Broncoespasmo severo durante inducción anestésica: a propósito de un caso
RESUMEN
El broncoespasmo es una contracción anormal del músculo liso de los bronquios, que produce un estrechamiento y obstrucción aguda de las vías respiratorias.
Aunque no es habitual, el broncoespasmo durante la inducción anestésica, es una situación grave que puede llegar a producir imposibilidad para ventilar al paciente lo que hace que debamos tomar medidas urgentes.
Para intentar prevenirlo, hay que conocer los factores predisponentes y desencadenantes, así como dominar su tratamiento.
Ángela Largo Ruiz. Facultativo especialista en Anestesiología y Reanimación.
Sara Neila Calvo. Facultativo especialista en Medicina Interna.
PALABRAS CLAVE: Broncoespasmo, Inducción anestésica,
INTRODUCCIÓN
El broncoespasmo es una contracción anormal y reversible del músculo liso de los bronquios, que produce un estrechamiento y obstrucción aguda de las vías respiratorias. Se diagnostica por la auscultación de sibilancias y la elevación de las presiones de la vía aérea.
Las glándulas bronquiales producen cantidades excesivas de moco que pueden llegar a producir tapones mucosos que obstruyan el flujo de aire. Los eventos producidos en el broncoespasmo son mediados por el sistema autónomo, específicamente el sistema parasimpático.
No se trata de una entidad exclusiva de los pacientes con patología respiratoria previa, sino que puede producirse a causa de procesos concurrentes u otros factores desencadenantes.
Entre los factores de riesgos que pueden incrementar la posibilidad de aparición de broncoespasmo durante el periodo perioperatorio encontramos.
- Asma bronquial y enfermedad obstructiva crónica (EPOC) aunque aquellos pacientes que cursan con un buen control de su asma o EPOC, tienen una incidencia baja de padecer esta patología.
- Tabaquismo.
- Atopia e infecciones de vías aéreas superiores.
- Esofagitis.
- Intubación traqueal por estimulo de las mucosas o por mala posición del tubo ya sea bronquial o esofágica. Especialmente la estimulación de la vía aérea con un plano anestésico superficial.
- Durante la fase de mantenimiento de la anestesia se asocian a: anafilaxia, problemas con el ventilador o el tubo endotraqueal, aspiración de contenido gástrico, edema pulmonar, neumotórax, inducido por drogas o causas desconocidas.
Entre las manifestaciones clínicas que presenta esta entidad encontramos:
- Aumento de la presión pico de la vía aérea.
- Disminución del volumen corriente.
- Hipoxemia y formación de atelectasias.
- Aumento de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2).
- Cambios en la curva del capnograma.
- Auto-PEEP.
- Sibilancias a la auscultación.
El broncoespasmo debe ser tratado de forma urgente y las medidas a tomar son las siguientes:
- Pedir ayuda.
- Intentar ventilación manual, auscultar y aspirar secreciones.
- Profundizar el nivel anestésico aumentado la fracción inspirada de halogenado (efecto broncodilatador).
- Administrar Oxigeno al 100%.
- Descartar otras causas de aumento de la presión en la vía aérea: neumotórax, anafilaxia…
- Administrar salbutamol inhalado: 2-3 puf repetible si fuera necesario.
- Prolongar la fase espiratoria, y quitar la PEEP.
- Si no cede plantear administrar salbutamol intravenoso (bolo 15 microgramos/kg) o adrenalina intravenosa (bolo 0,25 – 1 microgramos/kg).
- Considerar tratamientos coadyuvantes como Bromuro de ipratropio inhalado, hidrocortisona endovenosa, Sulfato de magnesio endovenoso e incluso Ketamina.
- Hipercapnia permisiva si el paciente es difícil de ventilar siempre y cuando consigamos una oxigenación adecuada.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Varón de 45 años que acude de forma programada para la realización de una microcirugía laríngea de forma ambulatoria y presenta los siguientes antecedentes personales que recoge el estudio preoperatorio.
- Fumador de 2 paquetes/día con índice acumulado de 45 paquetes-año sin otros hábitos tóxicos.
- Obesidad.
- Hipertensión arterial.
- Asma bronquial intermitente diagnosticada en neumología en 2008 con última espirometría de 2015 normal con FEV1: 3270 ml (91%). Rinitis asociada. Sufre unas 2 agudizaciones infecciosas anuales que maneja su médico de atención primaria. A pesar de tener tratamiento inhalador pautado por parte de neumología el paciente no lo cumple.
- Visto por el servicio de cardiología por sufrir un sincope con diagnóstico por ecocardiograma de hipertrofia del ventrículo izquierdo más disfunción diastólica tipo I y FEVI 50%. Se indicó tratamiento con Betabloqueante a dosis bajas que el paciente no sigue en la actualidad.
- No refiere ningún tratamiento habitual.
Una vez en quirófano, se procede a preoxigenación durante 5 minutos y monitorización con Electrocardiograma de 5 derivaciones, Presión arterial no invasiva y Saturación de oxigeno por pulsioximetría.
Se realiza inducción anestésica con 200 mg de propofol, 100 microgramos de Fentanilo y 100 mg de succinilcolina. Se realiza intubación orotraqueal con videolaringoscopio y tubo anillado del número 6 al primer intento y sin ninguna incidencia.
Al conectar la ventilación mecánica se objetiva ausencia de curva de capnograma, Presiones pico entre 35 y 40 mmH2O y volumen tidal menor de 100 ml.
Tras comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal y la aspiración de secreciones se aumenta la FiO2 al 100% y la fracción inspiratoria del desfluorano. Se realiza ventilación manual consiguiendo discreto aumento de la ventilación y curva de capnograma. A la auscultación se objetivan sibilancias bilaterales.
A pesar de estas medidas, no se consigue una adecuada ventilación por lo que se administra 2 puff de salbutamol inhalado con escasa respuesta. Posteriormente se administra adrenalina endovenosa.
Se objetiva cierta mejoría llegando a alcanzar unos 500 ml de volumen tidal. A los pocos minutos se objetiva nuevo empeoramiento con saturación de oxigeno que cae hasta 89-90% precisando repetir administración de salbutamol nebulizado y de adrenalina endovenosa. Ante la severidad del cuadro y de acuerdo con el servicio de otorrinolaringología se decide suspender la intervención y trasladar al paciente a la unidad de reanimación intubado, sedoanalgesiado y conectado a ventilación mecánica.
Una vez en reanimación, continua siendo muy difícil la correcta ventilación consiguiendo apenas 50 ml de volumen tidal. La pulsioximetría marca entre 86-90% a pesar de FiO2 al 100%. Se administra nebulización de adrenalina, Salbutamol, Bromuro de ipratropio y budesonida. Al no conseguir una respuesta adecuada se decide relajar al paciente con 50 mg de rocuronio y administrar salbutamol y adrenalina endovenosos.
Tras estas medidas, se objetiva cierta mejoría en la ventilación y oxigenación. Se realiza radiografía de tórax sin observarse condensaciones patológicas.
A las dos horas de mantener una correcta ventilación se decide despertar al paciente y proceder a la extubación. A pesar, de realizar varias aspiraciones por el tubo endotraqueal, al retirarle se objetivan abundantes secreciones espesas.
Durante la siguientes horas, el paciente precisa aporte de oxigeno de alto flujo para mantener una correcta presión parcial de oxigeno arterial. Se dejan pautados inhaladores. Al día siguiente presenta importante mejoría permitiendo disminuir el aporte de oxígeno y comenzar a realizar fisioterapia respiratoria.
Se realiza interconsulta al servicio de neumología para correcto estudio y pautar tratamiento definitivo de cara al alta a domicilio y poder reprogramar la intervención más adelante con un correcto control de su patología de base.
CONCLUSIONES
Con la descripción del caso anterior, podemos ser conscientes de la gravedad del cuadro y la necesidad de adoptar medidas urgentes.
Por otro lado, es fundamental valorar los factores predisponentes e intentar que la patología de base, que pueda presentar el paciente, este lo más controlada posible y con una buena adherencia al tratamiento pautado. En este sentido, es fundamental la correcta realización del estudio preoperatorio para una adecuada optimización del paciente.
Aunque la frecuencia del broncoespasmo es baja, es una de las entidades más graves que se pueden presentar a lo largo del proceso anestésico.
BIBLIOGRAFÍA
- Complications in Anetshesiology. Lobato, Gravenstein, Kirby. 2008.
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