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La calidad de la Historia Clínica en Estomatología. Un reto en la Misión Barrio Adentro

calidad. Dentro de sus principales objetivos se encuentran: asistencial (es el más importante y el primero que se asignó a las historias clínicas); docente (mediante ella se puede conocer la manera de expresarse las enfermedades); investigador (para delimitar datos nuevos, es decir, sirve de base para elaborar estudios e investigaciones del mayor pragmatismo); sanitarios y particularmente epidemiológicos (permite conocer las bases epidemiológicas de numerosos procesos patológicos) y administrativos (se puede obtener datos de relevancia para la administración control de calidad para conocer el nivel de calidad de una instrucción asistencial). (2)

De manera general, es un elemento estructural que encierra la atención brindada; un instrumento de comunicación del que depende directamente o indirectamente el cuidado del paciente, la investigación clínica, la formación profesional y la evaluación de la labor médica. Es además la fuente de información sanitaria disponible sobre la morbilidad y mortalidad de las poblaciones. Es un documento privado, sometido a reserva que únicamente puede ser conocido teniendo plena autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. (49

La calidad es hoy una exigencia ciudadana y tiene un valor social primordial. Además, es una variable estratégica de las organizaciones, instituciones y empresas, por la relación directa que existe entre calidad y eficiencia. No es extraño, por tanto, que los distintos modelos de sistemas de gestión de la calidad sean hoy motivo de estudio e interés o que los trabajos científicos sobre este tema comiencen a aparecer en revistas profesionales. (5,6,7)

Puede afirmarse que la fuente de información más importante en cualquier programa de calidad de la asistencia sanitaria es la historia clínica. De la calidad intrínseca de la documentación clínica va a depender el que sea posible o no la realización de determinados estudios e incluso la asistencia adecuada del paciente. Pero antes de todo esto existe una necesidad más primaria a la que no se le presta la suficiente atención: que la historia esté disponible cuando y donde se precise para una correcta asistencia. (7-9)

La calidad de los servicios comienza desde las bases del interrogatorio, hasta la mayor expresión de arte de los materiales empleados, sin olvidar el enfoque preventivo, manteniendo una actualización permanente apuntando a la aplicación de técnicas de avanzada y atendiendo a disciplinas afines, de forma que se asegure la correcta orientación de las necesidades reales de los pacientes, por eso nuestro compromiso debe establecerse con la mejora continua y el cumplimiento de los requisitos establecidos para brindarle una atención de calidad revertida en satisfacción para la población asistida. (10,11)

La mejora de la Calidad del Servicio de Estomatología requiere, entre otros, disponer de un documento guía en los que se consignen estándares, que determinen la calidad de atención y el cumplimiento de procesos y procedimientos que coadyuven a mejorar los servicios, es por ello que el departamento docente de la Misión médica Cubana en la República Bolivariana de Venezuela al diagnosticar la diversidad de criterios que poseen los profesionales en cuanto a la confección de la Historia Clínica en la Atención primaria de Salud, requiere a corto plazo de disponer de estándares que permitan realizar la planificación y promuevan la Gestión de Calidad en los servicios que se prestan en esta hermosa Patria de Bolívar y Chávez. (10,12-16)

Es por este motivo que resulta imperioso el implementar en los Servicios de Estomatología la Gestión de la Calidad, toda vez que tendrá un valor muy apreciado por los pacientes y los profesionales, de ahí que nuestro objetivo sea evaluar la calidad de la Historia Clínica Estomatológica en la Atención Primaria de salud en el estado Carabobo, República Bolivariana de Venezuela, con la finalidad de mejorar la satisfacción de los usuarios, y que les permita a nuestros profesionales desarrollar sus actividades bajo fundamentos técnicos y científicos estándar que garantizan una prestación adecuada de sus servicios.

Método

Se realizó un estudio, descriptivo y transversal para valorar la calidad de la Historia Clínica Estomatológica en la Atención Primaria de salud en el estado Carabobo, República Bolivariana de Venezuela, de Agosto a Diciembre 2012. Previo a su ejecución se solicitó al Consejo de Actividades Científicas del estado Carabobo. Se les explicó a los estomatólogos el objetivo del trabajo, a fin de obtener su consentimiento para incluirse en el estudio. Para evaluar la calidad de la confección de las Historia Clínicas se utilizó el instructivo metodológico elaborado por el Departamento Nacional de Estomatología en la Misión Barrio Adentro, editado en Abril del 2012.

El universo estuvo constituido por 39 estomatólogos que constituyeron el total de los docentes del programa de especialidad de Estomatología General Integral en el estado Carabobo en el periodo evaluado.

La evaluación de este documento se realizó a través de la observación y mediante la revisión detallada y exhaustiva de la Historia Clínica, teniendo siempre en cuenta los criterios evaluativos del instructivo elaborado por expertos en el tema y cuya calificación fue descrita de forma individual y general.

En cuanto a la evaluación individual de cada categoría se considero adecuada cuando se alcanzó o más el 80% de la puntuación de la categoría analizada e inadecuado cuando la puntuación fue menor al 80%.

Para la evaluación general se consideraron los siguientes criterios: menos de 80 puntos (Mal); entre 80 y 89 puntos (Regular); y de 90 a 100 puntos (Bien).

Resultados

La historia clínica es un documento esencial para la asistencia, ha de reunir una serie de características en cuánto a: contenido informativo, ordenación lógica, normalización documental y legibilidad, que se hallan recogidas en diversas recomendaciones, normas y legislación al respecto. (17)

Se puede afirmar que la historia clínica debe contener suficiente información para identificar al paciente, justificar el diagnóstico y tratamiento, y documentar los resultados de la asistencia. De ahí que sea imprescindible donde quiera que estemos evaluar, diagnosticar y capacitar de forma sistemática a todos nuestros profesionales ya que esta constituye un medio de comunicación de la información acerca de la atención prestada al paciente, que sirve de evidencia de la evolución de los pacientes, de sus enfermedades y tratamiento, para fines legales, financiación de la asistencia, docencia, gestión de la calidad y por fin, proporciona datos clínicos para actividades administrativas, de