |
- Bibliografía
- De Leopoldo M, Covarrubias C, Soto M. Heridas, Úlceras y Ostomías: Evaluación y prevención. In: Ediciones UC, editor. Heridas, Úlceras y Ostomías: Evaluación y prevención. 1st ed. Chile; 2018. p. 1–166.
- Bellido Vallejo JC. Cuaderno Enfermero sobre Cirugía Menor, Heridas y Suturas. 1st ed. Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén, editor. Jaén; 2008. 1–78 p.
- Rodríguez Ariza F, Becerra Pérez F. Heridas. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Málaga: Bibliosjd.org; p. 1–14.
- Sanchez Nazario R. Cuidados de enfermería en las heridas. Vol. 3, Uladech. Chimbote: Universidad Los Ángeles de Chimbote; 2010. p. 1–10.
- Lasheras Balduz M, Cobo González D. Lasheras-balduz-cobo-gonzález. Piel: Conceptualización de la piel en la persona desde la perspectiva del cuidado: una aproximación desde su pérdida [Internet]. http://www.ene-enferme-ria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/1024
- Valdés-Rodríguez R, Torres-Álvarez B, González-Muro J, Almeda-Valdés P. La piel y el sistema endocrinológico Correspondencia. Vol. 148. 2012.