Inicio > Enfermería > Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en paciente tras debut diabético complicado

Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en paciente tras debut diabético complicado

Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en paciente tras debut diabético complicado

Autora principal: Marina Allepuz Sanclemente

Vol. XVIII; nº 12; 599

Clinical case: nursing care plan in a patient with complicated diabetic debut

Fecha de recepción: 11/05/2023

Fecha de aceptación: 23/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 599

AUTORES:

– Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.
– Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
– Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
– Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

La diabetes mellitus (DM) es una condición médica crónica caracterizada por altos niveles de glucosa en la sangre. Esto ocurre cuando el cuerpo no puede producir suficiente insulina o utilizarla adecuadamente. La insulina es una hormona producida por las células beta pancreáticas y es la encargada de permitir la entrada de la glucosa desde la sangre a las células del cuerpo, donde puede usarse como energía.

La DM tipo 1 ocurre cuando el sistema inmunitario del cuerpo ataca y destruye las células beta del páncreas, encargadas de producir la insulina. El debut diabético suele ser muy sintomático y brusco, con síntomas como poliuria, polidipsia e hiperglucemia importante. Su diagnóstico suele ir acompañado de una cetoacidosis diabética, complicación más importante de este tipo de DM. Su tratamiento se basa en inyecciones de insulina sintética o una bomba de insulina en los casos con peor control.

Los síntomas de la diabetes incluyen aumento de la sed, micción frecuente, hambre, fatiga, visión borrosa y heridas que cicatrizan lentamente. Si no se trata, la diabetes puede provocar complicaciones de salud graves, como enfermedades cardíacas, daño a los nervios, daño a los riñones y ceguera1, 2.

Palabras clave: cetoacidosis diabética, hiperglucemia, debut diabético, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Diabetes mellitus (DM) is a chronic medical condition characterized by high blood glucose levels. This occurs when the body cannot make enough insulin or use it properly. Insulin is a hormone produced by pancreatic beta cells and is responsible for allowing glucose to enter the body’s cells from the blood, where it can be used as energy.

Type 1 DM occurs when the body’s immune system attacks and destroys the beta cells in the pancreas, which are responsible for producing insulin. Diabetic debut is usually very symptomatic and abrupt, with symptoms such as polyuria, polydipsia, and significant hyperglycemia. Its diagnosis is usually accompanied by diabetic ketoacidosis, the most important complication of this type of DM. Its treatment is based on injections of synthetic insulin or an insulin pump in cases with poorer control.

Symptoms of diabetes include increased thirst, frequent urination, hunger, fatigue, blurred vision, and slow-healing wounds. If left untreated, diabetes can lead to serious health complications, including heart disease, nerve damage, kidney damage, and blindness.

Keywords: diabetic ketoacidosis, hyperglycemia, diabetic debut, NANDA, NOC, NIC.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 19 años que acude a urgencias derivada por su MAP por astenia generalizada. Refiere estar más cansada desde el fin de semana, se siente adormilada y cuando come tiene saciedad precoz. Presenta pérdida de peso (hace 5 meses pesaba 72 kg y actualmente 65 kg). En los días previos, presenta clínica de debilidad y astenia progresiva, con hiporexia, polidipsia con tendencia a la ingesta de bebidas con contenidos azucarados y poliuria franca. No fiebre, no tos ni expectoración ni alteraciones en el ritmo deposicional.

Tras realizar exploración y pruebas complementarias, se confirma que su nivel de glucosa en sangre es < 500 mg/dl, con un pH sanguíneo de 7,15 y bicarbonato 6,3 mmol/l, por lo que se decide su ingreso en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico médico de cetoacidosis metabólica en probable contexto de debut diabético + hipopotasemia.

ANTECEDENTES PERSONALES

  • Alergias: ninguna.
  • No hábitos tóxicos.
  • No antecedentes patológicos ni quirúrgicos de interés.

ANTECEDENTES FAMILIARES

  • Padre: diagnosticado de HTA (2014).
  • Madre: intervenida de tumor hipofisario (2018)

EXPLORACIÓN FÍSICA

–       TA: 139/90 mmHg

  • FC: 128 lpm
  • FR: 28 rpm
  • SatO2 basal: 99 %

–       Tª: 36,2 ºC

Consciente y orientada. Afebril. Taquipnea. Buena coloración de piel y mucosas. Debilidad generalizada.

EEII: no edemas, no signos de TVP.

Ap. Resp: MV conservada, no estertores. ACV: taquicardia, no soplos.

Abdomen: no distendido, blando, dolor a la palpación de hipocondrio derecho y flanco izquierdo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

  • Analítica sanguínea:
    • Hemograma:

Htc: 52,2%. Hb: 16,2 g/dL. Leucocitos: 10,4 x 10^9/L. Plaquetas: 364 x 10^9/L.

  • Bioquímica:

Glucosa: 502 mg/dL. Urea: 25 mg/dL. Creatinina: 1,21 mg/dL. Na: 132,3 mEq/L. K: 2,9 mEq/L. GOT: <9 UI/L. LDH: 239 UI/L. CPK: <15 UI/L. Troponina: 64 ng/dL

Ferritina: 232 µg/ml

PCR: 2,23 mg/L

Procalcitonina: 0,05 µg/L.

Venosa: pH:7,03. HCO3: 4,8. Exc. Base: -24,3. Lactato: 2,3 mmol/l

  • ECG: Taquicardia
  • Sedimento orina:
  • Rx tórax: sin hallazgos
  • Rx abdomen simple: luminograma inespecífico.
  • Covid-19: Negativo.

EVOLUCIÓN

Una vez en urgencias, tras la exploración física y obtener un valor de glucosa en sangre muy elevado tras realizar BMTest, se canaliza vía venosa periférica de 20G en extremidad superior derecha y otra en extremidad superior izquierda. Por orden médica, se inicia perfusión de:

  • 1º. Fisiológico 500cc a pasar en 1 hora.
  • 2º. Fisiológico 500cc a pasar en 2 horas.

Se realiza AS urgente (Hemo/Bioq/Coagu), gasometría venosa y se recoge muestra de orina. Se realizará BMTest horario. Se administran 6ui de Novorapid. Tras las primeras órdenes para normalizar los parámetros, se realiza Rx tórax y Rx abdomen.

Tras ver resultados de AS y gasometría, se obtiene una impresión diagnóstica de debut diabético con acidosis metabólica e hipopotasemia. Las siguientes órdenes médicas son:

  • + 10 mEq ClK en el 2º suero.
  • Monitorización.
  • Iniciar bomba de insulina 50 ui en Fisiológico 0,9% 250cc a 30 ml/h.
  • Bicarbonato 1 molar 100 ml en 1

Tras 40 minutos en el box de urgencias, la paciente tiene una glucemia de 360 mg/dl. Se informa sobre su situación tanto a la paciente como a sus familiares y se decide su ingreso en UCI para estabilización de su estado hemodinámico, con diagnóstico principal de DEBUT DIABÉTICO, junto con ACIDOSIS METABÓLICA e HIPOPOTASEMIA.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respirar normalmente: No

El paciente respira adecuadamente. Mantiene buena SatO2 basal. No tos. No soplos. No ruidos respiratorios.

  1. Necesidad de comer y beber adecuadamente: Alterada

Los meses previos a su ingreso, la paciente adelgazó 7 kg involuntariamente, sin realizar dietas ni ejercicio para ello. Actualmente pesa 61 kg (hace 5 meses pesaba 72 kg). Presenta saciedad precoz cuando come y sed excesiva. No tiene apetito.

  1. Necesidad de eliminación: No

Eliminación intestinal y urinaria adecuadas, sin dolor, no restos hemáticos. A la exploración, abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

En el momento del ingreso, la paciente presenta una debilidad generalizada, cansancio y astenia, con sensación de adormilamiento, por lo que no es capaz de levantar peso con las manos o mantenerse mucho tiempo en pie.

  1. Necesidad de dormir y descansar adecuadamente: No

La paciente descansaba bien durante las noches, dormía sin interrupción, también debido a su extremo cansancio. No alteraciones del sueño.

  1. Necesidad de vestirse y desvestirse: No

La paciente es capaz de vestirse y desvestirse sin necesidad de ayuda.

  1. Necesidad de mantener una temperatura corporal adecuada: No

El paciente mantiene una temperatura normal y adecuada, sin alteraciones.

  1. Necesidad de higiene corporal y aseo personal adecuado:

La paciente es independiente para realizar su aseo personal.

  1. Necesidad de seguridad y prevención de peligros ambientales:

A su llegada a urgencias, paciente consciente y orientada, aunque muy debilitada y adormilada, con riesgo de sufrir una caída o golpe debido a su estado. No es consciente de su situación grave de salud, aunque cuenta con el apoyo de su familia.

  1. Necesidad de comunicarse: No

La paciente puede comunicarse perfectamente con las personas de su alrededor.

  1. Necesidad de vivir de acuerdo con sus creencias y valores: No

El paciente se define como una persona atea, no precisa atención religiosa.

  1. Necesidad de realización personal: No

La paciente se encuentra realizando el 2º curso del grado universitario en Administración de Empresas. Se siente realizada y le gusta mucho lo que estudia, para poder dedicarse a ello en un futuro.

  1. Necesidad de ocio y actividades recreativas:

Debido a la debilidad progresiva que ha sufrido, la paciente no salía tanto con sus amigos, prefería quedarse en casa ya que siempre se encontraba cansada.

  1. Necesidad de aprender: No

La paciente tiene ilusión por aprender cosas nuevas si surge la ocasión.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC

NANDA 1: [00179] RIESGO DE NIVEL DE GLUCOSA INESTABLE

– Código: 00179
– Edición: Aprobado: 2006 Revisado 2013, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.2
– Diagnóstico: Riesgo de nivel de glucemia inestable
– Definición: Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que puede comprometer la salud.
– Foco diagnóstico: glucemia
– Dominio 2: Nutrición
– Clase 4: Metabolismo

– Necesidad 2: Comer y beber
– Patrón 2: Nutricional-metabólico

» NOC: [2300] NIVEL DE GLUCEMIA

Definición: Medida en la que se mantienen los niveles de glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal.
Indicadores:

o (230001) Concentración sanguínea de glucosa
o (230004) Hemoglobina glucosilada
o (230007) Glucosa en orina
o (230008) Cetonas en orina

» NIC: [2120] MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA

Definición: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.

Actividades:

– Vigilar la glucemia, si está indicado.
– Administrar insulina, según prescripción.
– Potenciar la ingesta oral de líquidos.
– Monitorizar el balance hídrico (incluidas las entradas y salidas), según corresponda.
– Mantener una vía i.v., si lo requiere el caso.
– Administrar líquidos i.v., si es preciso.
– Administrar potasio, según prescripción.
– Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de hiperglucemia.
– Instruir al paciente y sus allegados en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.
– Fomentar el autocontrol de la glucemia.
– Ayudar al paciente a interpretar la glucemia.
– Instruir al paciente y sus allegados acerca de la actuación con la diabetes durante la enfermedad, incluyendo el uso de insulina y/o antidiabéticos orales, control de la ingesta de líquidos, reemplazo de los hidratos de carbono y cuándo debe solicitarse asistencia sanitaria profesional, según corresponda.

NANDA 2: [00002] DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INFERIOR A LAS NECESIDADES CORPORALES
– Código: 00002
– Edición: Aprobado: 1975 Revisado 2000, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 2.1
– Diagnóstico: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales

– Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
– Foco diagnóstico: equilibrio nutricional
– Dominio 2: Nutrición
– Clase 1: Ingestión
– Necesidad 2: Comer y beber
– Patrón 2: Nutricional-metabólico

» NOC: [1622] CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO: DIETA PRESCRITA

Definición: Acciones personales para seguir la ingesta de líquidos y alimentos recomendada por un profesional sanitario para un trastorno de salud específico.
Indicadores:

– (162201) Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario.
– (162205) Toma alimentos compatibles con la dieta prescrita.
– (162203) Utiliza información nutricional de las etiquetas para seleccionar los alimentos.

» NIC: [5614] ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA

Definición: Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.

Actividades:

– Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
– Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.
– Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
– Instruir al paciente sobre cómo leer las etiquetas y elegir los alimentos adecuados.
– Remitir al paciente a un dietista, si procede.
– Incluir a la familia, si procede.

NANDA 3: [00126] CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

– Código: 00126
– Edición: Aprobado: 1980 Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 2.3
– Diagnóstico: Conocimientos deficientes
– Definición: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.
– Foco diagnóstico: conocimientos
– Dominio: 5 Percepción/Cognición
– Clase 4: Cognición

– Necesidad 14: Aprender
– Patrón 6: Cognitivo-perceptivo

» NOC: [1820] CONOCIMIENTO: CONTROL DE LA DIABETES

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la diabetes, su tratamiento y la prevención de complicaciones.
Indicadores:

– (182002) Papel de la dieta en el control de la glucemia
– (182005) Papel del ejercicio en el control de la glucemia
– (182010) Prevención de hipoglucemia
– (182016) Régimen de insulina prescrito
– (182024) Beneficios de controlar la diabetes

» NIC: [5602] ENSEÑANZA: PROCESOO DE ENFERMEDAD

Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
Actividades:

– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
– Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
– Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
– Explorar con los pacientes lo que ya han hecho para controlar los síntomas.
– Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
– Identificar las etiologías posibles, según corresponda.
– Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
– Identificar cambios en el estado físico del paciente.
– Dar seguridad sobre el estado del paciente, según corresponda.
– Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente, según proceda.
– Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
– Comentar las opciones de terapia/tratamiento.
– Remitir al paciente a los centros/grupos de apoyo comunitarios locales, si se considera oportuno.
– Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.
– Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.

EVALUACIÓN Y CONCLUSIÓN

Durante su estancia inicial en UCI, presentó fiebre con cuadro sugestivo de parotiditis bilateral. De forma intercurrente, ante la dificultad para la canalización de vía venosa periférica, se decide canalizar vía venosa central, con un primer intento en vena yugular interna izquierda. Posteriormente y al realizar prueba de imagen, se encuentra hallazgo de trombosis venosa, por lo que se canaliza catéter central en vena femoral derecha.

Una vez en planta de hospitalización, la paciente ha presentado mejoría progresiva con desaparición total de la fiebre, disminución de signos de inflamación en ambas glándulas parótidas y no detectando complicaciones asociadas en las pruebas de imagen realizadas. Con respecto al control glucémico, la paciente ha sido instruida por parte del S. Endocrinología sin otras incidencias al respecto.

Se ha iniciado tratamiento anticoagulante oral con Edoxaban, siendo preciso su mantenimiento durante al menos 3 meses, posteriormente en función de su evolución clínica y resultados de estudio de trombofilia se definirá con mayor exactitud esta cuestión.

Como etiología del cuadro de parotiditis aguda, se ha descartado un origen vírico y se sospecha como origen la deshidratación severa a su llegada a Urgencias en confluencia con el debut diabético. Se ha completado estudio serológico con parámetros dentro de niveles controlados.

Durante su estancia en planta, recibe educación sobre la diabetes, el equipo de enfermería le instruye sobre las pautas de insulina, como conservarla, como debe administrársela, las zonas corporales según su absorción, consejos sobre alimentación y fomento del ejercicio. Se le explica la actuación a seguir que ante cualquier signo de alarma de hipoglucemia y si tiene cualquier cuestión acerca de algo no dude en contactar con nosotros o su centro de salud de referencia.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Brutsaert Diabetes mellitus (DM). MSD Manual [Internet] 2022 [citado 14 abril 2023]. Disponible en:                          https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos- endocrinológicos-y-metabólicos/diabetes-mellitus-y-trastornos-del-metabolismo-de-los- hidratos-de-carbono/diabetes-mellitus-dm
  2. Dorado Cetoacidosis diabética: evaluación y tratamiento. Scielo.org [Internet] Rev Soc Bol Ped. 2015; 54(1):18-23 [citado 17 abril 2023].
  3. NNNConsult.      2023      [citado     17     abril     2023].      Disponible     en: https://www.nnnconsult.com
  4. Fundamentos teóricos de enfermería, una carta de navegación para la práctica. enferm. [internet].                        2009          Ago     [Citado             13    abril    2023].    Disponible   en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717- 95532009000200001&lng=es http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532009000200001
  5. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 1º Barcelona: Elsevier, 2021 [citado 24 abril 2023].