Inicio > Ultimas Publicaciones de la Revista > Traumatología > Artroplastias en fracturas de húmero proximal

Artroplastias en fracturas de húmero proximal

Artroplastias en fracturas de húmero proximal

Autor principal: Raúl Lorenzo López

Vol. XVIII; nº 1; 21

Arthroplasty for patients with proximal humeral fractures

Fecha de recepción: 04/12/2022

Fecha de aceptación: 30/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 1 Primera quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 1; 21

Autores

  • Raúl Lorenzo López. Traumatología. Hospital Reina Sofía, Tudela, España.
  • Marta Zamora Lozano. Traumatología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  • Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • María Carmen Angulo Castaño. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Pilar Ruiz de las Morenas. Traumatología. MAZ, Zaragoza, España.
  • Mercedes Flores San Martín. Traumatología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  • Marta Plaza Cardenete M.I.R Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Centro de Trabajo actual.

  • Hospital Reina Sofía Tudela (Pamplona, España).

Resumen

Las fracturas de húmero proximal son frecuentes en nuestro medio. Actualmente existe discrepancias sobre cuál es el mejor tratamiento. La artroplastias de húmero proximal es una opción quirúrgica como tratamiento de las fracturas de húmero proximal. Se realiza un estudio descriptivo sobre ambas opciones protésicas: hemiartroplastia y la artroplastia inversa de hombro. Conocer sus indicaciones, contraindicaciones, características y complicaciones es necesario antes de plantear la cirugía. Se revisan estudios comparativos entre ambos tratamientos.

Palabras clave

Fractura de húmero proximal, artroplastia inversa de hombro, hemiartroplastia.

Abstract.

Proximal humeral fractures are common in our country. There are discrepancies about which the best treatment is. Proximal humeral arthroplasty is a surgical option of proximal humeral fractures. A descriptive study is carried out on both arthroplasty options: hemiarthroplasty and reverse shoulder arthroplasty. Indications, contraindications, characteristics and complications is necessary to know before indicating surgery treatment. Comparative studies between both treatments are reviewed.

Keywords

Proximal humeral fracture; reverse shoulder arthroplasty; hemiarthrplasty.

Introducción

Las fracturas de húmero proximal son la tercera fractura más frecuente en el esqueleto humano tras la fractura de cadera y muñeca según algunos artículos. Este tipo de fracturas pueden ser tratadas de forma ortopédica o de forma quirúrgica. Para su elección existen diversos factores que influyen en la misma y que hacen del húmero proximal una de las fracturas que más controversia genera a la hora de decidir su tratamiento [1]. De hecho, en la actualidad, no existen unas guías mundiales o nacionales sobre el manejo de las fracturas de húmero proximal confirmando la controversia en el tratamiento del mismo [2]. Dentro de los tratamientos quirúrgicos, una alternativa a la osteosíntesis, es la artroplastia inversa de húmero proximal.

El objetivo de este trabajo es analizar los distintos tipos de artroplastias de húmero proximal como tratamiento de las fracturas de húmero proximal.

Epidemiologia de las fracturas de húmero proximal

La incidencia de fractura de fracturas de húmero proximal suele ser del 2 – 3% de las fracturas de extremidad superior [3]. En EEUU existe una incidencia 73 casos por cada 100.000 habitantes y año [4]. Es 3 veces más frecuente en el sexo femenino (3:1). El 75% aparecen en pacientes mayores de 60 años. Conforme aumenta la edad de las personas, existe un incremento de la probabilidad de padecer una fractura de húmero proximal. También se ha visto que conforme aumenta la edad, el patrón de fractura es más complejo con mayor conminución y mayor desplazamiento de los fragmentos [4][5]. Las fracturas de húmero proximal son más frecuentes en mujeres y en la edad avanzada excepto las fracturas de troquíter que son más frecuentes en jóvenes [6]. Los factores de riesgo asociados a estas fracturas son la edad (mayores de 65 años), el sexo femenino, la raza blanca y la osteoporosis. Se deben sospechar fracturas bilaterales de húmero proximal en pacientes con antecedente de convulsión o electrocución [7] [8] [9] [10].

Clasificación de Neer

El sistema Neer permite clasificar las fracturas evaluando el desplazamiento de los 4 fragmentos (troquíter, troquín, diáfisis humeral y cabeza humeral). Toda fractura que no tenga un desplazamiento >1 cm o rotación >45º no se considera fragmento y se considera mínimamente desplazado [11] [12] [13].

  • Fractura en dos fragmentos: La gran mayoría son fracturas desplazadas del cuello quirúrgico con las dos tuberosidad intacta. También puede ser una fractura desplazada del troquíter. Menos frecuente son las fracturas aisladas de troquín y de cuello anatómico.
  • Fracturas en 3 fragmentos: Suelen ser fracturas de cuello quirúrgico y de una de las tuberosidades (mayor o menor).
  • Fractura en 4 fragmentos: Fracturas los 4 fragmentos que componen el húmero proximal normalmente. Normalmente susceptible de tratamiento quirúrgico.

Controversia en las fracturas de húmero proximal

El manejo terapéutico de las fracturas de húmero proximal es fuente de continua discusión. Existen pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico, ya sea osteosíntesis, artroplastias, así como pacientes que se beneficien de un tratamiento conservador. Para ello debemos tener en cuenta datos, como el tipo de fractura (algunas fracturas, como las impactadas en valgo suelen ser susceptibles de tratamiento conservador), calidad de vida del paciente (capacidad de dependencia para las ABVD, siendo aquellos que la tienen afectada susceptibles de tratamiento conservador), otras patología acompañantes (pacientes pluri-patológicos serían también susceptibles de tratamiento conservador) así como la experiencia del cirujano (se ha observado peores resultados en centros donde se realizan menos artroplastias) [1] [14].

 

Tratamiento de las fracturas de húmero proximal

Dentro del tratamiento quirúrgico en las fracturas de húmero proximal, existen multitud de técnicas quirúrgicas. El objetivo de esta artículo se centra en las artroplastias. Las artroplastias como refleja la diapositiva están indicadas en fracturas de 3 y 4 fragmentos en pacientes de edad avanzada y/o mala calidad ósea debido a que en estas situaciones hay un alto riesgo de fracaso de osteosíntesis. También en fracturas en dos fragmentos que incluyan el cuello anatómico o aquellas que afecten a la superficie articular, donde va a aparecer un alto riesgo de necrosis si se realiza una osteosíntesis.

En resumen las artroplastias están indicadas en pacientes de edad avanzada, con mala calidad óseas, en fracturas muy conminutas donde la osteosíntesis con placa no permite una reducción anatómica [15] [16].

Tipos de artroplastia en fracturas de húmero proximal

Dentro de las artroplastias de hombro en el tratamiento de fracturas de húmero proximal, actualmente se usan dos tipos de artroplastias; la hemiartroplastia y la prótesis inversa de hombro. La artroplastia total de hombro y la prótesis de resuperficialización no se usan actualmente en este tipo de fracturas. En el caso de las artroplastias total de hombro se debe a que tras una fractura aguda, la glena normalmente no presenta lesiones por lo que no es necesario restaurarla, también porque así se evita las complicaciones que puedan originarse de colocar el componente glenoideo (aflojamiento, desgaste del polietileno) y la mayor sencillez en caso de ser necesario cirugía de revisión, por tanto es suficiente con una  hemiartroplastia.

En cuanto a las prótesis de resuperficialización, son prótesis donde solo se implanta la cabeza humeral sin vástago en un hueso normalmente de mala calidad ósea por lo que el riesgo de aflojamiento del componente es altamente probable.

Por eso, se utilizan a día de hoy tanto la hemiartroplastía de hombro como la artroplastia inversa de hombro, esta última debido a su biomecánica peculiar para la movilidad del brazo.

Hemiartroplastia de hombro

La hemiartroplastia de hombro puede ser una opción dentro de las artroplastias de hombro. Está indicada fracturas en tres y cuatro fragmentos no susceptibles de RAFI, fracturas – luxaciones de la cabeza humeral, fractura > 40% de la superficie articular de la cabeza humeral, fracturas con varios fragmentos de la cabeza humeral [1].

La contraindicaciones son infección activa de partes blandas, osteomielitis crónicas, lesión del nervio axilar, parálisis del músculo deltoides (no es contraindicación absoluta), parálisis del maguito de los rotadores.

Desarrollar la técnica quirúrgica no es objetivo de esta sesión, aquí se expondrá los puntos clave de la hemiartroplastias tanto quirúrgicos como aquellos que no estén en relación con la intervención para obtener unos buenos resultados.

 

Dentro de los puntos clave de esta prótesis, se detallan aquellos que son importantes durante la cirugía:

  • Vía de abordaje: la vía de abordaje que se suele utilizar es la dectopectoral.
  • Cicatrización de las tuberosidades: El factor principal del que depende unos buenos resultados de la hemiartroplastia es la cicatrización de las tuberosidades. La migración de las tuberosidades tras la artroplastia es la causa más frecuente de fracaso de la intervención.

La adecuada síntesis de las mismas debe realizarse a 15 mm distalmente a la zona superior de la cabeza humeral, pasando puntos de sutura horizontales entre ambas tuberosidades y la aleta de la prótesis y puntos de sutura verticales desde las tuberosidades a la diáfisis humeral. Posteriormente una sutura en cerclaje de refuerzo rodeando la prótesis.

La causas de fracaso de dicha cicatrización de las tuberosidades puede deberse a una mala colocación de las mismas o por la mala calidad ósea para la cicatrización con la diáfisis humeral de las mismas en paciente ancianos. [17][18].

Kralinger et al observo que la movilidad postoperatoria y por tanto la calidad de vida percibida por los pacientes dependían directamente de una cicatrización aceptable de las tuberosidades. Sin embargo observo que el dolor no está en relación con la cicatrización de las tuberosidades sino con la rigidez del hombro [19]

  • Retroversión de la prótesis: La retroversión anatómica del húmero suele ser de unos 15-30º. Por ello la prótesis con respecto al canal humeral debe tener entre 20 y 40º de retroversión. Para ello se suele colocar la aleta de la prótesis lateral al surco bicipital. Sin embargo a veces este surco no está presente debido a que corresponde a un fragmento de la fractura, haciendo uso en estos casos de guías específicas de la prótesis para una adecuada retroversión. Una excesiva retroversión da lugar a un aumento de la tensión en el troquiter con la rotación interna (con riesgo de fracaso de la cicatrización) y riesgo de inestabilidad de la prótesis [1].
  • Colocación adecuada del vástago humeral en el canal humeral: Una prótesis colocada demasiada superficial da lugar a un pinzamiento contra la cavidad glenoidea residual. Si la prótesis se coloca demasiado profunda en el canal medular, producirá inestabilidad de la cabeza humeral (pérdida de tensión del deltoides) así como una inserción del troquíter demasiado superficial que producirá un pinzamiento del acromion [20].
  • Triada infeliz: excesiva retroversión (<40º) + prótesis por fuera del canal humeral + troquíter en posición muy distal: alto riesgo de malos resultados quirúrgicos por desanclaje de las tuberosidad mayor [20].
  • Experiencia quirúrgica del cirujano: La técnica quirúrgica tiene una larga curva de aprendizaje debido a la dificultad de la misma. Kralinger et al (2004) observó que aquellos centros donde menos hemiartroplastias se realizaban tenían peores resultados [19].

Dentro de los puntos clave no quirúrgicos destacan:

  • Rehabilitación precoz postoperatoria: en las hemiartroplastias se deja el hombro inmovilizado durante 3 – 4 semanas para una adecuada síntesis de las tuberosidades. Sin embargo a la semana se comienza con ejercicios pasivos del hombro dado que si no se inicia una rehabilitación precoz se ha observado altas tasas de rigideces que conllevan un incremento del dolor y déficit de movilidad y por tanto un fracaso de la hemiartroplastia. De nada sirve una buena técnica quirúrgica si posteriormente no se realiza un buen programa de rehabilitación postoperatoria [21].
  • Falta de colaboración por parte del paciente: en relación con una ausencia de seguimiento de la rehabilitación lo que implica unos resultados clínicos peores. En estos casos es importante tener en cuenta la comunicación con el paciente y a capacidad de entendimiento y de seguir las intrucciones a lo largo del seguimiento post-quirúrgico.

 

Las complicaciones más frecuentes son consolidación viciosa de la tuberosidad, la pseudoartrosis o reabsorción de las tuberosidades y la migración proximal de la prótesis. Otras menos frecuente son la infección tanto superficial como profunda (es poco frecuente y exige un tratamiento crónico de de larga duración), el aflojamiento protésico (el origen aséptico es poco frecuente y debemos plantearnos un posible origen infeccioso). Antuña et al obtuvieron complicaciones en 13 de los 35 pacientes a estudio de los cuales 9 presentaban reabsorción de las tuberosidades, 1 pseudoartrosis y 3 casos de consolidación viciosa [1] [22] [23]. En un meta análisis de 810 hemiartroplastia obtuvieron un 11,6% de complicaciones con la fijación de las tuberosidades, 6,8% de migración proximal de la hemiartroplastia y 1,6% y 0,6% de infección superficial y profunda.

Existen estudios que analizan los resultados a largo plazo de dicha prótesis:

  • Mighel et al (2003). Estudia a 72 pacientes con fractura de húmero proximal compleja a 3 años de seguimiento obteniendo una ausencia de dolor en el 93% de los pacientes con unos rangos de movilidad medios de antepulsión 128º, Rotación externa 43º y rotación interna hasta llegar a tocar la L1 [23].
  • Robinson et al (2003). Estudia a 136 pacientes con fractura de húmero proximal compleja que son intervenidos de hemiartroplastia de hombro obteniendo una ausencia de dolor en la mayoría de los pacientes pero pobres resultados funcionales en movilidad y fuerza a largo plazo [24].
  • Antuña et al (2005). Estudia a 57 pacientes con fractura de húmero proximal compleja a 10 años de seguimiento obteniendo una ausencia de dolor en la mayoría de los pacientes pero pobres resultados funcionales en movilidad y fuerza a largo plazo [23].

También se han estudiado los resultados que existen entre optar por este tratamiento y por un tratamiento conservador con cabestrillo sling y movilización a las  3 – 4 semanas desde la fractura en fracturas en 4 fragmentos de húmero proximal.

  • Olerud et al (2011) comparó ambos tratamiento en pacientes mayores de 60 años concluyendo que no había diferencias significativas entre ambos tratamiento en cuanto a los rangos de movilidad pero si observaron una mejoría en cuanto a la calidad de vida (disminución del dolor) en pacientes sometidos a la hemiartroplastia [22].
  • Boons et al (2012) también estudio ambos tratamiento en pacientes mayores de 65 años con fracturas de húmero proximal en 4 fragmentos obteniendo una mejora del dolor en pacientes sometidos a hemiartroplastias pero una mayor movilidad en el tratamiento conservador, concluyendo que no había claros beneficios al realizar una hemiartroplasia [26].

 

Prótesis inversa de hombro

La artroplastias inversas de hombro pueden ser otra alternativa terapéuticas en las fracturas de húmero proximal al plantearnos como indicación quirúrgica una artroplastia. Aunque su indicación inicial fue la artropatía por maguito de los rotadores. En los últimos años se han expandido sus indicaciones y se acepta como una opción en el tratamiento de las fracturas de húmero proximal [27] [28].

Esta prótesis está compuesta por unos componentes en la glena (glenosfera y metaglena o patillo metálico posterior), en la diáfisis humeral (vástago y copa humeral) y la unión entre ellos por un polietilieno.

Es necesario conocer la biomecánica de esta prótesis. Se trata de una prótesis semiconstreñida, cuya estabilidad depende de la tensión del deltoides. La prótesis inversa de hombro por su configuración alarga el musculo deltoides, el cual actúa de brazo de palanca lo que permite una abducción del brazo en ausencia del manguito de los rotadores. Esta es la principal ventaja con respecto a la hemiartroplastia en el tratamiento de fracturas de húmero proximal, por ello la abducción del brazo no va a estar influenciada por la consolidación de las tuberosidades [29]. Est consolidación es un problema en las hemiartroplastias, cuando fracasa la síntesis de las misma por una mala sutura o una reabsorción de las mismas, se pierde movilidad en este tipo de prótesis.

Las características de las prótesis inversas de hombro son: [30]

  • Retroversión humeral: Como se ha reflejado anteriormente se recomienda una retroversión de 20º, sin embargo se puede encontrar limitada la rotación inferna. Por ello algunos autores prefiere una retroversión de 0º mejorando la rotación interna para actividades como el aseo personal y perineal, además de una mayor estabilidad protésica.
  • Descenso de la metaglena: La colocación de la metaglena en la parte inferior de la glena disminuye la incidencia de «notching». Descrito posteriormente.
  • Lateralización del centro de rotación: Existen glenosferas de mayor tamaño (a mayor tamaño, mayor rango de movilidad) así como glenosferas lateralizadas (que lateralizan el centro de rotación y dan mayor estabilidad a la prótesis).

 

Dentro de las indicaciones de artroplastia inversa de húmero proximal destacan como absolutas aquellos pacientes mayores de 70 años con fracturas en 3 y 4 fragmentos como relativas aquellos pacientes con fracturas de húmero proximal  donde no sea posible una osteosíntesis adecuada (ya sea por mala calidad ósea, conminución de tuberosidades, riesgo de necrosis avascular). [31][32]

Dentro de las contraindicaciones absolutas destaca las lesiones permanentes del nervio axilar o del plexo braquial ya que ocasiona una disfunción del deltoides y por tanto, un incorrecto funcionamiento de la prótesis. Como contraindicaciones relativas destacan las fracturas de acromión (debido al riesgo de desplazamiento óseo con la contracción deltodiea), fractura de espina de escapula o fracturas de la glena (por movilización de componente de la glena o mala fijación de los mismos)[30]. En los pacientes jóvenes y activos siempre es recomendable como primera opción una osteosíntesis antes que plantear una artroplastia.

Dentro de los puntos clave de esta prótesis, se detallan aquellos que son importantes durante la cirugía:

  • Abordaje: Pueden realizarse un abordaje deltopectoral o abordaje superolateral. La gran mayoría realiza un abordaje deltopectoral debido a que evita la división del deltoides (menos fibrosis para la rehabilitación postoperatoria), menor riesgo de lesión del nervio axilar (recordar que es contraindicación absoluta la lesión del axilar aunque sea intraoperatoriamente), mejor acceso al tercio inferior de la glena [33].
  • Notching: fenómeno de erosión del cuello de la glena debido al contacto mecánico repetitivo entre el la copa humeral del vástago y el borde lateral de la escapula cuando el brazo realiza la aducción. Se considera un factor de riesgo para el fracaso de la PIH porque puede dar lugar a un aflojamiento del componente glenoideo y por tanto a perores resultados funcionales. Kelly JD et al (2008) concluye la mejor posición para la colocación de la metaglena, teniendo en cuenta el fresado de la misma. Esta posición suele ser a 12 mm con respecto al borde inferior de la glena. Los últimos modelos protésico ya incluyen esta actualización en sus prótesis basándose esta publicación [30] [37].

 

  • Estabilidad de la PIH: depende de las fuerzas producidas por la tensión de la musculatura deltoidea, de la profundidad del inserto humeral y del diámetro de las glenosfera. Para saber la tensión que debe tener la musculatura deltoidea, una vez reducida la prótesis, la diástasis producida entre la copa humeral y la glenofera no debe superar los 2 milímetros. También se debe explorar que la prótesis se mantenga estable dentro de un rango funcional de movimiento antes de reinsertar tuberosidades. El alargamiento del deltoides produce una mejora de la antepulsión (aumentamos el brazo de palanca) sin embargo un alargamiento excesivo (>2,5cm) produce lesiones neurológica o fracturas por estrés en acromion).

 

  • Restauración de las tuberosidades: La obtención de una ante pulsión y abducción activa dependen sobre todo de la musculatura deltoidea y es independiente de las cicatrización de la tuberosidades. Sin embargo la reparación de la tuberosidad mayor y por tanto la restauración del infraespinoso mejorará la rotación externa que es necesaria para el aseo personal diario.

Las complicaciones descritas en los diferentes artículos se puede clasificar en complicaciones medicas, intra-operatorias y post-operatorias [34].

  • Complicaciones médicas: infección protésica, trombosis venosa profunda, síndrome regional complejo y linfedema.
  • Complicaciones intraoperatorias: lesión del plexo braquial (0,4%), parálisis deltoidea (0,4%), lesión del nervio radial (0,4%), lesión del nervio cubital (1,2%), lesión del nervio mediano (0,4 %), lesión del nervio axilar (0,4%), fractura de acromión (0,4%)
  • Complicaciones post-operatorias: luxación protésica, aflojamiento del vástago humeral (0,4%), notching escapular. hematoma en herida quirúrgica,

La tasa de cirugía de revisión de la artroplastia inversa de la prótesis inversa de hombro: 5-15%.

Existen estudios que analizan los resultados a largo plazo de dicha prótesis:

  • Bufquin et al (2007). Estudia a 43 pacientes de 78 años de media con fractura de húmero proximal compleja a 20 meses de media de seguimiento obteniendo unos rangos de movilidad medios de antepulsión 97º, Rotación externa 30º y abducción de 87º [33].
  • Valenti et al (2012). Estudia a 27 paciente de 70 años de media con fractura de húmero proximal a 2 años de seguimiento con unos rangos de movilidad medios de 112º de antepulsión, 97º de abducción y 12,7º de rotación externa [35].

Una vez descritas ambas opciones protésicas, se describen estudios que comparan ambas prótesis y sus resultados funcionales.

  • Young SW et al (2008) no obtuvo diferencias significativas en cuanto a rango de movilidad al comparar ambas prótesis aunque su muestra era pequeña (10 pacientes en cada grupo) [38]
  • Sebastia-Forcada E et al (2017). Se trata de un estudio de 72 pacientes mayores de 70 años con fracturas de húmero proximal y un tiempo de seguimiento entre 2 años. Los resultados mostraron diferencias significativas de un mejor control del dolor y mayor movilidad con la prótesis inversa de hombro. No mostraron diferencias significativas en cuanto a cantidad de reintervenciones así como fallecimientos [36].

Conclusiones

El tratamiento de las fracturas de húmero proximal es controvertido y para su elección debe tenerse en cuenta el tipo de fractura, de paciente y su calidad de vida. Las artroplastias de húmero proximal son una opción terapéutica en fracturas donde la osteosíntesis esté contraindicada.

La hemiartroplastia puede ser una opción en aquellas fracturas donde el objetivo sea a mejora de dolor y una menor agresión quirúrgica pero la artroplastia inversa de hombro parece ser una opción a tener en cuenta en aquellos pacientes con mala calidad ósea pero buena calidad de vida. Las artroplastia de hombro presenta una larga curva de aprendizaje para el traumatólogo por lo que se es importante conocer su técnica y las características de las mismas.

BIBLIOGRAFIA

[1] Rodrigo-Perez JL, Sanchez-Monzó C, Montaner Alonso D. Shoulder hemiarthroplastu in proximal humerus fractures. Trauma Fund MAPFRE. 2012;23(1):76-80

[2] Herscovici Jr  D , Sanders R, DiPasquale T, Gregory P. Injuries of the shoulder girdle. Clin Orthop Relat Res. 1995 Sep;(318):54-60.

[3]  T Lind  1 , K Krøner, J Jensen. The epidemiology of fractures of the proximal humerus. Arch Orthop Trauma Surg . 1989;108(5):285-7.

[4] A J Buhr AJ, Cooke AM. Fracture patterns. Lancet. 1959 Mar 14;1(7072):531-6.

[5] Garraway WM, Stauffer RN, Kurland LT, O’Fallon WM. Limb fractures in a defined population. I. Frequency and distribution. Mayo Clin Proc. 1979 Nov;54(11):701-7.

[6]  Horak J, Nilsson BE. Epidemiology of fracture of the upper end of the humerus. Clin Orthop Relat Res. 1975 Oct;(112):250-3.

[7]. Sunku N, Kalaiah K, Marulasidappa G, Gopinath P. Bilateral Anterior Fracture-Dislocation of Shoulder Joint- A rare case with Delayed Presentation. J Orthop Case Rep. 2012 Oct-Dec;2(4):7–9

[8] Drinka P, Langer E, DeSmet A, Bartz-Bentz C. Bilateral fractures of the humeral head related to myoclonic jerks and use of a tray table for positioning. J Am Geriatr Soc. 1990 Sep;38(9):1025-6.

[9]  Gurzì MD, De Meo D, Pugliese M, Di Giorgio L, Persiani P, and Villani C. Bilateral posterior fracture-dislocation of the shoulder after epileptic seizure. Trauma Case Rep. 2018 Feb;13:35–41.

[10] Salem MI. Bilateral anterior fracture-dislocation of the shoulder joints due to severe electric shock. Injury. 1983 Jan;14(4):361-3.

[11] Siebenrock KA, Gerber C. The reproducibility of classification of fractures of the proximal end of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 1993 Dec;75(12):1751-5.

[12] Burstein AH. Fracture classification systems: do they work and are they useful? J Bone Joint Surg Am. 1993 Dec;75(12):1743-4.

[13] Sidor ML, Zuckerman JD, Lyon T, Koval K, Cuomo F, Schoenberg N The Neer classification system for proximal humeral fractures. An assessment of interobserver reliability and intraobserver reproducibility. J Bone Joint Surg Am. 1993 Dec;75(12):1745-50.

[14] Maier D, Jaeger M, Izadpanah K, Strohm PC, Suedkamp NP. Proximal humeral fracture treatment in adults. J Bone Joint Surg Am. 2014 Feb 5;96(3):251-61. doi: 10.2106/JBJS.L.01293.

[15]  Mclaughlin HL. Dislocation of the shoulder with tuberosity fracture. Surg Clin North Am. 1963 Dec;43:1615-20.

[16] Flatow  EL , Cuomo F, Maday MG, S Miller R, McIlveen SJ, Bigliani LU. Open reduction and internal fixation of two-part displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 1991 Sep;73(8):1213-8.

[17] Frankle MA, Ondrovic LE, Markee BA, Harris ML, Lee WE. Stability of tuberosity reattachment in proximal humeral hemiarthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:413-20.

[18] Frankle MA, Mighell MA. Techniques and principles of tuberosity fixation for proximal humeral treated with hemiarthroplasty. J. Shoulder Elbow Surg 2004;13:239-47.

[19] Kralinger F, Schwaiger R, Wambacher M, Farrell E, Menth-Chiari W, Lajtai G, et al. Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus.A retrospective multicentre study of 167 patients. J Bone Joint Surg Br 2004;86:217-9.

[20] Boileau P, Krishnan SG, Tinsi L, Walsh G, Coste JS, Mole D. Tuberosity malposition and migration: reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:401-12

[21] Agorastides I, Sinopidis C, Meligy M, Yin Q, Brownson P, Frostick S. Early versus late mobilization after hemiarthroplasty for proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(3):33-8.

[22] Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20:1025-33.

[23] Antuña SA, Sperling JW, Cofield RH. Shoulder hemiarthroplasty for acute fractures of the proximal humerus: a minimum five-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:202-9.

[24] Mighell M, Kolm GP, Collinge CA, Frankle MA. Outcomes of hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(6):569-77

[25] Robinson CM, Page RS, Hill RM, Sanders DL, Court CM, Wakefield AE. Primary hemiarthroplasty for treatment of proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2003;85-A:1215-23.

[26] Boons HW, Goosen JH, van Grinsven S, van Susante JL, van Loon CJ. Hemiarthroplasty for humeral four-part fractures for patients 65 years and older: a randomized controlled trial. Clin Orthop Relat Res. 2012 Dec;470(12):3483-91.

[27] Favre P, Sussmann PS, Gerber C. The effect of component positioning on intrinsic stability of the reverse shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(4):550–6.

[28] Mata-Fink A, Meinke M, Jones C, et al. Reverse shoulder arthroplasty for  treatment of proximal humeral fractures in older adults: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22:1737-1748.

[29] Handelberg F. Prótesis invertida de hombro. J Bone Joint Surg Br. 2004:244-294

[30] Toro F, Moraga C. Coneptos biomecánicos en prótesis reversa de hombro. Rev elec clinic aleman. 2017;7(6).

[31] Al-Hadithy N, Rumian AP. Reverse shoulder arthroplasty current concepts. Orthopaedics and Trauma. 2013;27(5):312-321.

[32] Rhee YG, Cho NS, Moon SC. Effects of humeral component retroversion on functional outcomes in reverse total shoulder arthroplasty for cuff tear arthropathy. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24(10):1574-81.

[33] Bufquin T, Hersan A, Hubert L, Massin P. Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of three and four part fractures of the proximal humerus in the elderly. J Bone Joint Surg [Br] 2007;89-B:516-20.

[34] Longo U , Petrillo S, Berton A , Denaro V. Reverse total shoulder arthroplasty for the management of fractures of the proximal humerus: a systematic review. Musculoskelet Surg. 2016;100(2):83-91

[35] Valenti P, Katz D, Kilinc A, Elkholti K, Gasiunas V. Mid-term outcome of reverse shoulder prostheses in complex proximal humeral fractures. Acta Orthop Belg 2012;78:442-9.

[36] Sebastia-Forcada E, Lizaur-Utrilla A, Cebrian-Gomez R, Miralles-Muñoz FA, Lopez-Prats FA. Outcomes of Reverse Total Shoulder Arthroplasty for Proximal Humeral Fractures: Primary Arthroplasty Versus Secondary Arthroplasty After Failed Proximal Humeral Locking Plate Fixation. J Orthop Trauma. 2017;31(8):236-240

[37] Kelly JD, Humphrey CS, Norris TR. Optimizing glenosphere position and fixation in reverse shoulder arthroplasty, Part One: the twelve-mm rule. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:589-94

[38] Young SW, Segal BS, Turner PC, Poon PC. Comparison of functional outcomes of reverse shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty in the primary treatment of acute proximal humerus fracture. ANZ J Surg. 2010;80(11):789-93