Cáncer de Cúpula Vaginal. A propósito de un caso
Autora principal: María Julieta Rodríguez Heredia
Vol. XIX; nº 15; 587
Vaginal Vault Cancer. About a case
Fecha de recepción: 16/07/2024
Fecha de aceptación: 08/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 587
Autores
Dra. María Julieta Rodríguez Heredia, Ginecólogo Obstetra.
Dr. Yackson Alberto Gutiérrez Salcedo, Cirujano Coloproctólogo
Hospital Metropolitano del Norte
Valencia; Venezuela
Los autores de este manuscrito declaramos que ambos hemos participado en su elaboración y no tenemos conflictos de intereses.
Esta investigación la hemos realizado siguiendo las pautas éticas internacionales relacionadas con la salud de seres humanos, elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
Este manuscrito es original y no contiene plagio, no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y preservado la identidad de la paciente.
Resumen:
El cáncer de cúpula vaginal, es una lesión maligna que aparece en la vagina de una paciente previamente histerectomizada; estas atipias celulares pueden ser de células escamosas en el caso de tratarse de un carcinoma epidermoide o de células glandulares en caso de tratarse de un adenocarcinoma. Un factor relacionado con el cáncer de cúpula vaginal es el virus del papiloma humano o VPH, sobre todo con aquellas cepas de alto riesgo de producir cáncer; otros factores de riesgo: edad mayor de 70 años, la raza negra, el prolapso genital, sexarquia precoz, mayor número de parejas sexuales y el no realizar el chequeo ginecológico anual incluso después de haber sido histerectomizada la paciente. Objetivo: Dar a conocer la importancia de realizar la citología incluso en paciente previamente histerectomizada para la prevención de cáncer de cúpula vaginal. Metodología: Documental con la revisión bibliográfica, documentos, revistas científicas y la historia médica de la paciente. Discusión y Conclusiones: La citología de cúpula vaginal debe realizarse con periodicidad; es decir, cada año en aquellas pacientes de bajo riesgo y cada 6 meses como mínimo en aquellas pacientes que presenten algún factor de riesgo. Aún existen muchas ideas falsas en la población; personas que piensan que porque ya no son sexualmente activas o porque ya no tienen útero, no deben hacerse la citología o simplemente no es necesario. Nada más lejos de la realidad ya que con este caso clínico en particular podemos evidenciar como se puede presentar el cáncer de cúpula vaginal incluso en una paciente a la que se le fue extirpado el útero 24 años antes y ni siquiera por una lesión maligna o pre maligna, sino por una leiomiomatosis uterina.
Palabras claves: cáncer, cúpula, vaginal.
Summary:
Vaginal vault cancer is a malignant lesion that appears in the vagina of a previously hysterectomized patient; these cellular atypias can be squamous cells in the case of squamous cell carcinoma or glandular cells in the case of adenocarcinoma. A factor related to vaginal vault cancer is the human papillomavirus or HPV, especially those strains with a high risk of causing cancer; Other risk factors: age over 70 years, black race, genital prolapse, early sexarche, greater number of sexual partners and failure to perform an annual gynecological check-up even after the patient has been hysterectomized. Objective: To raise awareness of the importance of performing cytology even in previously hysterectomized patients for the prevention of vaginal vault cancer. Methodology: Documentary with bibliographic review, documents, scientific journals and the patient’s medical history. Discussion and Conclusions: Vaginal vault cytology should be performed periodically; That is, every year in low-risk patients and at least every 6 months in those patients who present some risk factor. There are still many false ideas in the population; people who think that because they are no longer sexually active or because they no longer have a uterus, they should not have cytology done or it is simply not necessary. Nothing could be further from the truth since with this particular clinical case we can show how vaginal vault cancer can occur even in a patient whose uterus was removed 24 years previously and not even due to a malignant or pre-existing lesion malignant, but due to uterine leiomyomatosis.
Keywords: cancer, vault, vaginal.
Introducción
El cáncer de vagina en los Estados Unidos para el año 2020, se presentó en 1272 mujeres de las cuales fallecieron 423 según Centers for Disease Control and Prevention. Ellos también registraron que quienes tuvieron mayor incidencia de cáncer de cúpula vaginal fueron las mujeres de raza negra, seguidas de las mujeres de raza blanca y luego por las mujeres de origen asiático.
70 de cada 100 pacientes con cáncer vaginal son de tipo de células escamosas, 15 de cada 100 son de células glandulares o adenocarcinomas, 9 de cada 100 corresponde al melanoma y 4 de cada 100 al sarcoma según la Sociedad Venezolana de Oncología, 2021.
El estadiaje del cáncer de vagina según la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), explica que el Estadío I es si la lesión se encuentra delimitado a la vagina, Estadío II si la lesión abarca los fondos de saco vaginales, Estadío III si se extiende a pared pélvica y/ o tercio inferior de vagina y Estadío IV si compromete órganos cercanos como vejiga o recto u órganos a distancia como pulmón o huesos. Que al compararla con la clasificación TNM de cáncer de vagina de la American Cancer Society, nos damos cuenta que el estadío I A corresponde a la presencia del tumor menor a 2cm T1a, sin presencia de ganglios N0 ni metástasis M0. Estadío IB sería la presencia del tumor mayor de 2 cm T1b, sin ganglios positivos N0 ni metástasis M0. Estadío II A tumor menor de 2 cm en pared vaginal T2a, sin ganglios N0 y sin metástasis M0. Estadío II B tumor mayor a 2 cm en pared vaginal T2b, sin ganglios N0 y sin metástasis M0. Estadío III A tumor creciendo hacia tercio inferior de vagina o a pared pélvica T3, sin ganglios N0 y sin metástasis M0. Estadío III B tumor creciendo hacia tercio inferior de vagina o a pared pélvica T3, con ganglios inguinales o pélvicos positivos N1, pero sin metástasis M0 y Estadio IV A cuando hay metástasis cercana a vejiga o recto y Estadío IV B cuando hay metástasis a distancia; es decir, hacia pulmón, hígado o hueso. Por otro lado si nos reportan Tx significa que no se ha podido evaluar al tumor, T0 cuando no se puede localizar al tumor primario y Nx cuando no se han podido evaluar los ganglios linfáticos.
Los factores de riesgo asociados al cáncer vaginal incluye la presencia del virus del papiloma humano o VPH; sobre todo las cepas de alto riesgo de producir cáncer como son: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68, de hecho el cáncer de vagina está asociado al VPH en un 75% de los casos según el instituto Nacional del cáncer de los Estados Unidos; otro factor de riesgo es la edad avanzada; es decir, mujeres mayores de 70 años; pacientes de raza negra; con antecedentes personales de cáncer de cuello uterino; prolapso vaginal con exposición crónica de la mucosa vaginal; tabaquismo y alcohol.
Entre los síntomas más frecuentes que refieren las pacientes con cáncer vaginal son: el sangrado vaginal, abultamiento, secreción vaginal abundante, dolor, irritación o prurito.
Los exámenes que continúan siendo efectivos para el descarte o diagnóstico de cáncer vaginal son: la anamnesis, el examen físico, la citología, la biopsia dirigida por colposcopia y en caso de su presencia para constatar su extensión tenemos exámenes complementarios como son la TAC o tomografía axial computarizada con doble contraste, la RMN o resonancia magnética de doble contraste, la cistoscopia y la rectosigmosidoscopia para descartar metástasis cercana, o la Rayos X de tórax y el gamma grama óseo para el descarte de metástasis a distancia.
El tratamiento oncológico aplicado para este tipo de cáncer que con mayor frecuencia se aplica es la quimioterapia y radioterapia con muy buenos resultados ya que cuando la paciente se encuentra en estadío I, la expectativa de vida a 5 años es de un 75 a un 95%; en estadío II es de un 50% a un 80%; Estadío de III es de un 30% a 60 % y en Estadío IV sería de un 15% a 50 %según la FIGO.
Caso Clínico:
Se trata de paciente femenino de 73 años de edad, quien refiere inicio de su enfermedad actual hace un año aproximadamente; cuando comienza a presentar sangrado genital, rojo rutilante, no fétido, que ha ido aumentando en cantidad sobre todo al realizar algún esfuerzo físico, concomitantes ardor y prurito vaginal.
Anamnesis:
Antecedentes:
Antecedentes Familiares:
Padre fallecido por enfermedad cerebro vascular, madre fallecida por enfermedad cerebro vascular, un hermano diabético tipo II, una hermana con antecedente de cáncer de mama, una hermana con hipertensión arterial, 4 hijos sanos, 1 hijo fallecido por Covid.
Antecedentes Personales:
Quirúrgicos: II legrados uterinos por II abortos consumados incompletos, glándula mamaria supernumeraria bilateral, artroscopia por meniscos de rodilla derecha, Histerectomía total abdominal más ooforo salpingectomía bilateral indicada por leiomiomatosis uterina más ovarios poliquísticos hace 24 años.
Alérgicos: La paciente refiere alergia medicamentosa a la diripirona.
Patológicos: Hipertensión Arterial sin tratamiento actual.
Hábitos tabáquicos y/o alcohólicos: niega.
Ginecoobstétricos: Menarquia a los 14 años, ciclos menstruales con duración 4 a 5 días/ cada 30 días, dismenorrea no tuvo nunca, sexarquia 19 años, número de parejas sexuales 4, dispareunia no, anticonceptivos orales nunca utilizó, dispositivo intrauterino si, como método de planificación familiar durante 6 años hace 30 años; VIII gestas, II abortos, VI paras (1 óbito fetal de 42 semanas de gestación por anencefalia); menopausia a los 49 años post histerectomía total abdominal más ooforo salpingectomía bilateral por leiomiomatosis uterina más ovarios poliquisticos. Sin reporte de citología desde hace 24años. Sangrado genital rojo rutilante no fétido desde hace un año que ha aumentado progresivamente en cantidad al realizar algún esfuerzo físico; así como también ardor y prurito vaginal.
Examen Físico:
Tensión arterial: 175/90 mmhg Frecuencia cardíaca: 65 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto Peso: 87 k
Piel: De tez morena, hidratada, afebril, normo térmica al tacto.
Mamas: No turgentes, ni secretantes, ni tumoraciones.
Cardiorrespiratorio: Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos normo fonéticos sin soplos.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, ruidos hidro aéreos presentes.
Genitales: De aspecto y configuración normal
Espéculo: Se observa Lesión exofítica alargada, irregular, de 5 cm de longitud aproximadamente, friable; es decir, sangrante, localizada entre cúpula vaginal y pared lateral izquierda de vagina.
Tacto: vagina normo térmica, hipotónica; se palpa la lesión a nivel de cúpula vaginal y pared lateral izquierda de vagina; se evidencia descenso de la pared vaginal anterior y posterior que no sobrepasa el introito vaginal. Test de Valsalva negativo; es decir, no se evidencia salida de orina al momento de aumentar la presión intra abdominal; al pujar o toser.
Extremidades: Sin edema
Neurológico: Conservado, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona.
Reporte de Exámenes Realizados:
Biopsia de la Histerectomía total abdominal con ooforo salpingectomía bilateral realizada hace 24 años con fecha de 01 agosto de 2000. reportó: Leiomiomatosis uterina, Endometrio no secretor, Fibrosis del cuello uterino con dilataciones glandulares, Ovarios con quistes serosos, Trompas uterinas con fibrosis. Ningún indicio de malignidad en la muestra.
Reporte de Citología realizada el 15 de julio de 2023 reporta: Carcinoma Epidermoide Moderadamente Diferenciado.
PCR de Virus de papiloma humano realizada el 15 de julio de 2023 reportó: infección mixta de virus del papiloma humano ya que detectó el ADN de dos cepas de vph de alto riesgo 45 y 58.
Reporte de Biopsia realizada el 01 de agosto de 2023 reporta: Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado infiltrante, con distribución papilomatosa focal, en forma de tallos conectivos vascularizados revestidos por células neoplásicas estratificadas con queratinización moderada sin formación de perlas corneas y proliferación de células basaloides estratificadas con alta densidad celular. La lesión tumoral muestra moderada a severa anaplasia nuclear, actividad mitótica de 3 a 5 mitosis en 10 campos de gran aumento. Sin evidencia de necrosis ni embolismo tumoral a luces vasculares linfáticas ni hemáticas.
Ecografía transvaginal realizada el 15 de julio de 2023: útero ausente, ovarios y trompas uterinas ausentes. Lesión a nivel de cúpula vaginal con abundante vascularización al doppler color.
Cistoscopia: Libre de lesión
Recto sigmoidoscopia: Libre de lesión.
Rayos X de Tórax Anteroposterior y lateral: Libre de lesión.
Impresión Diagnóstica: Carcinoma Epidermoide Moderadamente Diferenciado Infiltrante de Vagina en Estadío II B (T2b, N0, M0) debido a que la lesión mide más de 2 cm ubicado en cúpula vaginal hacia pared lateral izquierda de vagina, sin ganglios positivos, ni metástasis. Colpocistorectocele grado II e Hipertensión Arterial.
Conducta: La paciente fue referida al Servicio de Oncología donde recibió Quimioterapia Y Radioterapia actualmente la paciente se encuentra libre de lesión tumoral.
Discusión / Conclusiones: En este caso clínico en particular podemos constatar algunos de los factores de riesgo como son el inicio precoz de la actividad sexual a los 19 años de edad; aunque solo ha tenido 4 parejas sexuales, pudimos constatar la infección mixta del Virus del Papiloma Humano de alto riesgo como son las cepas 45 y 58; la edad avanzada actual de la paciente que son 73 años de edad; tez morena; otro factor predisponente que tiene la paciente es un prolapso genital tipo colpocistorectocele grado II, pues en ella se evidencia el descenso de las paredes vaginales anterior y posterior que no sobrepasa el introito vaginal, lo cual se traduce en mayor exposición e irritación constante y crónica de la vagina; la no realización de chequeos ginecológicos posterior a la histerectomía, sino hasta después de 24 años de habérsela realizado, también generó un factor de riesgo importante; debido a que pensaba que ya no era necesario por ya no tener útero y porque ya no era sexualmente activa; decide finalmente acudir al ginecólogo después de 24 años, porque comienza a presentar síntomas como sangrado rutilante a través de la vagina al realizar algún esfuerzo físico, prurito, ardor y abultamiento en la vagina a la auto palpación; donde inmediatamente se procede a realizar un examen exhaustivo para un diagnóstico rápido y preciso y así iniciar su tratamiento a la brevedad posible, lo que conllevó a un excelente resultado, que es que la paciente actualmente se encuentra libre de lesión, recordemos que la expectativa de vida de 5 años de cáncer vaginal en estadío II es de un 50 % a un 80% con un promedio de un 70% según la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia). Esto nos demuestra que como Ginecólogos debemos insistir en que el chequeo ginecológico que incluye el examen de las mamas, el útero, las trompas uterinas, los ovarios, la vulva y la vagina debe ser anual como mínimo en todas las pacientes, ya sean sexualmente activas o no; cada 6 meses en las pacientes con algún factor de riesgo y en aquellas pacientes que por alguna razón ya no tengan útero, trompas uterinas u ovarios no son la excepción, ya que deben realizarse su chequeo anual de mamas, vulva y vagina, así sean sexualmente activas o no, o incluso cada 6 meses si tienen algún factor de riesgo, pues de ello dependerá el que podamos darnos cuenta a tiempo de cualquier lesión sospechosa de malignidad. De manera de hacer posible la detección de la lesión en etapa microscópica, donde pueda ser resuelta sin necesidad de recurrir a tratamientos oncológicos que resultan muchos más costosos y porque no más agresivos e invasivos.
Bibliografía:
Centers for Disease Control and Prevention. Estadísticas sobre los cánceres de vagina y vulva. Enero 2024.
https://www.cdc.gov/vaginal-vulvar-cancers/es/statistics/index.html
American Cancer Society. Qué es el cáncer de vagina.
https://www.cancer.org/es/cancer/tipos/cancer-de-vagina/acerca/que-es-cancer-de-vagina.html
Sociedad Venezolana de Oncología. 2021. American Cancer Society. Cáncer de Vagina.
https://oncologia.org.ve/wp-content/uploads/2021/12/vagina.pdf
MSD Manuals Versión para profesionales. Cáncer de Vagina por Estadio de la FIGO. 2024.
American Cancer Society. Etapas de cáncer de vagina.
American Cáncer Society. Factores de riesgo para el cáncer de vagina. 2018.
Instituto Nacional del cancer de los Estados Unidos. El virus del Papiloma Humano VPH y el cáncer. Abril 2023.
American Cancer Society. Pruebas para diagnosticar el Cáncer de Vagina.
National Cancer Institute. Tratamiento del Cáncer de Vagina. Septiembre 2023.