Trastornos hipertensivos del embarazo. Causas y posibles tratamientos
Autora principal: Ana San Juan Conde
Vol. XV; nº 18; 941
Hypertensive disorders of pregnancy. Causes and possible treatments
Fecha de recepción: 14/08/2020
Fecha de aceptación: 17/09/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 – Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 941
AUTORAS
Ana San Juan Conde. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España.
Cristina Melero Rosales. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España.
Paula Martínez Alfonso. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España.
RESUMEN
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una afección que existe en nuestro medio y que los profesionales sanitarios que trabajamos en obstetricia debemos conocer. Para ello hemos realizado una revisión bibliográfica a fin de clasificar esta patología, conocer sus posibles causas y establecer líneas de tratamiento. Hemos encontrado que se clasifican en: hipertensión gestacional, pre eclampsia, eclampsia y síndrome de hellp. Siendo una de las posibles complicaciones de la eclampsia y del síndrome de hellp: el síndrome de encefalopatía posterior reversible. Es importante conocer las distintas líneas de tratamiento, que consisten en antihipertensivos, finalización de la gestación según gravedad y sulfato de magnesio en la mayoría de los casos.
Palabras clave: trastornos hipertensivos del embarazo, pre eclampsia, eclampsia, síndrome de hellp, encefalopatía posterior reversible, muerte fetal intrauterina
ABSTRACT
Hypertensive disorders of pregnancy are a condition that exists in our environment and that health professionals who work in obstetrics must be aware off. For this, we have carried out a bibliographic review in order to classify this pathology, find out its possible causes and establish lines of treatment.
We have found that they are, classified into gestational hypertension, pre-eclampsia, eclampsia, and hellp syndrome. Being one of the possible complications of eclampsia and hellp syndrome: the posterior reversible encephalopathy syndrome.
It is important to know the different lines of treatment, which consist of antihypertensive, termination of pregnancy according to severity, and magnesium sulfate in most cases.
Keywords: hypertensive disorders preeclampsia, eclampsia, hellp syndrome, posterior reversible encephalopathy
METODOLOGÍA
Se ha realizado búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos: Scielo, Medline, Cochrane y Google Academy. Se han seleccionado un total de 10 artículos entre los que se incluyen protocolos de SEGO, Hospital Clínico de Barcelona, Hospital Universitario Virgen del Rocío y Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
OBJETIVOS
- Identificar posibles causas y consecuencias de las crisis convulsivas durante el embarazo.
- Identificar las diferentes intervenciones que se deben llevar a cabo en las crisis convulsivas en el embarazo.
- Conocer el papel y funciones de la matrona en la atención a las crisis convulsivas.
INTRODUCCIÓN
Existen múltiples afecciones en la mujer gestante, entre ellas encontramos los estados hipertensivos del embarazo. Dentro de este gran grupo, encontramos la pre eclampsia, eclampsia y como potencial complicación, el síndrome de HELLP.
La pre eclampsia muestra una incidencia de entorno al 6-8% de todos los embarazos, suponiendo una de las principales causas de morbimortalidad materna a nivel mundial. La eclampsia acontece entorno el 0.5% de las mujeres con pre eclampsia leve y el 2-3% de pre eclampsia grave. El síndrome de HELLP aparece, en general, entorno al 0.2-0.6% de los embarazos, y está principalmente asociado a episodios de pre eclampsia severa y eclampsia (varía su atribución entre el 2-12% de los casos en la literatura revisada).
Es fundamental para los profesionales sanitarios conocer las diferentes entidades clínicas mencionadas y el manejo de las mismas a nivel asistencial, ya que en su abordaje se requiere una atención multidisciplinar y nuestro papel es esencial en el proceso de atención sanitaria a la gestante en estos casos.
RESULTADOS
Es importante, en primer lugar, saber discernir entre los estados hipertensivos del embarazo y las potenciales complicaciones. Además, es importante conocer las líneas básicas de actuación para la asistencia de la gestante con pre eclampsia severa y eclampsia.
Hipertensión gestacional:
Definición
- Aparece a partir de las 20 semanas de gestación, sin asociación a proteinuria y con un estudio doppler uterino normal.
- Se diagnostica y trata cuando la TA > o igual a 140/90 mmHg en dos determinaciones separadas 4 horas; o esperando sólo 15 minutos si la TA > o igual a 160/110 mmHg.
Tratamiento de la HTA
- Para una HTA moderada (149-159/90-109 mmHg) encontramos indicados los siguientes antihipertensivos.
- Alfa metildopa (aldomet): dosis habitual 250-500mgr 2-3 veces al día. Dosis máxima diaria :3000mgr.
- Labetalol(trandate): 100-200 mgr 2-3 veces al día. Dosis máxima diaria: 2400mg.
- Nifedipino(adalat): 20-60 mgr al día. Dosis máxima diaria: 120mgr
- Para una HTA severa (>160/>110 mmHg), nos planteamos la disminución progresiva de las cifras tensionales con la siguiente línea de actuación.
1.Labetalol i.v. (100 mg). Duración del tratamiento: 4 horas.
- Inyección lenta (1-2 minutos): 20 mg labetalol. Repetir, si no se controla la tensión arterial, a los 10 minutos aumentando 20 mg la dosis (20, 40, 60…). Importante no superar los 200 mg. Si persisten tensión arterial elevada asociar otros fármacos.
- Mantenimiento tras control de la tensión arterial: labetalol 15 ml/h (10 ampollas de trandate + 50 ml de SG5%).
2.Hidralazina i.v. (20 mg): segunda línea de tratamiento
- Inducción: bolo i.v. 5 mg que puede repetirse a los 10 minutos si no se controla la TA hasta un máximo de 20 mg.
- Mantenimiento una vez controlada la TA: perfusión continua 0.5-10 mg/h.
3.Nifedipino v.o. (10 mg): tercera línea de tratamiento.
- Repetir en 30 minutos y continuar con dosis de 10 a 20 mg cada 6-8 horas.
Pre-eclampsia:
Definición
- La HTA se asocia a proteinuria (300 mg o más de proteínas en 24 horas, o 30 mg/dl en muestra aislada) o a estudio doppler uterino patológico.
- La pre eclampsia se considera severa si aparece alguno de los siguientes criterios:
- HTA > o igual a 160/110 mmHg.
- Trombopenia: plaquetas < 100.000 / micro litro.
- Elevación de las enzimas hepáticas (x2 de su valor normal) o dolor en hipocondrio derecho o epigastrio que no remite y no se asocia a otras causas.
- Insuficiencia renal: creatinina > 1.1 mg/dl o x2 al valor previo al daño renal.
- Edema pulmonar.
- Afectación neurológica de aparición repentina: cefalea intensa persistente o alteraciones visuales.
- Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema.
Factores de riesgo
- La SEGO aporta una serie de factores de riesgo para la pre eclampsia, tanto placentarios como maternos, que resultan de especial interés para la sospecha diagnóstica y a tener en cuenta en la anamnesis.
- Factores de riesgo placentarios: nuliparidad, aumento de la masa trofoblástica, gestación gemelar, embarazo de parejas diferentes, uso previo de un método contraceptivo de barrera, embarazos después de donación de ovocitos.
- Factores de riego maternos: raza, edad >40 años, historia familiar de pre eclampsia, hipertensión crónica, enfermedad renal crónica, síndrome antifosfolipídico, gen del angiotensinógeno y diabetes mellitus.
Complicaciones en la gestación
- La eclampsia y pre eclampsia se ha relacionado con un mayor riesgo, con respecto a una gestación sin estas complicaciones, de procesos como: desprendimiento placentario, parto prematuro, alteraciones en la coagulación sanguínea
Tratamiento
- Además de lo prioritario del control de la tensión arterial y resultados analíticos, es fundamental el manejo de la pre eclampsia mediante tratamiento profiláctico con Sulfato de Magnesio. La indicación para inicio de profilaxis quedaría establecida por:
- TAS > 160 mmHg y/o TAD > 110 mmHg.
- Daño hepático (dolor subcostal y vómitos sin asociación a otras causas, sensibilidad hepática y/o enzimas hepáticas anormales: GOT o GPT > 70 UI/L).
- Insuficiencia renal (creatinina > 1.1 mg/ dl o duplicación respecto al valor previo).
- Síndrome de HELLP.
- Trombopenia (plaquetas < 100.000/ microlitro).
- El protocolo de Sulfato de Magnesio a nivel farmacológico consiste en:
- Dosis de ataque: 4.5 gr de Sulfato de Magnesio (3 ampollas) en 100 ml SSF i.v. a 200 ml/h 20-30 minutos. En la preparación, debe retirarse de los 100 ml de SSF la cantidad de sulfato administrada.
- Dosis de mantenimiento: 24 gr de Sulfato de Magnesio (16 ampollas) en 500 ml SSF i.v. a 40 ml/h. Si no hay respuesta al tratamiento, se subirá el ritmo a 80 ml/h. Mantener 24-48 horas.
(En ambos casos, para la preparación, se debe retirar del SSF la misma cantidad que se va a administrar de Sulfato de Magnesio).
- A nivel de cuidados y técnicas de enfermería, debemos tener en cuenta:
- Control de constantes: control de la TA, frecuencia cardíaca, reflejo rotuliano presente, diuresis horaria (>25-30ml/h) mediante sondaje vesical permanente, frecuencia respiratoria (> 14 rpm) y saturación de oxígeno.
- Localizar antídoto del Sulfato de Magnesio: Gluconato cálcico 1 gr i.v. a pasar en 2 minutos.
- Medición de magnesemia cada 24 horas por riesgo de toxicidad: el rango terapéutico es de 4-8 mg/dl.
- Fluido terapia con cristaloides moderada 1500-2000 cc en 24 horas, siendo el Ringer Lactato de elección salvo contraindicación.
- Tener en cuenta las contraindicaciones de uso del sulfato de magnesio: absoluta en miastenia gravis y relativa en insuficiencia renal, se puede administrar si no se sobrepasa la dosis de mantenimiento a 1 gr/h.
- El manejo fetal en estos casos y los diferentes criterios para finalización de la gestación y vía de la misma, varían de un hospital a otro y dependen.
Eclampsia:
Definición
- La eclampsia se define como la aparición de convulsiones, o incluso el coma, no atribuibles a otra causa.
Tratamiento
- Es prioritario el trabajo multidisciplinar, por lo que debe solicitarse asistencia a Anestesiología en estos casos.
- A nivel farmacológico como terapia anticonvulsivante:
- La primera elección es el Sulfato de Magnesio. La pauta es igual a la profiláctica descrita anteriormente en el caso de la pre eclampsia, sólo que en este caso es con fin terapéutico.
- Si no hay respuesta al tratamiento:
- Diazepam: 20 mg i.v. dosis de ataque con mantenimiento a 10 mg/h.
- Fenitoína: 15 mg/g i.v. dosis de ataque a pasar en 1 hora + 250-500 mg/12 horas v.o. o i.v. para el mantenimiento. No sobrepasar los 10-20 microgramos/ml (dosis terapéutica) .
- Si fracasan las líneas de tratamiento anteriores, anestesiología puede indicar barbitúricos de acción corta: thiopental D 50-199 mg i.v. o indicar la intubación y curarización.
- Manejo a nivel de cuidados y técnicas de enfermería:
- Similar tratamiento antihipertensivo, manejo del protocolo de sulfato de magnesio y fluido terapia.
- Elegir decúbito lateral izquierdo para la paciente siempre que sea posible.
- Asegurar vía aérea permeable, aspiración de secreciones y oxígeno a 6 litros por minuto (30% mascarilla).
También encontramos cuadros clínicos que aparecen en este contexto y de ellos los que se reflejan en nuestro caso clínico son:
Síndrome de HELLP:
- Esta triada se basa en:
- Hemolisis: LDH > 700 UI/L.
- Aumento de enzimas hepáticas: GOT > (10-40) y GPT > (7-40).
- Trombocitopenia: recuento de plaquetas < 100.000 /microlitro.
- Cuando falta alguno de estos criterios, se considera síndrome de HELLP incompleto.
Síndrome de encefalopatía posterior reversible:
- Este síndrome es una entidad que se caracteriza por hallazgos de alteraciones clínicas y radiológicas que muestran un desbalance en la regulación de los vasos sanguíneos cerebrales.
- En la gestante, aparece con mayor frecuencia en el contexto de eclampsia y síndrome de HELLP.
- Existen diferentes teorías de su fisiopatología, el mecanismo exacto se desconoce, pero concluyen en una hipoperfusión del área que conduce a extravasación plasmática y consiguiente edema territorial.
- Se desconoce si la evolución benigna del cuadro es atribuible a condiciones individuales de la propia gestante o a diferencias en la monitorización clínica del cuadro, lo que sí es cierto, es que la asistencia en las primeras 12-48 horas es fundamental, ya que es cuando se alcanza el mayor grado de intensidad.
- La clínica, que va desde alteraciones visuales y cefaleas hasta hemiparesias y cuadros convulsivos, suele remitir en la primera semana, y las alteraciones radiológicas en 2-3 semanas.
Por otro lado, una vez expuestas las diferentes entidades clínicas, consideramos interesante destacar, ciertos aspectos asistenciales fundamentales en el abordaje de una situación tan compleja no sólo para la paciente, sino también para su entorno. Nos referimos al abordaje de la muerte fetal intraútero, el cual puede suceder en estos casos en un contexto que puede hacernos dejar de lado su atención.
Para los profesionales sanitarios, siempre supone un reto el enfrentarse al manejo de una muerte fetal intrauterina, más aún si le sumamos el estrés de la situación a la que nos enfrentemos en este caso. Pero, aun así, el abordaje emocional no debe pasar a un segundo plano; por eso hemos considerado fundamental repasar brevemente ciertos aspectos que deberían tenerse en cuenta.
- Lo primero a tener en cuenta, desde el punto de vista de los profesionales sanitarios, es que siempre va a suponer una situación de difícil manejo. A menudo esta dificultad está enriquecida por:
- La falta de formación institucional: es necesario una mayor implicación institucional en la preparación de los profesionales a la hora de enfrentarse a esta situación o similares.
- Autogestión emocional: en correlación con lo anterior, la formación nos ayuda a manejar emocionalmente mejores situaciones críticas.
- Actualmente, existe un cambio de tendencia con respecto a líneas de actuación anteriores, tendiéndose más a la verbalización de la experiencia, terapia y contacto con el óbito fetal.
- En el abordaje de la situación, guías prácticas de la SEGO, manifiestan la vital importancia del apoyo psicológico y emocional no sólo a la gestante sino también a la pareja.
- Otra recomendación de la SEGO referida a la ubicación de la paciente: lo ideal es que se encuentren aislados de otras mujeres gestantes, para favorecer el proceso de duelo y la autogestión emocional.
- Uno de los aspectos más importantes en la asistencia en estos casos, es la información. La pareja necesita recibir toda la información de manera clara y sencilla, de manera que le sea comprensible y sean capaz de utilizarla para tomar decisiones.
- Respetar los tiempos para la expresión y verbalización de emociones por parte de la pareja es fundamental.
- Antes de los años 70, la tendencia ante una muerte fetal intraútero era la de desanimar a los padres con la idea de ver al bebé, lo que no muestra beneficios en el desarrollo del duelo. Actualmente las tendencias han cambiado y se conoce que ver al recién nacido fallecido es beneficioso para poder reconocer la realidad de la muerte, crear recuerdos y decir adiós desarrollando un duelo lo más fisiológico posible.
- En este sentido, debemos respetar en todo momento que la pareja no quiera ver al recién nacido, pero debemos asegurarnos que conocen los beneficios de que ese encuentro se produzca, y sobre todo, darles tiempo para manejar el primer impacto emocional de la noticia.
- Ofrecer la posibilidad de obtener recuerdos de su recién nacido: fotografías, huellas, pulsera identificativa… también ha demostrado ser beneficioso para asimilar la pérdida y manejar el duelo.
- De interés en este caso en especial, señalar el duelo vivido por los padres (varones). La bibliografía nos dice que se enfrentan a una doble obligación, culturalmente la sociedad les exige ser “fuertes” y protectores, y por otro lado la situación les exige ser más expresivos emocionalmente. En algunas ocasiones la figura paterna puede quedar desplazada del proceso de duelo y debemos esforzarnos por favorecer que estos elaboren su propio duelo a distinto ritmo y estilo, individualizando la situación y haciéndolos tan partícipes como a la otra parte de la pareja.
CONCLUSIONES
Los estados hipertensivos del embarazo son una complicación infrecuente pero grave. Se deben controlar los factores de riesgo para poder prevenir o tratar antes de posibles complicaciones a aquellas mujeres que puedan sufrirlo. Para ello es importante saber cuáles son las gestantes que poseen un riesgo aumentado de padecer trastornos hipertensivos del embarazo.
Una vez se presenta nos encontramos ante un caso debemos ser capaces de distinguir que tipo de trastorno es, puesto que la línea de tratamiento va a variar. Debemos controlar las posibles complicaciones derivadas, no solo de la patología sino también de los tratamientos que vamos a usar.
Por último, no olvidar que existe un riesgo muy alto de encontrarnos con una muerte fetal intraútero. Debemos de aportar también cuidados biopsicosociales a la paciente y a su entorno.
La formación y el estudio de los trastornos hipertensivos del embarazo nos dará las herramientas para adelantarnos a las posibles complicaciones que puedan suceder. Se debe continuar investigando sobre las causas y tratamientos de estas patologías.
BIBLIOGRAFÍA
- Laurenis Labarca, José Ramón Urdaneta, María Elena González et al. Prevalencia del síndrome de HELLP en gestantes críticas: Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza”, Maracaibo, Venezuela. Trabajos originales. Revista Chilena de Ginecología y Obstetricia 2016; 81 (3): 194-201.
- Chimenea Toscano A., Marín Cid M., Luna Toro A., et al. Plan Normalizado de Trabajo para la asistencia a la gestante con preeclampsia severa y eclampsia. Unidad de Medicina Materno-Fetal, Genética y Reproducción. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 2015; 2-10.
- Sandra Hernández, Dolors Gómez, Jordi Bellart et al. Protocolo: Hipertensión y Gestación. Servicio de Medicina Maternofetal. Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clínico de Barcelona. Hospital Sant Joan de Déu. 2017. 2-16.
- Jordi Bellart A., Rafael Comino D., Eduardo Gatacrós S. et al. Estados Hipertensivos del Embarazo. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2007.
- James M. Robert, Phyllis A. August, George Brakis et al. Task Force on Hypertension in Pregnancy. Practice Guideline. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013; 122 (5):1122-31.
- Yelitza Álvarez-Pabón, Mónica Beltrán-Avedaño, Katyna Gabriela Di Lizio Miele. Síndrome de encefalopatía posterior reversible, eclampsia y síndrome de HELLP. Artículo de revisión. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. 2017; 82 (3): 280-285.
- José Manuel Hernández Garre, Francisca Carmen Sánchez, Paloma Echevarría Pérez. Alumbrando la muerte. Profesionales de la vida gestionando el duelo. Revista Internacional de Sociología.2017. Vol. 75 (3).
- Zapardiel Gutiérrez L., De la Fuente Valero J., Bajo Arenas J.M. Guía Práctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecología. Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2008; 1 (3): 37-38.
- Manuela Contreras G., Beatriz Ruiz S., Ana Orizaola I., et al. Protocolo-Guía Muerte Fetal y Perinatal. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. 2016.
- Sara Furtado Eraso, Blanca Marín Fernández, Paula Escalada Hernández. Factores que afectan al duelo de mujeres que sufren pérdidas perinatales. 6º Congreso Ibero-Americano de Investigación Cualitativa. 2017; (2): 465-469.