- Asistencia al expulsivo
Comienza con la dilatación completa del cuello uterino (10cm) y termina con la expulsión del feto. Hay contracciones uterinas dolorosas cada 2 ó 3 minutos. La duración que es considerada normal es de 60 minutos en las primíparas y de 30 minutos en las multíparas. En una gestación con control normal y en presentación cefálica se realizarán las maniobras básicas de ayuda al feto en nacimiento. Se colocará a la mujer en posición de litotomía. Se desinfecta el periné con antiséptico tópico. Aprovechando la inercia de la contracción se animará a la mujer a empujar. El pujo debe ser intenso y mantenido y entre las contracciones la mujer descansa. Si existe signos de hipoxia fetal se debe evitar la maniobra de Valsalva. En todo momento hay que hacer un buen control respiratorio intentando tranquilizar a la mujer.
- Asistencia a la salida de la cabeza (ver figura 1)
La cabeza irá descendiendo con los pujos de la mujer, abombando cada vez más el periné. Para prevenir desgarros debemos proteger labios, clítoris y periné. La maniobra se realizará:
- Mano derecha: con una compresa estéril, situaremos la mano protegiendo el periné
- Mano izquierda: meñique por debajo del clítoris, pulgar situado por debajo del labio derecho protegiéndolo; índice, anular y corazón por debajo del labio izquierdo. En esta posición controlaremos la salida de la cabeza fetal, evitando una expulsión rápida y con ello los desgarros.
- Asistencia a la salida de los hombros (ver figura 2)
Una vez que se ha producido la salida de la cabeza, el feto rotará de forma espontánea hacia uno de los laterales. Si esa rotación no es completa nosotros le ayudaremos de forma manual. Deberemos asegurarnos de que no haya vueltas de cordón alrededor del cuello (aparecen en un 10% de los partos). Rodearemos el cuello del feto con ambas manos, con índice y corazón bien separados y traccionaremos con firmeza en dirección inferior para liberar el hombro anterior. (ver figuras 1 y 2) Después, traccionaremos en sentido contrario para liberar el hombro posterior, protegiendo el periné. En este momento sujetaremos muy bien al bebe puesto que normalmente la expulsión del resto del cuerpo suele ser muy rápida. Una vez que el feto esta fuera, se procederá al corte del cordón umbilical. Para ello se pinza el cordón con dos ligaduras (pinzas Kocher o sedas), una a 10 cm del niño y la otra a 5 cm por encima de esta, y se cortará entre ellas.
- Asistencia al alumbramiento (ver figura 3 y 4)
El alumbramiento es la fase del parto en la que tras la expulsión fetal se produce el desprendimiento de la placenta del útero, y aproximadamente después de unos 30 minutos se producen contracciones uterinas que expulsarán fuera dicha placenta.
Durante este periodo de alumbramiento, el objetivo principal de nuestra atención será limitar al máximo la hemorragia, que oscilará entre 200 y 400ml, para ello, es importante vaciar la orina de la vejiga puesto que la vejiga llena frena por vía refleja las contracciones. Para ello se utilizará una sonda de Foley del número 18. Se debe evitar en todo momento acelerar el alumbramiento. Debemos esperar a que aparezcan signos de desprendimiento y ayudar a la salida de la placenta ya desprendida a través de la expresión del fondo del útero con la mano izquierda, mientras que con la derecha se tracciona suavemente del codón umbilical. Invitaremos a la gestante a que realice un pujo mientras nosotros realizamos la tracción del cordón.
Hay que evitar la salida brusca de la placenta sujetándola con la mano derecha y una vez fuera debemos inspeccionarla viendo que se encuentre integra y que no existan vasos cortados en su borde. Así mismo comprobamos que el útero quede bien contraído (formación del globo de seguridad) y que no hay sangrado. Para ello palpamos el fondo del útero el cual debe estar duro. Podemos realizar un ligero masaje si no está bien contraído. La placenta siempre se debe recoger en una bolsa de plástico y ser llevaba junto a la madre para su inspección posterior.
No se debe olvidar tomar las constantes vitales maternas (TA, pulso y Tª). Una vez verificada la expulsión de la placenta se puede realizar una profilaxis de las hemorragias postalumbramiento administrando methergin, una ampolla intravenosa, si las cifras de la tensión arterial son normales, o se puede administrar 3 ampollas de oxitocina intravenosa en 500ml de suero glucosado 5% o 1 ampolla por vía intramuscular.
En caso de desgarros o episiotomías sangrantes, valorar realizar taponamiento con una compresa, siempre descartando el sangrado de la cavidad uterina antes del taponamiento. Hay que tener en cuenta que si el sangrado postparto no cede se considera una urgencia obstétrica, puesto que la atonía uterina es la causa más frecuente de muerte materna en el mundo. La sutura de la episiotomía no es imprescindible, pudiéndose dejar hasta la llegada al centro hospitalario o a que lo realice personal entrenado. Una vez realizado esto se coloca a la paciente en posición de seguridad con las piernas estiradas y fuertemente cruzadas para iniciar el traslado al centro hospitalario más cercano, manteniendo el contacto piel con piel de la gestante y el recién nacido, y evitando du separación.
Discusión
En el manejo de un parto extrahospitalario es importante tener unos conocimientos actualizados que ayudarán a llevar a cabo unos cuidados de Enfermería lo más óptimos posibles tanto a la madre como al recién nacido dentro de las posibilidades que pueda ofrecer la asistencia en un ámbito fuera del hospital. Es necesario conseguir minimizar la máximo el riesgo que ambos pueden sufrir al no estar en las condiciones más adecuadas para el parto.
Se debe reconocer la fase de parto en la que se encuentra la gestante y ver así si va a realizar una asistencia inminente o un traslado. Si el parto es rápido, lo normal es que el niño pueda nacer con una mínima asistencia por parte del equipo sanitario de la ambulancia. Si hubiera tiempo, lo más seguro para la madre y el bebé es una asistencia en el medio hospitalario. Por ello si se reconocen signos de alarma hay que realizar un traslado inmediato.
Para la asistencia a un parto el equipo debe estar constituido por un médico, un diplomado en Enfermería y un técnico sanitario (conductor), lo que constituye una unidad de soporte vital avanzado. El importante que el personal esté preparado y tenga conocimientos específicos sobre la embarazada y el recién nacido para la correcta asistencia de cada situación en el momento que se presente.
Anexos
Figuras 1 y 2. Salida de la cabeza y de los hombros
Figuras 3 y 4. Alumbramiento
Referencias Bibliográficas
- Protocolos asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. 2010.
- Zapardiel Gutiérrez I, De la Fuente Valero J, Bajo Arenas J.M. Guía de práctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecología. SEGO. 2008.
- Suneet P. Chauhan. Guías clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica. Manejo del primer y segundo estadios del parto. Masson, S.A. Barcelona. 2006.
- Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, Ballerman C, Biringer A, Delaney M, Duperron L, Girard I, Jones D, Lee LS, Shepherd D, Wilson K. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2009 Oct.
- Thió M, Esqué M. Transporte Neonatal. De guardia en Neonatología. Ergon Ed. 2008. P.157-165. 2ª edición
- Procedimiento para los cuidados de Enfermería en la atención al “parto inminente” fuera del área de partos: en planta o en urgencias hospitalarias o extrahospitalarias, editado por la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. 2011.
- Manual de atención al parto en el ámbito extrahospitalario. Ministerio de Sanidad, servicios sociales e igualdad. Madrid: Instituto de Gestión Sanitaria; 2013. Disponible en: hppt://publicacionesoficiales.boe.es/
- Melchor Marcos JC, Asistencia al parto normal en sus diferentes periodos. Dirección médica del parto. En: Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT, editores. Tratado de Ginecología y Obstetricia. Madrid: Editorial Panamericana; 2012. p. 1185-90.
- Fernández N, Leal E, García S, Vázquez M. Atención al parto extrahospitalario. Semergen. 2016;42(5): 331-5.