Tabla 3. Distribución de pacientes según frecuencia cardiaca y tiempo de analgesia.
Fuente: Historia Clínica
La frecuencia respiratoria mostró una rápida normalización, que ocurrió en el 90% de los casos a la hora de la analgesia, lográndose a partir de ese momento que el 95% de los pacientes tuvieran frecuencia respiratoria normal. (Tabla 4)
Tabla 4. Distribución de pacientes según frecuencia respiratoria y tiempo de analgesia.
Fuente: Historia Clínica
DISCUSIÓN
Se ha reportado un incremento en individuos del sexo masculino con fracturas costales como se constató en nuestro estudio, debido fundamentalmente a que los accidentes de tránsito son frecuentes en San Cristóbal y fue la causa principal de las fracturas. (10)
El hecho de que el 90% del grupo estudiado estuviera constituido por hombres jóvenes en edad laboral habla a favor de las teorías sobre la alta incidencia de accidentes en nuestro medio en los que el sexo masculino es predominante, tanto como conductor, como transportista. El grupo predominante de edad fue del de 46-60 años (tabla 1) lo que coincide con lo reportado por otros autores, quienes plantean que la mayoría de los pacientes con traumatismos torácicos son personas menores de 60 años con plena capacidad laboral sobre todo en menores de 46 años, etapa de máxima productividad física. Se consigna que en otros países subdesarrollados, el trauma torácico con participación costal, sucede por el empleo de armas de fuego, pero estos pacientes son mayoritariamente jóvenes. (11)
Por las ventajas de este procedimiento algunos autores abogan incluso por el alivio del dolor producido por fracturas costales desde el medio extra hospitalario basándose en la analgesia del paciente para evitar posibles complicaciones futuras, mediante el empleo de analgésicos potentes como la bupivacaína (infiltración local en el foco de fractura). También se procura que el paciente realice el viaje hasta el centro hospitalario de destino lo más cómodo posible, con una correcta inmovilización en función de las lesiones que presente, y la administración precoz de oxígeno por mascarilla si el dolor comienza a limitar los movimientos respiratorios del paciente.
La eficacia de estos procedimientos para el alivio del dolor con el empleo de técnicas loco-regionales es probada, pues existe la ventaja de un mejor control del dolor, que se logra de manera rápida, y se puede aprovechar la colaboración del paciente a la hora de requerir una determinada posición. Se lograr reducir el estrés y minimizar los costos con indemnidad de la función inmunitaria. (12)
Se plantea que la formulación de anestésicos locales de acción ultra prolongada permite efectuar bloqueos intercostales de larga duración a nivel, fundamentalmente, del reborde inferior de la costilla superior atendiendo a que el nervio es la estructura más caudal de los tres elementos del paquete, es decir de la vena y la arteria correspondiente. El anestésico amídico bupivacaína tiene una estructura semejante a la lidocaína, salvo en que el grupo que contiene la amina es una butilpiperidina. Este anestésico local aminoamida estabiliza la membrana neuronal, inhibiendo el flujo iónico transmembrana requerido para la iniciación y la conducción de los impulsos. La progresión de la anestesia se relaciona positivamente con el diámetro, mielinización, y velocidad de conducción de las fibras nerviosas. (11-13)
En el dolor agudo existe un predominio simpático, que se expresa clínicamente por un aumento de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, sudoración, hiperventilación y liberación de hormonas de estrés, entre otros efectos, por lo tanto la supresión del dolor conlleva a la estabilización de los parámetros hemodinámicos, es decir, a la reversión de los signos mencionados anteriormente, y por supuesto, a la mejoría clínica de los pacientes. (14)
Al comienzo los pacientes tenían taquipnea (tabla 4), y se sabe que las alteraciones ventilatorias pueden producir atelectasias, neumonía y retardo en el vaciamiento gástrico que condicionan riesgo de aspiración bronquial. En el postoperatorio, por ejemplo, el dolor torácico limita la movilización del paciente, disminuye el reflejo tusígeno con aumento de secreciones broncopulmonares y neumonía, además retarda la rehabilitación general y la deambulación temprana. (15)
Es importante en el control del dolor identificar perfectamente la afectación anatómica y fisiológica provocada por el mismo sobre la función respiratoria, pues éste provoca inmovilización de músculos intercostales, disminuyendo el volumen pulmonar; se inhibe la contracción del diafragma y ocurre disminución del volumen corriente; además disminuye la capacidad inspiratoria vital, la funcional residual y el contenido arterial de oxígeno. La función intestinal se deprime y la redistribución de flujo sanguíneo hacia el tejido muscular disminuye la perfusión orgánica. La inmovilidad secundaria al dolor predispone al desarrollo de tromboflebitis y retención urinaria. (11, 15)
El empleo de la bupivacaína está descrito como agente anestésico local con amplias aplicaciones. Sus usos rutinarios incluyen infiltración local, bloqueo nervioso regional, anestesia epidural y anestesia espinal, y de todos es conocido su acción de larga duración y su la baja incidencia de reacciones adversas provocadas por este agente (16); sin embargo, no escapa el total de pacientes de estas reacciones adversas que incluyen manifestaciones de toxicidad sistémica tales como tinito, cefalea a la luz, entumecimiento peri-oral, disturbios visuales y auditivos, estado mental alterado, ataques, arritmias, paro respiratorio, hipotensión y shock. Se ha visto colapso cardiovascular a dosis tan bajas como 1.1 mg/kg para la bupivacaína. (16) Aunque no se presentó en nuestros pacientes ninguna reacción adversa, no es posible olvidarse de ellas y hay que tenerlas en cuenta, para cualquier eventualidad.
El conocimiento de todos los elementos antes expuestos nos permitió proponer una estrategia que permita el logro de una rápida y eficaz analgesia de los pacientes con fracturas costales, que ya está validada en nuestro centro hospitalario. El paquete de medidas que componen la misma son:
a. Diagnóstico precoz y preciso de traumatismo torácico cerrado con lesión de la pared (fracturas costales) en el servicio de urgencias (radiografía torácica o parrilla costal).
b. Descartar lesiones importantes de estructuras intratorácicas así como posible existencia de compromiso hemodinámico.
c. Identificación de pacientes con especial indicación de métodos de analgesia regional:
– Pacientes con múltiples fracturas
– Edad avanzada.
– Antecedente de enfermedad pulmonar adyacente
d. Aplicación de la Escala Visual Analógica (EVA) para una medición simple y eficaz de la intensidad del dolor.
e. Empleo de la analgesia regional a través de bloqueo intercostal el cual se ha mostrado eficaz en la mejoría de la mecánica respiratoria, lo que permite una tos productiva, la realización de fisioterapia respiratoria eficiente y la movilización precoz.
f. Monitoreo clínico de la respuesta cardiorrespiratoria.
g. Evaluación horaria de la intensidad del dolor mediante la escala visual analógica.
h. Atención constante a la presentación de posibles efectos adversos y su tratamiento.
La aplicación de bloqueos intercostales con bupivacaína 0.5% resulta efectiva en el alivio del dolor producido por fracturas costales lo que permite la cooperación del paciente, disminución del estrés, conservación de los reflejos tusígenos e indemnidad de la función inmunitaria. Se logra alcanzar estabilidad hemodinámica a corto plazo con la consiguiente disminución de la frecuencia de las complicaciones. La estrategia elaborada resultó eficaz y efectiva.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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http://www.cjcp.ca/files/CJCP_04-049_e240.pdf
Edif. 4 Apto 17. Rpto. Noel Camaño, San Cristóbal