Aspectos generales de la retinopatía hipertensiva en adultos: revisión de tema
Autor principal: Dr. David Sáenz Araya
Vol. XVIII; nº 12; 598
General aspects of hipertensive retinopathy in adults: topic review
Fecha de recepción: 29/05/2023
Fecha de aceptación: 23/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 598
Autores:
Dr. David Sáenz Araya1, Dr. Alberto Rojas Peláez2
1Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-7598-1438
2 Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0008-2955-1259
Resumen
La retinopatía hipertensiva es una patología que surge como consecuencia de la hipertensión arterial crónica mal controlada, la cual puede conllevar a daños en la retina que se pueden traducir en disminución de la agudeza visual o ceguera. Dentro de los principales factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad se tienen la elevación de las cifras de presión arterial de manera crónica, además de factores como la arteriosclerosis, enfermedad de las arterias carótidas y la edad avanzada. La fisiopatología se puede dividir en diferentes etapas de daño histológico: una primera vasoconstrictora, la segunda que corresponde a una fase esclerótica, una tercera que es exudativa y una final, llamada también hipertensiva maligna. Para el diagnóstico se debe realizar la fundoscopia principalmente, asi como pruebas complementarias como la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral o la angiográfica, en donde se pueden apreciar datos como cruces arteriovenosos, arteriolas “en hilos de cobre” o “hilos de plata”, hemorragias retinianas, exudados blandos, exudados duros y/o microaneurismas. En la actualidad esta patología amerita de un método de clasificación, siendo la clasificación de Keith-Wagener-Barker la más utilizada a la fecha debido a su capacidad para estratificar los cambios vasculares. Los daños sistémicos de la hipertensión arterial producen esta enfermedad, por lo que el pilar de tratamiento de la retinopatía diabética es el adecuado control de la presión arterial de fondo.
Palabras clave: Retinopatía, retinopatía hipertensiva, hipertensión arterial, edema macular
Abstract
Hypertensive retinopathy is a condition that arises as a consequence of poorly controlled chronic arterial hypertension, which can lead to damage in the retina resulting in decreased visual acuity or blindness. The main risk factors for the development of this disease include chronically elevated blood pressure levels, as well as factors such as arteriosclerosis, carotid artery disease, and advanced age. The pathophysiology can be divided into different stages of histological damage: an initial vasoconstrictive stage, a second sclerotic phase, a third exudative phase, and a final stage known as malignant hypertension. Diagnosis primarily involves fundoscopy, as well as complementary tests such as spectral domain optical coherence tomography or angiography, which can reveal features such as arteriovenous crossings, «copper wire» or «silver wire» arterioles, retinal hemorrhages, soft exudates, hard exudates, and/or microaneurysms. Currently, this condition requires a classification method, with the Keith-Wagener-Barker classification being the most commonly used to date due to its ability to stratify vascular changes. The systemic damage caused by arterial hypertension contributes to the development of this disease, making adequate control of underlying blood pressure a cornerstone of hypertensive retinopathy treatment.
Keywords: retinopathy, hipertensive retinopathy, hypertension, macular edema
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La hipertensión arterial sistémica es una condición que afecta a una considerable proporción de adultos en todo el mundo y es la causa principal de consultas médicas y prescripción de tratamientos crónicos a nivel global. Sin embargo, de acuerdo con las estadísticas, hasta un tercio de los pacientes no logran mantener un control adecuado de su presión arterial.1
La Asociación Americana de Cardiología (ACA) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) definen los niveles de presión arterial de la siguiente manera: presión arterial normal cuando la presión arterial sistólica es menor a 120 mmHg y la diastólica es menor a 80 mmHg; presión arterial elevada cuando la presión arterial sistólica se encuentra entre 120 y 129 mmHg y la diastólica es menor a 80 mmHg; hipertensión arterial de grado I cuando la presión arterial sistólica está entre 130 y 139 mmHg y la diastólica está entre 80 y 89 mmHg; y hipertensión arterial de grado II cuando la presión arterial sistólica es igual o superior a 140 mmHg y la diastólica es igual o superior a 90 mmHg.1
La retinopatía hipertensiva es la manifestación ocular más frecuente de la hipertensión arterial. En 1898, Marcus Gunn realizó la primera documentación de las anomalías vasculares en la retina relacionadas con la presión arterial elevada. Posteriormente, Wong y Mitchell definieron la retinopatía hipertensiva como «signos microvasculares retinianos que surgen como respuesta a una presión arterial alta». Siendo el ojo humano el único órgano en el cuerpo capaz de demostrar en vivo los cambios vasculares debidos a la hipertensión arterial.2
El propósito de este documento es presentar una recopilación de información actualizada sobre la retinopatía hipertensiva, incluyendo sus factores de riesgo, epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, clasificación, diagnóstico y tratamiento de esta condición.
Metodología
En la selección de artículos para este trabajo de revisión bibliográfica se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: artículos en los idiomas inglés y español, con fechas de publicación entre los años 2013 y 2023. Bases de datos como PubMed, Uptodate, y Google Scholar. Además para la búsqueda de información también se utilizó de referencia el libro Braunwald’s Heart Desease. Para la búsqueda de artículos relacionados se utilizaron los criterios de búsqueda “retinopatía hipertensiva “ e “hipertensión arterial sistémica”.
Epidemiología y factores de riesgo
La hipertensión arterial es una enfermedad cardiometabólica de gran impacto a nivel global. Su prevalencia se estima en alrededor del 35% al 40% en países de altos ingresos y bajos ingresos, respectivamente. Actualmente, se estima que 1.130 millones de personas en todo el mundo sufren de hipertensión, y se espera que esta cifra aumente en un 25% para el año 2025, alcanzando aproximadamente 1.560 millones de casos. La retinopatía hipertensiva afecta aproximadamente al 7-11% de los pacientes con hipertensión, y está estrechamente relacionada con complicaciones cardiovasculares, especialmente en términos de eventos cardiovasculares adversos.3,4
La retinopatía hipertensiva es una condición que provoca daño en la retina debido a un aumento repentino de la presión arterial, ya sea como resultado de una causa primaria o secundaria. Esta condición puede llevar a una disminución de la agudeza visual e incluso a la ceguera. Diversos estudios han demostrado que la retinopatía hipertensiva está asociada con la elevación de las cifras de presión arterial, pero también se ve influenciada por factores como la arterioesclerosis, enfermedad de las arterias carótidas y la edad avanzada. En general, existen factores de riesgo comunes para la enfermedad vascular, tanto en las arterias coronarias como en la microcirculación coronaria. Esto sugiere una asociación entre las alteraciones en la microvasculatura retiniana y el desarrollo de enfermedades coronarias.3,4
Fisiopatología
La retinopatía hipertensiva puede manifestarse a través de signos microvasculares en la retina, tanto en casos de aumento repentino de la presión arterial sistémica como en situaciones de hipertensión crónica persistente. Se ha observado que esta condición está relacionada con disfunción de las células endoteliales, inflamación sistémica de bajo grado y estrés oxidativo. La fisiopatología de la retinopatía hipertensiva se puede dividir en diferentes etapas de daño histológico: una primera siendo la fase vasoconstrictora, la segunda que corresponde a una fase esclerótica, una tercera que es exudativa y una final, llamada también hipertensiva maligna.2
En la etapa vasoconstrictora, se da un vasoespasmo y vasoconstricción localizada como respuesta inicial al aumento en la presión arterial, esto con el fin de optimizar el flujo sanguíneo retiniano. Clínicamente, se observa un estrechamiento generalizado o focal de las arterias retinianas, lo cual puede evidenciarse por una disminución en la relación normal entre arterias y venas.2
Con el transcurso del tiempo, esta vasoconstricción desencadena cambios estructurales en la pared vascular, como daño endotelial, engrosamiento de la íntima, hiperplasia de la pared media y degeneración hialina. Esta etapa esclerótica se caracteriza por un estrechamiento más pronunciado de las arteriolas, así como un incremento en la reflectividad de la luz en las paredes vasculares, que clínicamente se aprecia como «hilos de cobre» o “hilos de plata”. La incisión arteriovenosa, o cruce arteriovenoso, se produce cuando una arteriola engrosada atraviesa una vénula, compartiendo ambos vasos una vaina adventicia común.2,5
La «etapa exudativa» se observa en pacientes con hipertensión sistémica grave. En esta fase tardía, se produce la ruptura de la barrera hematorretiniana, lo que resulta en la exudación de sangre (hemorragias) en las capas superficiales o internas de la retina (hemorragias en forma de llama o manchas, respectivamente), así como en la exudación de lípidos, que se presentan como exudados duros. Estos eventos posteriormente causan la aparición de manchas algodonosas, las cuales son signos de isquemia en la capa de fibras nerviosas de la retina. En esta etapa, los microaneurismas pueden ser un hallazgo frecuente.2,5
Por último, cuando la presión arterial sistémica es muy severa y prolongada puede llevar a hipertensión maligna, la cual se caracteriza por una presión intracraneal tan elevada que provoca isquemia en el nervio óptico y papiledema.2,5
Clasificación
El ojo es el único órgano en el cuerpo donde se pueden observar los cambios en los vasos sanguíneos debido a la hipertensión sistémica en tiempo real. La manifestación ocular más común de la hipertensión es la retinopatía hipertensiva. Se han propuesto diversos sistemas de clasificación para determinar la gravedad de la retinopatía hipertensiva. El más reconocido es la clasificación de Keith-Wagener-Barker, presentada en 1939 (ver tabla 1). Recientemente, Wong y Mitchell propusieron un sistema de clasificación simplificado en 2004 (ver tabla 2).5,6
La clasificación simplificada de la retinopatía hipertensiva se fundamenta en nueva evidencia, obtenida a partir de estudios que demuestran que existen disparidades en el riesgo de enfermedad cardiovascular y daño en órganos específicos entre la retinopatía de grado leve y la retinopatía de grado moderado. Por lo tanto, se justifica la existencia de una sola categoría para la etapa leve que engloba los grados 1 y 2 de KWB. La principal ventaja del sistema de clasificación simplificado en comparación con la clasificación de KWB radica en su capacidad para estratificar los cambios vasculares retinianos clínicamente observables según el riesgo de enfermedad cardiovascular.7
Diagnóstico
En términos anatómicos, embriológicos y fisiológicos, la microcirculación retiniana comparte similitudes notables con la vasculatura de otros sitios menos accesibles, como el corazón, el cerebro y los riñones.Por lo tanto, la exposición a factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, puede desencadenar de forma sistémica el fenómeno de remodelación vascular, que normalmente provoca un aumento del grosor de la capa media a expensas del diámetro de la luz. Es por esto que debido a su ubicación de fácil acceso, los microvasos retinianos se consideran una ventana al estado de salud del corazón, los riñones y el cerebro en pacientes hipertensos, permitiendo la detección del daño vascular asociado a esta condición.8
Dentro de las principales manifestaciones clínicas que se pueden apreciar a la fundoscopia, tenemos el cruce arteriovenoso. Este es producto de la esclerosis arteriolar secundaria a la hipertensión arterial sostenida durante el tiempo y evidencia un adelgazamiento de la capa media de la arteriola y proliferación del tejido perivascular el cual produce un aumento de grosor y endurecimiento de la adventicia común entre arteria y vena, lo que conduce a una vasoconstricción simultánea de la arteriola y la vénula con la consiguiente deformidad de la pared venosa debido a la disminución de la consistencia de esta.9
La presencia de una arteriola en hilo de cobre se observa en las etapas iniciales de la enfermedad. En este caso, se produce un engrosamiento de la pared vascular debido a la presencia de fibrosis e hialinización. Al mismo tiempo, la luz vascular se estrecha, lo que resulta en un reflejo vascular más amplio y con un aspecto metálico-cobrizo. Por otro lado, en el caso de una arteriola en hilo de plata, se presenta en pacientes con hipertensión arterial de larga evolución. En esta situación, la presencia de fibrosis, hialinización y aterosclerosis dificulta la visualización de la columna sanguínea. Como resultado, la pared del vaso refleja la mayor parte de la luz, lo que se traduce en un amplio, brillante y blanquecino reflejo vascular.9
Las hemorragias a nivel de la retina son consecuencia de las lesiones de las paredes de los vasos por el aumento de la presión intravascular e hidrostática. Su clasificación va a depender de su localización y se dividen en retinianas, coroideas, prerretinianas y vítreas.9
En la retina, se pueden observar otros hallazgos clínicos, como los microaneurismas que son pequeñas dilataciones saculares, que suelen presentar trombos, se encuentran dispersas en toda la retina, pero son más comunes en las bifurcaciones de las arterias. En esta misma capa, también se pueden apreciar exudados blandos o duros. Los exudados blandos, también llamados “algodonosos” por su aspecto de manchas blancas de bordes difusos, son producto de infartos en la capa de fibras nerviosas por vasoconstricción de las arteriolas que pueden conllevar a isquemia aguda y severa. Los exudados duros son depósitos brillantes, blanquecinos y de bordes definidos dentro de la retina, constituidos por lípidos y proteínas los cuales se forman debido a un aumento de la permeabilidad vascular por isquemia prolongada o la reabsorción de edemas o hemorragias retinianas.9
La tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT), tiene la ventaja de que con su escaneo rápido y muestreo denso, es precisa y conveniente para evaluar la arteria y vena central de la retina, así como la relación arteriovenosa en la etapa crónica de la enfermedad. Un estudio en 119 pacientes (56 con hipertensión) mostró que estas medidas se correlacionan mejor con el empeoramiento de la agudeza visual que la clasificación KWB, especialmente en pacientes con hipertensión severa y presencia de líquido subretiniano.10
La angio-OCT (OCTA) permite detectar sutiles cambios en la arquitectura de los capilares, que podrían ser indicadores tempranos de isquemia e hipoxia, antes de las modificaciones arteriolares y venulares. En pacientes hipertensos con control inadecuado de la presión arterial, se ha observado una disminución en la densidad de vasos en el plexo vascular superficial mediante OCTA. Es recomendable realizar análisis simultáneos de SD-OCT y OCTA. Sin embargo la OCTA, a diferencia de la SD-OCT, no mide el diámetro vascular retiniano, pero evalúa la hemodinámica y la densidad del flujo sanguíneo retiniano.10
Tratamiento
El tratamiento actual de la retinopatía hipertensiva se centra en controlar la presión arterial (PA) sistémica dentro de los límites normales mediante la farmacoterapia oral, especialmente con inhibidores de la ECA. La reducción de la PA a través de esta terapia puede disminuir el riesgo de progresión de la retinopatía hipertensiva y mejorar la arquitectura y densidad arteriolar. A diferencia de casos más graves, las manifestaciones tempranas de la retinopatía son más propensas a ser reversibles. Por lo tanto, la detección temprana de lesiones retinianas puede ser útil para prevenir su desarrollo y buscar nuevas oportunidades terapéuticas.10
La retinopatía hipertensiva no tiene un tratamiento específico, haciendo referencia a la falta de un enfoque terapéutico exclusivo para esta afección en particular. En cambio, se reconoce la importancia de abordar y tratar la patología de fondo, es decir, la hipertensión arterial crónica que la causa. El control de la presión arterial es esencial para prevenir y controlar la retinopatía hipertensiva. Los pacientes con esta enfermedad ocular deben trabajar en estrecha colaboración con médicos especializados en hipertensión y oftalmólogos para asegurar un manejo integral de su salud. El tratamiento de la patología de fondo, la hipertensión arterial, implica cambios en el estilo de vida y, en muchos casos, la prescripción de medicamentos antihipertensivos. Estos fármacos ayudan a regular la presión arterial y, por ende, pueden reducir el riesgo y la progresión de la retinopatía hipertensiva. Es importante destacar que aunque no exista un tratamiento específico para la retinopatía hipertensiva, el abordaje integral de la enfermedad subyacente es fundamental para prevenir complicaciones y preservar la salud ocular. Por lo tanto, se requiere una atención médica multidisciplinaria y una gestión adecuada de la hipertensión arterial para optimizar los resultados clínicos y el bienestar del paciente.2
El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial tiene como objetivo controlar y reducir la presión arterial para prevenir complicaciones cardiovasculares. Existen distintas clases de medicamentos utilizados en el manejo de la HTA. Según las guías tanto norteamericanas como europeas, el tratamiento inicial de la hipertensión arterial puede consistir en la prescripción de Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), Bloqueantes de los Receptores de Angiotensina II (ARA II), bloqueantes de canales de calcio o diuréticos tiazida. Sin embargo, hay diferencias entre las guías europeas y norteamericanas en cuanto a la terapia inicial recomendada. Las guías europeas sugieren comenzar con una terapia combinada de IECA/ARA II junto con un diurético tiazida, mientras que las guías norteamericanas prefieren la monoterapia inicial. En el caso de los adultos mayores, se ha observado que la combinación de un diurético tiazida y un bloqueador de canales de calcio es más efectiva al iniciar el tratamiento, ya que los IECA/ARA II no han demostrado la misma eficacia en la reducción de la presión arterial.11,12
Conclusión
En conclusión, la retinopatía hipertensiva es una complicación ocular asociada a la hipertensión arterial no controlada, que puede tener consecuencias significativas en la salud visual y general de los individuos afectados. Esta patología puede progresar en diferentes etapas, desde cambios leves en los vasos sanguíneos hasta la formación de exudados, edema macular y, en casos más graves, hemorragias vítreas y desprendimiento de retina. Además, esta condición puede ser un indicador de daño vascular sistémico y de la presencia de enfermedades cardiovasculares, ya que representa una manifestación clínica de daño a órgano diana producto de la hipertensión arterial. Por lo mencionado anteriormente, es esencial destacar la importancia de la detección temprana y el control adecuado de la hipertensión arterial para prevenir y manejar la retinopatía hipertensiva. Es por esto último que es de suma importancia un buen control por parte del médico de cabecera y un oftalmólogo de los pacientes para evaluar el progreso de la enfermedad y tratar oportunamente la hipertensión arterial concomitante así como los factores de riesgo cardiovasculares que el paciente pueda padecer. El control adecuado de la presión arterial a través de medicamentos, cambios en el estilo de vida y la adopción de una dieta saludable puede ayudar a prevenir la progresión de la enfermedad y preservar la visión.
Ver anexo
Referencias
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