Aspectos generales sobre terapia de grupos
Autora principal: Silvia Margolles Gareta
Vol. XV; nº 18; 940
Characteristics on group therapy
Fecha de recepción: 14/08/2020
Fecha de aceptación: 18/09/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 – Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 940
AUTORA PRINCIPAL:
Silvia Margolles Gareta1
Autores: Paula Diest Pina2, María Garza Castillón3, Laura Fructuoso Angulo4, Irene Lorenzo Marín5, Ignacio Villagrasa Alcaine6
- Médico Interno Residente de Psiquiatría 4º año. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
- Hospital Miguel Servet bloque quirúrgico. Zaragoza. España.
- Hospital Miguel Servet bloque quirúrgico. Zaragoza. España.
- Especialista en enfermería obstétrico-ginecológica. Assir. Reus. España
- Especialista en enfermería obstétrico-ginecológica. CS Ayerbe. Zaragoza. España
- Hospital Miguel Servet bloque quirúrgico. Zaragoza. España.
RESUMEN
El individuo desde su nacimiento está irremediablemente inmerso en grupos que irán variando en mayor o menor medida conforme él también sufra cambios a lo largo de su vida.
Por ello, parece inevitable estudiar cómo se relaciona una persona, no solo a nivel intrapsíquico, sino con el mundo que le rodea ya que la repercusión de este tipo de interacciones es notable no solo de forma puntual, sino también lineal, o sea, que un patrón de relación tenderá a repetirse en sucesivas situaciones similares. El grado de participación o democratización, la tolerancia hacia el otro, la permisibilidad de los actos o el aprendizaje social serán puntos clave en el día a día de cualquiera y se pondrán en juego durante la terapia de grupo donde existirá la posibilidad de trabajar y modificar patrones hacia una mayor adaptación futura. Existen distintas terapias grupales dependiendo del objetivo terapéutico, la escuela predominante, el tipo de pacientes o simplemente, según en qué factor terapéutico se coloque el foco.
Objetivo: Exponer los distintos abordajes desde la perspectiva grupal así como los procesos que aparecen durante la terapia.
Método: Se realiza una revisión sistemática de las publicaciones científicas sobre el tema, consultando bibliografía específica así como las bases de datos PubMed, Scielo y Medline. A través de ellas se recopilan los aspectos más relevantes acerca del abordaje grupal en el área de Salud Mental y su importancia.
Palabras clave: grupos, terapia analítica grupal, psiquiatría.
ABSTRACT
The person from birth is hopelessly immersed in groups that will vary more or less as he also undergoes changes throughout his life. Therefore, it seems inevitable to study how a person relates, not only at the intrapsiquitic level, but to the world around him since the impact of such interactions is remarkable not only in a timely way, but also linearly, that a pattern of relationship will tend to be repeated in successive similar situations. The participation or democratization, tolerance towards the other, the permissibility of acts or social learning will be key points in the day-to-day of anyone and will be put into play during group therapy where there will be the possibility of working and modifying patterns towards greater future adaptation. There are different group therapies depending on the therapeutic objective, the predominant school, the type of patients or simply, depending on which therapeutic factor the focus is placed on.
Objective: To expose the different approaches from the group perspective as well as the processes that appear during therapy.
Method: A systematic review of scientific publications on the subject is carried out, consulting specific literature as well as the PubMed, Scielo and Medline databases. They collect the most relevant aspects about group approach in the area of Mental Health and its importance.
Key words: group, analytic therapy, psychiatry.
INTRODUCCIÓN
«El hombre es un ser social por naturaleza», esta frase se atribuye al filósofo Aristóteles (384-322, a. de C.) quien afirmó que nacemos con una necesidad de relación que vamos desarrollando conforme avanzan nuestras vidas, ya que la interacción con nuestro ambiente desde que nacemos favorece el desarrollo neuronal y por tanto, los otros nos facilitan el poder sobrevivir.
Para definir qué es un grupo, no existe una denominación correcta exacta, ya que diversos autores a lo largo de los años, han proporcionado distintas definiciones, válidas todas ellas, que tenían en cuenta en más o menos medida unos aspectos característicos u otros dentro del grupo:
- La IDENTIDAD:
En un grupo, se tiene en cuenta fundamentalmente la identidad de sus miembros, y dentro de éste, los individuos comparten una identificación social de ellos mismo (por pertenecer a una institución, por ejemplo) , y también una categoría (según la familia, el trabajo realizado…).
- Las RELACIONES:
Según la dependencia de los miembros (no es lo mismo un grupo primario, que sería la familia, que un grupo de trabajo).
- Lo SOCIAL:
Sería el grupo como reflejo de nuestra posición según el Rol ejecutado, la función asignada y el conjunto de normas que rigen el funcionamiento. (Mc David y Harari)
Respecto a la historia grupal, fue J. H. Pratt (Pratt, 1907) el primero en reunir pacientes que padecían tuberculosis configurando grupos que se centraban en el tratamiento de los síntomas físicos que padecían. Posteriormente los médicos se interesaron por las técnicas grupales que pretendían introducir nociones teóricas para el conocimiento de los pacientes, o sea, procedimientos “psicoeducativos”.
Las técnicas de grupo han tenido como efecto modificar la relación dual tradicional del tratamiento psiquiátrico médico-paciente. Y poco a poco, en el área de Salud Mental, se ha tenido en cuenta no solo los fenómenos intrapsíquicos sino también los de interacción o relación entre individuos.
Existen distintos tipos de grupos según tres características variables en la terapia: el tipo de escenario, los objetivos de trabajo y el marco temporal (cuadro 1).
GRUPOS: TIPOS SEGÚN ESCENARIO
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
Participarían pacientes internos, ingresados en una unidad, con diversos perfiles clínicos que se reúnen diariamente y siguen las normas establecidas durante el tiempo indicado.
El carácter obligatorio de asistencia en ocasiones dificulta valorar la motivación intrínseca de los pacientes y en una planta de abordaje agudo a pacientes Psiquiátricos el rápido cambio de participantes plantea un reto para el terapeuta, que no mantendrá largos periodos de tiempo a los mismos integrantes en general. En residencias psiquiátricas sería diferente abordaje ya que los pacientes permanecen más tiempo internos y el objetivo sería el de rehabilitación y reinserción social.
GRUPOS EXTERNOS
Serían por ejemplo los grupos organizados desde Centros de salud, coordinados por Médicos/Psicólogos u otro facultativo con formación específica, que tienen como finalidad atender pacientes aquejados de una patología más concreta o que tienen algún rasgo común a desarrollar con objetivos específicos. Son grupos voluntarios que tienen menor frecuencia en sus reuniones que en los Hospitales, (normalmente una vez por semana) y son de más duración que ésta. El rendimiento del grupo suele ser mayor, con objetivos más exigentes , centrados en el autoconocimiento y no tanto en la readaptación. Existe una preselección y una valoración exhaustiva.
Según Harrow (Harrow, 1989) los enfermos mentales crónicos tienen unas relaciones maritales más turbulentas, presentan baja posición social (Hollingshead y Redlich, 1958), mayor dificultad para mantener un trabajo fijo, y suelen requerir de hospitalizaciones frecuentes (unos 90 días dentro de un mismo año) o largas (un año en los cinco años anteriores). Estos estudios mostrabaron que la incapacidad de mantener un trabajo está significativamente relacionada con una mayor probabilidad de re-hospitalización.
Para favorecer una desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos, con el objeto de paso a la atención ambulatoria en lugar de ingresar en un centro protegido, deberían articularse programas con los recursos comunitarios adecuados y la implicación suficiente por parte del personal, puesto que, en caso contrario, puede ser contraproducente por provocar, a la larga, una resistencia en la población a la aceptación de estos. Resulta esencial una buena «gestión de casos» (case management) y varios tipos de programas basados en actividades grupales. (Guimón ,2001).
OBJETIVOS DEL GRUPO: MECANISMOS TERAPEUTICOS
Resulta complicado clasificar los grupos atendiendo solo a unos pocos criterios, ya que hay muchos factores que diferencian unos de otros, pudiendo afirmar que cada grupo es “único en su especie”, no obstante, si nos centramos en el tipo de mecanismo que prima y el objetivo terapéutico, se podría ensayar una clasificación como la siguiente:
Según el objetivo de la terapia:
– Disminución del nivel de excitación del Sistema Nervioso: la base sería la meditación, entrenamiento autógeno, relajación.
– Eliminar síntomas: con técnicas conductuales, sugestivas, hipnóticas
– Mejorar adaptación social: cumplimiento de tareas, adopción de roles
– Modificación de personalidad: con técnicas psicoanalíticas
– Expresión de emociones: psicodrama, Gestalt.
La Orientación, según la escuela predominante que guía los grupos puede ser:
– Única: 59,5%:
- 22% Psicodinámica: de larga duración que se lleva a cabo de forma ambulatoria.
- 13% Cognitivo Conductual: de duración corta, con unas sesiones fijas predeterminadas.
- 10% Sistémica: de duración corta, sobre todo para adolescentes que trabajan aspectos relacionales con su familia en consultas no psiquiátricas.
- 7% humanista, conducido por psicólogos en su mayoría.
– Múltiples Terapias (40,5%):
Se caracterizan por una duración corta, en servicios ambulatorios, implicando a familias con técnicas grupales combinadas.
Yalom desarrolló un inventario de base empírica constituido por once factores, donde recoge los mecanismos terapéuticos que operan en la psicoterapia de grupo, y que se exponen aquí de manera simplificada.
1 Infundir esperanza.
Una terapia será efectiva en dependencia de la confianza que tenga el paciente sobre esta y según el convencimiento del terapeuta sobre la utilidad de la misma.
Además, a los participantes les ayuda comprobar que a otros conocidos les ha funcionado , y reconocen en el otro una semejanza con ellos.
- Universalidad.
El individuo está relacionado con el sentimiento de aislamiento y soledad que no suele reconocerse.
En un grupo de terapia, se experimenta un alivio al comprobar el problema del otro, que puede tener que ver con el propio y por tanto se diluye el sentimiento de ansiedad.
3 Transmitir información.
La transmisión de información siempre ocurre en un grupo, aunque en los de tipo psicoeducativo tiene mayor protagonismo que en otros, siendo el terapeuta el encargado de ello.
Los consejos entre integrantes del grupo también tienen gran importancia en la comunicación intragrupal y pueden tener una repercusión muy distinta hacia el individuo respecto a las indicaciones del terapeuta.
4 Altruismo.
El factor terapéutico del altruismo es exclusivo de la terapia de grupo ya que en la individual, no suele existir un sentimiento de ayuda hacia el psicoterapeuta. El acto altruista evita el egocentrismo y potencia el autoestima.
5 Desarrollo de técnicas de socialización.
El desarrollo de habilidades sociales básicas aparece como un factor fundamental en todos los grupos de psicoterapia, aunque puede variar en tipo y aplicación según la modalidad grupal. Hay grupos en los que se focaliza en el desarrollo de habilidades sociales, por ej: los que preparan a los pacientes ingresados por mucho tiempo para cuando salgan de alta y deban enfrentarse a la vida “real”, o aquellos para adolescentes que sufren problemas conductuales.
6 Comportamiento imitativo.
Durante la terapia de grupo, los miembros se beneficiarán de observar el proceso terapéutico de otros con problemas o dificultades similares; dicho fenómeno se denomina aprendizaje vicario.
7 Catarsis.
La catarsis, o liberación emocional, es un factor terapéutico que depende directamente de otros procesos grupales, especialmente va unido a la universalidad y la cohesión.
Este mecanismo no suele promover un cambio a largo plazo en el paciente, ya que después de expresar la sensación en cuestión, es necesario un proceso de integración, entendiendo las causas de aquello que ha sucedido en la terapia.
El hecho de expresar sentimientos y emociones fuertes y profundas, y aun así ser aceptado por el resto de integrantes de un grupo, favorece la autoconfianza y asegura la noción de pertenencia al grupo.
8 Recapitulación correctiva del grupo familiar primario.
Desde que somos pequeños, mantenemos relación con figuras significativas en nuestro día a día; bien sea con nuestros padres, hermanos, tíos, abuelos o con el cuidador principal que ha desarrollado el papel de “criador”.
Puede darse el caso de una ausencia de cuidados absoluta, considerándose negligencia y maltrato, (bien sea por falta de aportes nutricionales, abusos, violencia…) , o puede darse una situación de conflicto familiar no resuelto por parte de los implicados y por el cual, el menor sale perjudicado, a falta de herramientas para integrar dicha vivencia. Estos son solo ejemplos de las situaciones estresantes que influirían en el desarrollo posterior, pero podrían existir muchos más.
La terapia ofrece la posibilidad de analizar y en ocasiones restablecer vínculos en base a la historia de experiencias previas insatisfactorias, fundamentalmente en el grupo primario (la familia). El líder reencarnaría la figura del padre o madre, y los integrantes del grupo, posibilitarían una relación más horizontal según el escenario grupal.
El terapeuta examinará y cuestionará los roles que ocupa cada integrante, ayudándole a plantear nuevas opciones en el ámbito relacional comprobando los nuevos comportamientos.
9 Factores existenciales.
Hay aspectos que son comunes a todo ser humano, y que puede atormentarlo sin ser capaz a expresar claramente la idea ansiógena.
Los factores existenciales se abordan en el grupo, y son: la muerte, el aislamiento, la libertad y la carencia de sentido.
Dichos factores pueden tomar un papel más o menos central durante el proceso grupal dependiendo del tipo de grupo con el que está trabajando, pero incluso los grupos de terapia estándar se ocuparán de los temas existenciales que ocupan y preocupan si el conductor está bien informado y es sensible a estas cuestiones. Al ir enfrentándose a estas limitaciones existenciales, el individuo adquirirá mayor concepción real, con franqueza y valor. En la psicoterapia de grupo, la relación con los otros tiene un valor intrínseco, ya que proporciona un alivio al tener la compañía del otro frente a las realidades existenciales.
10 Cohesión.
La cohesión grupal se concebiría como un proceso complejo y esencial en una terapia grupal, descrito por la capacidad de los participantes para establecer comunicación exitosa, considerando al grupo como propio y esencial, atractivo, donde prima el apoyo y pueden aparecer relaciones significativas en el seno grupal. La investigación indica que los grupos cohesivos logran mejores resultados terapéuticos.
La cohesión grupal conlleva asimismo una aceptación y comprensión mutua, con mayor probabilidad de tomar conciencia sobre la propia persona que antes parecían inaceptables, pero que analizados y trabajados, pueden llegar a integrarse.
Según el tipo de grupo, habrá mayor o menor cohesión, en dependencia de los individuos y el problema central (ej; si se afrontan problemas muy dolorosos, en relación con la enfermedad y la muerte, seguramente los pacientes realizaran mayor cohesión si son capaces de confiar en el otro).
11 Aprendizaje interpersonal.
Existe una enorme necesidad de compartir las experiencias dolorosas y en el grupo es evidente la importancia de las relaciones interpersonales, que dan soporte y facilitan la estructuración y planificación. Siendo capaz de ver al otro en su vulnerabilidad y fortaleza, analizando la dinámica grupal, el paciente adquiere patrones de comportamiento en el microcosmos social fijándose en el grupo y extrapolando después a su vida fuera de éste.
En España, Almenta y cols. , en su trabajo sobre grupos de pacientes ambulatorios, hallaron que los factores terapéuticos más valorados por los pacientes eran la comprensión de sí mismos y la verbalización (compartir con los miembros del grupo sus experiencias).
La catarsis incluiría la expresión emocional en el grupo, con liberación de aquello que había permanecido en un plano oculto hasta entonces.
Como indican muchos estudios, la universalidad, el altruismo y la cohesión suelen aparecer los primeros en el proceso grupal, perdurando durante la vida evolutiva del grupo.
La universalidad está muy presente en la primera etapa del tratamiento, en la que los participantes buscan similitudes en sus dificultades, síntomas y expectativas, y no se mantiene constante a lo largo de la terapia debido a los procesos de individuación/diferenciación personal que deben ir apareciendo en los participantes.
El altruismo se refleja en las sugerencias y la ayuda mutua que se ofrecen los miembros, para ir después evolucionando hacia un matiz íntimo y de generosidad.
La cohesión, (parte fundamental en la conformación grupal; sentirse parte de un grupo) , el individuo se siente aceptado y no juzgado, siendo capaz de exponer con menor resistencia su perspectiva vital.
El término “identificación”: según la RAE, “imitar” es hacer o esforzarse por hacer algo igual que otro o según el estilo de otro. Los pacientes realizan un “aprendizaje vicario”: se reconocen en el otro por aspectos emocionales y cognitivos.
Para González de Chávez, los factores destacables durante la terapia con pacientes graves fueron el autoconocimiento y el insight en grupos ambulatorios. Sin embargo, cuando la terapia tenía lugar en un medio cerrado (hospitalización/residencia) , primaban el altruismo, la cohesión grupal y la universalidad .
Rico, tras una revisión de cinco estudios realizados con grupos de pacientes heterogéneos en Unidades de Hospitalización Breve, observó que los factores más influyentes entre los pacientes eran altruismo, esperanza, cohesión grupal y universalidad.
MARCO TEMPORAL Y FASES TERAPEUTICAS
La duración es quizás el factor que más condiciona las otras variables de las actividades de grupo.
Larga duración: suelen ser de orientación Psicoanalítica, donde el conductor queda en una posición más pasiva y facilita el trabajo entre integrantes. Suelen ser grupos heterogéneos a nivel de diagnóstico y permiten la entrada de nuevos miembros en el grupo progresivamente.
Corta duración: el ejemplo más típico es el de orientación psicopedagógica, el conductor participa de forma muy activa desvelándose y dando consejos. El estudio de la evolución de las terapias que estaban planificadas como breves ha demostrado que, para la media de los pacientes, la evolución ha sido mejor que para el 80% de los controles no tratados.
Desde un punto de vista técnico, French (French, 1956) desarrolló el concepto de «conflicto nuclear» que consiste en una lucha frente a una cierta «pulsión de base» (disturbing motive), cuya emergencia provoca la aparición del miedo o de la culpabilidad (reactive motive), todo lo cual lleva a la aparición de una tensión que hace necesaria una «solución».
Se han desarrollado distintos instrumentos para intentar objetivar los conflictos nucleares trabajados en un grupo. Por ejemplo: el Core Conflictual Relationship Theme (CCRT, de Luborsky) o el Structural Analysis of Social Behavior (SASB).
Una de las mayores dificultades para medir los cambios acaecidos en un grupo, reside en la posibilidad de cambio de pacientes sin haber finalizado la terapia, debido a que se trate de un grupo abierto o progresivamente abierto.
FASES DE LA TERAPIA GRUPAL
Se han descrito cuatro fases de la terapia de grupo según Gerald Corey. Hay autores que hablan de distintas fases, pero todos ellos confluyen en los conceptos clave:
- Estadio inicial o de orientación
En la fase de orientación el objetivo principal del terapeuta o conductor es favorecer la interacción entre los individuos para que se conforme “el grupo” entendido como las interrelaciones personales, o sea, se trabaja la cohesión grupal.
Deberán quedar claras las normas básicas para dar seguridad y confianza a los integrantes.
En este punto, se enfrentan las necesidades de autonomía y las de pertenencia al grupo.
- Estadio de transición
Después, entrará en juego la desconfianza como resistencia al cambio, que se reflejará en la exposición de dudas hacia la eficacia del grupo y el papel del terapeuta fundamentalmente.
- Estadio de trabajo
Según Corey, en la fase de trabajo se consolida el “grupo” en sí mismo, con mayor cohesión entre los participantes, que pasarán de trabajar factores externos a abordar problemas concretos y conflictos que aparecerán dentro del grupo (denominación de trabajo “aquí y ahora”).
- Estadio final o de consolidación
Es papel del conductor, realizar una facilitación del avance en el trabajo grupal, con intervenciones de recapitulación de avances, conductas repetidas, interacciones observadas y no corregidas, con objetivo de integrar la experiencia de la terapia de grupo en la vida cotidiana.
Con el trabajo grupal se pretende ofrecer al individuo un espacio propio, una posibilidad de trabajo única y exigente enfocada a la mejora personal y relacional ayudado por profesionales expertos en grupos que facilitarán dicho avance poniendo al servicio de los pacientes sus conocimientos y herramientas terapéuticas.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
- Yalom I. Los factores terapéuticos: qué es lo que cura. Yalom I. Psicoterapia Existencial y Terapia de Grupo. 5a ed. Madrid: Paidós, 2012; p. 21-62.
- Yalom. I.D., Psicoterapia existencial y terapia de grupo. Paidós. Barcelona ,2000.
- Almenta E, García MP, González E. Factores terapéuticos en dinámica grupal. Rev Asoc Esp Neuropsiq 1994; XIV, 47-48: 83-97.
- González M, García-Ordás A. Factores facilitantes de la psicoterapia de grupo en el tratamiento de la esquizofrenia. Rev Asoc Esp Neuropsiq 1992; XII, 42: 203-207.
- Rico MD. Factores terapéuticos grupales en la esquizofrenia: análisis del proceso grupal. Boletín de la APAG 2001; 21: 11-30.
- Ribe JM, Mercadal J, Carrió A et Al. Factores terapéuticos en psicoterapia grupal: un estudio desde la perspectiva de los participantes. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2018; 38(134): 473-489
- Bion. W. R.; Rickman. J., Intra-group tensions in therapy: their study as the task of the group. En McKenzie. (Ed.1992), Classics in group psychotherapy Guilford