Aspectos epidemiológicos, clínicos y citoquímicos del paciente infértil operado de varicocele
Dr. Luis Correa Tur. Especialista de primer grado de Urología. Profesor: Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara.
MSc. Luis Marcelino Correa Martín. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara.
MSc. Blanca Ramona Tur García. Profesora Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.
Ministerio de Salud Pública.
Hospital General Docente. Caibarién. Villa Clara.
Palabras Clave. Infertilidad, varicocele, relaciones sexuales, embarazo, epididimitis.
RESUMEN
La infertilidad constituye uno de los problemas de salud de mayor connotación social que ha ido en aumento en los últimos años. Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo, para caracterizar aspectos epidemiológicos, clínicos, y citoquímicos del paciente Infértil operado de varicocele, atendidos en consultas del Hospital “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara entre enero del 2008 y diciembre del 2010. Se trabajó con un universo de 48 pacientes y se recolectó la información a través de un cuestionario y revisión de historia clínica hospitalaria arribando a conclusiones.
Los pacientes con infertilidad y varicocele se encontraban en edades alrededor de los 33 años, predominando el color de piel blanco, un tiempo medio de cinco años de relaciones sexuales desprotegidas sin lograr el embarazo y factores asociados como ser fumadores, consumir bebidas alcohólicas en exceso y haber presentado con anterioridad epididimitis aguda ó crónica. Las molestias y el dolor testicular fueron los síntomas comunes y se logró la palpación del paquete venoso sin necesidad de la maniobra de Valsalva y a simple vista en la mayoría predominando el grado II y III de varicocele. Los parámetros del semen conteo total, movilidad y viabilidad mejoraron significativamente a los seis meses de la varicocelectomía, no observándose importantes cambios a los tres meses postquirúrgicos. La mejoría del conteo total y la movilidad a los seis meses estuvo más afectada en los que consumen alcohol en exceso, tienen antecedentes de infecciones genitourinarias y los fumadores. Se logró el embarazo en más de la tercera parte de los pacientes estudiados.
Abstract:
Infertility constitutes one of the problems of health of more social connotation that has increased in the last years. It was carried out an observational, descriptive and prospective study, to characterize epidemic, clinical and cytochemical aspects of the infertile patient operated on varicocele, assisted in consultations of the Hospital «Arnaldo Milián Castro» in Santa Clara between January of the 2008 and December of the 2010. The research was developed with 48 patients and the information was gathered through a questionnaire and a revision of hospital clinical history and we arrive at these conclusions. The patients with infertility and varicocele were in ages around the 33 years, prevailing the white skin color, a time of five year-old of sexual relations without achieving the pregnancy and associate factors such as being smokers, consumers of alcoholic drinks in excess and to have presented sharp or chronicle epididymis previously. The nuisances and the testicular pain were the common symptoms and the touching of the veined package was achieved without necessity of the maneuver of Valsalva and at first sight in most, prevailed the grade II and III of varicocele. The parameters of the semen total count, mobility and viability improved significantly to the six months of the varicocelectomy, Three months after the operation important changes were not observed. The improvement of the total count and the mobility to the six months were more affected in those that consume alcohol in excess, and in those with antecedents of genitourinaria infections and in smokers. Pregnancy was achieved in more than the third part of the studied patients.
Introducción:
La infertilidad de la pareja constituye uno de los problemas de salud de mayor connotación social. Desde el momento en que el hombre, apoyado por primera vez sobre sus fémures, se yergue sobre la historia, y con su primitiva hacha asida por una mano ya prensil rompe los lazos que lo unen a sus antecesores animales, surgen en su mente dos preocupaciones vitales: su alimentación y su reproducción. (1)
Concebir ha sido una cuestión de suma importancia desde los orígenes mismos de la humanidad. Se trata este tema desde las primeras civilizaciones como la egipcia, la mesopotámica, la hindú y la hebrea, así como en libros sagrados como la Biblia, el Corán, etc. La concepción es un fenómeno biológico maravilloso, sin embargo, a pesar de que todo está previsto para funcionar sin problema, no siempre ocurre así. (1)
La infertilidad masculina se debe fundamentalmente a una eyaculación deficiente en concentración y calidad de los espermatozoides, esto puede tener origen a nivel del testículo por afectación primaria o secundaria del mismo, epidídimo, vías seminales y glándulas accesorias por disfunción u obstrucción de las mismas. Muchas de las causas de infertilidad masculina son aún desconocidas por lo que se estima que entre el 30-50% de estas son idiopáticas.
Debemos hablar de infertilidad después de un año de relaciones sexuales regulares y no protegidas sin lograr un embarazo, pues se debe considerar la pareja como una unidad biológica y ambos deben ser investigados. (3-5)
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la infertilidad afecta entre el 10 – 15% de todas las parejas y de estas solo el 9% llegan a ser realmente estériles. En término de población se ha llegado a calcular que 50-80 millones de personas presentan problemas de infertilidad, lo que constituye un problema a nivel mundial. 6-8
Entre sus principales causas se encuentra el varicocele, entidad presente en el 15% de la población masculina; es diagnosticado en el 35% de los hombres con infertilidad primaria y en un 75-85% de aquéllos con infertilidad secundaria. 11,12 Respecto a ésta, se ha establecido claramente que provoca un daño progresivo y dependiente del tiempo en los testículos; además, puede conducir a una disminución en los niveles séricos de testosterona y a un aumento en las cifras de FSH. Esto constituye un claro reflejo del daño en la espermatogénesis. 13-15
También se han invocado en su origen la criptorquidia, los traumatismos testiculares, las enfermedades sistémicas, las infecciones genitales y las alteraciones genéticas. (16)
La infertilidad masculina ha ido en aumento durante los últimos 50 años en los países occidentales. (17,18) Estudios efectuados por organismos internacionales de salud indican que en 1940 los hombres eran capaces de producir, en promedio, 113 millones de espermios por milímetro cúbico, cifra que decae estrepitosamente a 66 millones en 1990. (19-22)
En Cuba se calcula que entre el 5-10% de las parejas en edad reproductivas son infértiles y de ellas el 25-40% se debe al factor femenino, el 40-50% al factor masculino y aproximadamente un 15% son idiopáticas. (6)
En 1899 se asocia por primera vez la presencia del varicocele con los defectos evolutivos y funcionales de los testículos .Luego se demostró que el varicocele es el proceso más frecuente quirúrgicamente corregible que causa infertilidad en el varón. (23,24)
En 1952 Tulloch planteó efectos favorecedores de la varicocelectomía en la calidad del semen y desde entonces múltiples trabajos han demostrado la relación entre varicocele e infertilidad masculina. (25)
El varicocele puede definirse como la presencia de una dilatación anormal de las venas del plexo pampiniforme. En realidad se trata de un síndrome anatomo-clínico en el que, desde el punto de vista anatómico, existe dilatación del plexo venoso con presencia de varices en el escroto, y desde el punto de vista clínico, un reflujo de sangre por la o las venas espermáticas hacia el plexo pampiniforme testicular. (24,26)
Más recientemente se ha demostrado que el varicocele produce aumento de la temperatura testicular y reflujo de metabolitos del riñón y glándulas adrenales que disminuyen el flujo sanguíneo produciendo hipoxia (chakraborty). Este aumento de temperatura es responsable de alterar la espermatogénesis y su corrección lleva a la normalización del flujo sanguíneo y la temperatura. (27,28)
En los hombres infértiles el varicocele está presente en el 20-40% de los mismos y ocupa la primera causa de infertilidad por trastornos de la espermatogénesis. (12,13) Se ha demostrado que la tasa de paternidad en estos pacientes infértiles con varicocele que no son operados es de un 7% y los operados el 55%. (29-31)
Si bien es cierto que el varicocele produce alteraciones bioquímicas y fisiológicas que traen consigo un estado de subfertilidad, también es cierto que al asociarse a otros factores epidemiológicos nocivos para el aparato reproductor puede llevar al paciente a estado de infertilidad. (22, 26, 28, 32) Dentro de estos factores vamos a tener por ejemplo el cadmiun, exponente del cigarrillo que tiene la capacidad de concentrarse en el semen y se dice que un hombre con parámetros marginales en el seminograma puede pasar a un rango infértil con el cigarrillo. (33) Existen observaciones que la oligozoospermia es 10 veces más frecuente en hombres con varicocele fumadores que en los no fumadores. (34) En fin se ha demostrado que el cadmiun del cigarrillo in vitro en semen fértil reduce la expresión del receptor de manosa (relacionado con la movilidad) y altera la exocitosis y formación del cito esqueleto dando esto una idea de la alteración que se puede asociar al fumador. (33) Panayiotis 1998 introdujo espermatozoides de personas sanas en plasma seminal de fumadores y observo disminución de movilidad, viabilidad y alteraciones de la membrana de estos. (35)
Se ha visto también disminución del volumen eyaculado y de la concentración de espermatozoides en hombres de áreas urbanas comparado con áreas rurales lo que sugiere que esta disminución de la calidad del semen puede ser debida a exposición a tóxicos medio ambientales, los iones pesados y metálicos de transición representan los contaminantes ambientales comunes que son potenciales tóxicos reproductivos. (36-40)
El conteo de espermatozoides puede verse afectado también por el consumo de algunos medicamentos como es el caso de la cimetidina, espironolactona y nitrofurantoína (36, 46,47).
Existen enfermedades también que de base pueden alterar la fertilidad en un paciente con varicocele como infecciones, desordenes endocrinos, enfermedades hepáticas, estilos de vida inadecuados, enfermedades genéticas y reacciones inflamatorias de los órganos reproductores. (9, 11, 12)
Todos estos factores que hemos comentado nos hacen pensar que el varicocele asociado a ellos puede producir una infertilidad de causa multifactorial por lo cual los pacientes deben ser bien estudiados antes de decidir una intervención quirúrgica lo que nos llevó a pensar.
¿En qué medida mejoran los parámetros citoquímicos del semen después del tratamiento quirúrgico en los pacientes infértiles con varicocele?, de esta forma se caracterizó los aspectos epidemiológicos, clínicos, y citoquímicos del paciente Infértil operado de varicocele en las consultas especializadas del. Hospital “Arnaldo Milián Castro”. Santa Clara. 2008-2010.
MÉTODOS UTILIZADOS:
Para dar respuesta al problema planteado se utilizaron dentro de los métodos empíricos la observación, para hacer el diagnóstico, la medición para constatar la calidad del semen en el paciente infértil, dentro de los teóricos el Histórico lógico para hacer revisión documental en historias clínicas, análisis y síntesis que posibilitó el análisis de los casos presentados a consultas de infertilidad, del nivel matemático y/o estadístico, que dio la posibilidad de utilizar el análisis porcentual y tablas estadísticas y gráficos como procedimientos para el análisis de los resultados.
Métodos específicos:
Todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico (varicocelectomía), con seguimiento de espermogramas antes del mismo, a los tres meses y seis meses después de la intervención quirúrgica para valorar los cambios en la calidad del semen.
Resultados y Discusión:
La distribución de los pacientes con infertilidad y varicocele según la edad y el color de la piel estuvo dado por un total de 48 pacientes de los cuales 38 (79.17%) fueron blancos y 10 (20.83%) fueron de raza negra. El 79.17% de ellos presentaron edades por encima de los 30 años; siendo la media de 33.31 años. El paciente más joven tuvo 22 años y el mayor 40. De acuerdo al color de la piel predominaron los blancos que representaron el 79.17%.
Se recoge en la literatura consultada pocos antecedentes del estudio de la edad en los pacientes con varicocele e infertilidad.
Sakamoto H. (71) obtuvieron una mejoría en los valores seminales (recuento total y morfología) únicamente en los pacientes menores de 30 años, mientras que los mayores de esta edad no mejoraron de forma significativa. Lo que coincide con los resultados de otros autores. (64,67,70)
Pamplona Casamayor M. (78) en estudio realizado en Madrid sobre el varicocele y la infertilidad en el varón, no encontró asociación significativa entre la edad y la mejoría de la fertilidad. Si coincidimos en cuanto a la edad media de los pacientes estudiados que fue de 31+3,7 años.
Con respecto al primer factor, Grasso y cols. (79) publicaron un estudio randomizado que incluía solamente a varones mayores de 30 años con varicocele de bajo grado. Sus conclusiones fueron que no podía recomendarse la ligadura de las venas espermáticas en ellos, al no haber encontrado mejoría ni en la calidad seminal ni en la tasa de paternidad en ninguno de los grupos, ni tratados ni sin tratamiento.
Sin embargo, hay datos que sugieren que el tratamiento del varicocele es más efectivo cuando se ofrece a varones jóvenes, de menos de 30 años, con problemas de fertilidad. (31,55) Se afirma por Comhaire y cols, (63) la lesión testicular no sólo es progresiva sino, en ocasiones, irreversible, el tratamiento sería aconsejable cuando el daño es todavía reparable.
El tiempo de relaciones sexuales desprotegidas sin lograr el embarazo en el grupo estudiado se resume que la mayor parte de ellos 30(62.50%) refirió de 2 a 4 años, seguido del grupo que señaló más de 5 años que representó 16(33.33%). El tiempo medio fue de 5 años con un mínimo de 1 y un máximo de 12 años y una desviación alrededor de la media de 3 años.
No se encontraron evidencias en la bibliografía revisada con respecto al tiempo de infertilidad en los pacientes con varicocele, ya que la mayor parte de ellos se realizan en adolescentes o adultos jóvenes, sin embargo la infertilidad viene a ser una preocupación de la pareja, y a solicitar ayuda especializada generalmente después de la tercera década de la vida.
Entre los factores asociados a la infertilidad se constató el más frecuente el ser fumador 33(68.75%) y el consumo frecuente de alcohol referido por 21 (43.75%) del grupo. Se describieron además otros como el consumo de medicamentos en 14 (29.17%), entre ellos el captopril, atenolol, enalapril, cimetidina, clortalidona; la exposición a sustancias tóxicas en 13(27.08%) y entre ellos fertilizantes, combustibles y plomo. La exposición a elevadas temperaturas se describió por 4 (8.33%) de los pacientes con varicocele e infertilidad.
La fertilidad en pacientes con varicocele puede ser multifactorial, existe la evidencia que el cigarrillo en presencia de varicocele tiene un efecto mayor en el semen. (32)
Guo H. y cols, (34) encontró en su estudio que un elevado porcentaje de los hombres con varicocele son fumadores, aproximadamente 36%. Varios investigadores han propuesto efectos deletéreos en la concentración espermática, motilidad y morfología en los espermogramas de los fumadores. (38, 60,61,67).
El humo del cigarrillo contiene una gran cantidad de sustancia, incluyendo nicotina, monóxido de carbono, carcinógenos y mutágenos reconocidos como el polonio radioactivo, dimetil-benzo-antraceno, dimetilnitrosamina, nalfaleno y menaftaleno, muchos de esos compuestos nunca han sido evaluados en su gonadotoxicidad. (32) Panayotis, (35) en 1998 introdujo espermatozoides de personas sanas en plasma seminal de fumadores y observó efectos deletéreos como disminución de la viabilidad, disminución de motilidad, y alteraciones de la membrana.
Existen observaciones en donde la oligozoospermia es 10 veces más frecuente en hombre fumadores con varicocele concomitante, comparado con hombres con varicocele no fumadores. (33)
Se considera actualmente que el incremento a la exposición de químicos medio ambientales que semejan a los estrógenos ha disminuido la fertilidad masculina. (18, 20-22)
Al evaluar 341 hombres con exposición al plomo en 34 industrias metalúrgicas se organizaron en tres grupos basados en el nivel de exposición los cuales estuvieron por debajo del nivel permitido 200-400 microgramos / L. Se concluyó que la exposición al plomo por debajo de los niveles permitidos no produce un retardo en la obtención de la concepción. (42)
Cuando se evaluaron los factores etiológicos en infertilidad primaria o secundaria en 350 hombres se encontró 12% de factores medio ambientales como alcohol o droga. (56)
En cuanto a los antecedentes patológicos personales de los pacientes estudiados. Más de la mitad del grupo (54.17%) no refirieron ninguno. El más común fue la epididimitis aguda y crónica señalada por el 22.92% de ellos. Es importante señalar como un 16.67% tienen antecedentes de haber padecido una infección de transmisión sexual y el 10.42% prostatitis aguda ó crónica. El resto de los antecedentes como orquitis urleana, enfermedades inmunológicas, diabetes mellitus y enfermedades hereditarias y congénitas se presentó en menos del 10% de los pacientes.
Las infecciones genitourinarias (IGU) en el hombre representan un por ciento importante en la etiología de la infertilidad (47) y aunque no están claros los mecanismos patogénicos implicados a nivel celular, de alguna forma alteran la calidad espermática y afectan principalmente la cantidad y movilidad de los espermatozoides. Las infecciones del tracto genital, causadas por ITS provocan inflamación de las glándulas sexuales accesorias y del epidídimo, por lo que se recomienda la identificación de los gérmenes implicados mediante un espermocultivo. (47,69) Las actuales técnicas microbiológicas de diagnóstico facilitan detectar gran número de gérmenes entre ellos parásitos y hongos que conducen a la infertilidad masculina.
La infección causada por la bacteria Chlamydia trachomatis tiene una elevada incidencia en la infertilidad masculina. La población masculina es el reservorio natural de esta bacteria, pero pocas veces provoca síntomas en ellos, de aquí el término infección «silente», que si no es tratada, puede avanzar y causar graves problemas reproductivos y de salud, con consecuencias a corto y largo plazo. La infección por esta bacteria afecta a 1 de cada 10 hombres sexualmente activos, y altera la concentración de los espermatozoides, su movilidad y genera cambios en su morfología. Con respecto a esto se ha analizado la influencia de esta bacteria en la calidad y morfología del semen, estudiando muestras positivas y negativas a chlamydia, y se concluye que todos los parámetros de calidad del semen, así como la morfología, son muy inferiores en el grupo chlamydia positiva comparado con el grupo control. Esta bacteria puede causar inflamación en los testículos y el escroto, lo cual incide en la calidad del semen, especialmente en la movilidad de los espermatozoides. (61,89)
La sintomatología referida refiere que gran parte de ellos presentaron molestias testiculares (45.83%) y dolor testicular (43.75%). Solamente una pequeña parte no refirió sintomatología alguna (10.42%).
Coincidimos en este aspecto con el resto de la bibliografía consultada donde los síntomas más referidos por los pacientes son el dolor y las molestias testiculares existiendo además menores porcentajes de pacientes totalmente asintomáticos. (75,77-79)
Taghavi Razavizade SR (61) refiere que la mayoría de los casos cursan sin síntomas evidentes hasta que se le hace un examen físico de rigor como el requerido por ciertas empresas laborales e inscripción laboral obligatoria que muchos adolescentes y adultos jóvenes descubren la enfermedad.
En el examen físico al 41.67% se le realizó la palpación del paquete venoso sin la necesidad de utilizar la maniobra de Valsalva. A otra parte importante del grupo (39.58%) se le visualizó la venas dilatadas a simple vista. Aquellos pacientes a los que se le detectó la dilatación venosa a través de la maniobra de Valsalva representó el 18.75% del total. Existieron otros signos menos frecuentes como la disminución del tamaño testicular presente en el 14.58%, el espermatocele en el 8.33% y el hidrocele en el 4.17%.
Otros estudios en el Mundo avalan la cirugía del varicocele en los grados II y III, por tanto en estos pacientes los resultados del examen físico se corresponden con la dilatación de las venas sin maniobra de Valsalva y a simple vista, lo que se corresponde con nuestros resultados.
En cuanto al grado de varicocele, el 41.67% se encontraba en grado II, y el 39.58% grado III. El varicocele grado I solo estuvo presente en el 18.75% de ellos.
El impacto del grado clínico del varicocele sobre la eficacia del tratamiento ha sido investigado en varios estudios (21,65,79), pero no ha sido posible establecer una clara y definitiva relación entre la mejoría de los parámetros seminales tras el tratamiento y el grado clínico del varicocele.
Pamplona Casamayor M. (78) no encontró significación estadística entre el grado clínico del varicocele y mejoría en la calidad seminal tras la varicocelectomía. La falta de correlación entre estos y su impacto en la eficacia del tratamiento, determina que en la mayoría de los estudios se especifique que el tamaño del varicocele no debe disuadir ni estimular al cirujano para decidir su reparación.
Al comparar los parámetros del semen antes de la varicocelectomía y a los tres y seis meses después de realizada. Valorando el volumen, antes de la intervención, la mayoría del grupo (64.58%) tenía más de 3 ml, y aunque el por ciento de pacientes con este volumen aumentó a los seis meses a un 81.25% no se constataron cambios significativos antes y después de la intervención quirúrgica.
En relación al conteo total, antes de la intervención quirúrgica, solamente el 8.33% de los pacientes tenía un conteo de 20 millones ó más. A los tres meses solamente un paciente había mejorado este parámetro, sin embargo al sexto mes se considera mejoría significativa en cuanto al conteo total pues el 54.17% había alcanzado los valores normales.
La movilidad fue el parámetro más afectado en los pacientes con varicocele antes de la intervención quirúrgica, la totalidad de los pacientes se encontraba entre mal y regular, 56.25 y 4443.75% respectivamente. A los tres meses de operado ya el 12% tenía buena movilidad y a los seis meses la mejoría es significativa con un 60.42% de los pacientes con movilidad en regular y un 29.7% bien.
Con relación a la viabilidad la mejoría también se consideró significativa después de la varicocelectomía, logrando un 79.17% de pacientes clasificados en viabilidad buena a los seis meses post operatorio.
Pamplona Casamayor M. (78) como resultado del análisis de sus series, concluyó que los mejores resultados se obtuvieron cuando los recuentos previos al tratamiento habían estado entre 10 y 40 millones de espermatozoides por mililitro. Por debajo del límite inferior, el efecto no fue tan beneficioso, y por encima de 40 no se produjeron mejorías significativas.
En un estudio llevado a cabo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 60 sobre 9038 hombres que formaban parte de una pareja infértil, el hallazgo de un varicocele fue más común entre los que tenían parámetros seminales anormales (25,4%) que entre los que los tenían normales (11,7%).
En los pacientes con varicocele varios autores han descrito alteración en el espermograma como Sakamoto H. (71) en donde el hallazgo más común fue la motilidad disminuida en el 90% de los pacientes con varicocele, la concentración de espermatozoides menor de 20 millones por mililitro en el 65%. Grasso M. (79), describió que las anormalidades morfológicas o patrones de «estrés» más comunes consistieron en incremento del número de células amorfas, células germinales inmaduras y 15% de formas acintadas.
Rodríguez (85) no encontró diferencia en la incidencia de «patrones de estrés» entre pacientes infértiles con o sin varicocele. Así, aunque el «patrón de estrés es comúnmente hallado en pacientes con varicocele, no es patognomónico de este.
La relación entre los factores asociados y el conteo total antes y después de la varicocelectomía se resume que en la totalidad de los pacientes fumadores, con consumo excesivo de alcohol, consumo de medicamentos, expuestos a sustancias tóxicas y antecedentes de infección genitourinaria, presentaron antes de la intervención quirúrgica menos de 20 millones de espermatozoides en el conteo total. A los seis meses se logró mejoría en ellos con relación a este parámetro, siendo los grupos más afectados los que consumen alcohol en exceso donde solo se restableció a los valores normales el 4.76% y aquellos con antecedentes de infecciones genitourinarias donde solo mejoraron el 18.52%. En el caso de los fumadores se logró la mejoría en la tercera parte (33.33%). Es significativa la recuperación en los pacientes sin factores asociados lográndose en el 100% de ellos.
En la bibliografía consultada no fueron encontradas evidencias de la modificación de los parámetros seminales después del tratamiento quirúrgico del varicocele en relación a la presencia de factores asociados, pero sería necesario realizar investigaciones encaminadas a valorar el pronóstico post cirugía en los pacientes que presentan los mismos.