Inicio > Ginecología y Obstetricia > Accidente cerebrovascular en mujeres embarazadas: revisión bibliográfica

Accidente cerebrovascular en mujeres embarazadas: revisión bibliográfica

Accidente cerebrovascular en mujeres embarazadas: revisión bibliográfica

Autora principal: Nataly Camila Vargas Prieto

Vol. XIX; nº 15; 586

Stroke in Pregnant Women: A Literature Review

Fecha de recepción: 16/07/2024

Fecha de aceptación: 08/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 586

Autores

Dra. Nataly Camila Vargas Prieto1, Dra. Julissa Clareth Cordero Espinoza2, Dra. Karla Vanessa Serrano Miranda3, Dr. José Francisco Paniagua Vargas4, Dra. Valeria Sanabria Richmond5

1 Médico General, San José, Costa Rica, investigador independiente.

2 Médico General, San José, Costa Rica, investigador independiente.

3 Médico General, San José, Costa Rica, investigador independiente.

4 Médico General, San José, Costa Rica, investigador independiente.

5 Médico General, San José, Costa Rica, investigador independiente.

Resumen

El accidente cerebrovascular (ACV) puede ser de tipo isquémico o hemorrágico. Va a ser más frecuente en mujeres jóvenes entre los 15 y 35 años que en los hombres. Esto va a estar influenciado por factores estrogénicos, embarazo, uso de terapia de reemplazo hormonal y anticonceptivos orales. Durante el embarazo el riesgo de ACV isquémico o hemorrágico es hasta 3 veces mayor en comparación con mujeres que no estén embarazadas con una incidencia de 30 por cada 100,000 embarazos. Este tipo de afectación cerebrovascular va a ser más común durante el tercer trimestre y las primeras semanas del puerperio siendo la hemorragia subaracnoidea la más frecuente asociado al embarazo.

Palabras clave: accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico, embarazo, puerperio, factores de riesgo

Abstract

A stroke can be either ischemic or hemorrhagic. It is more common in young women between the ages of 15 to 35 than in men. This is going to be influenced mainly by estrogenic factors, pregnancy, use of hormone replacement therapy and oral contraceptives. During pregnancy, the risk of ischemic or hemorrhagic stroke is up to 3 times higher compared to women who are not pregnant, with an incidence of 30 per 100,000 pregnancies. This type of cerebrovascular event is more common during the third trimester and the first weeks postpartum, with subarachnoid hemorrhage being the most frequent type of stroke associated with pregnancy.

Keywords: ischemic stroke (IS), hemorrhagic stroke (HS), pregnancy, puerperium, risk factors

Declaración de buenas prácticas clínicas: Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV) según la “American Heart Association” (AHA) incluye el ACV isquémico por algún tipo de infarto a nivel del sistema nervioso central (SNC) y el ACV hemorrágico por algún sangrado intracerebral de origen no traumático y la hemorragia subaracnoidea.1 En adultos jóvenes con edades entre los 15-35 años de edad es más frecuente en las mujeres que en los hombres.2 Se sabe que los estrógenos tienen un papel muy importante en el desarrollo de ACV, además que las mujeres tienen factores de riesgo que las afectan únicamente a ellas, entre estos está el embarazo, terapia de reemplazo hormonal y el uso de anticonceptivos orales.2 El embarazo y el puerperio aumentan el riesgo a desarrollar un ACV isquémico y hemorrágico con una incidencia de 3 veces mayor si se compara con aquellas mujeres que no están embarazadas o que se encuentren en puerperio.3 En un meta-análisis que hablaba sobre los factores de riesgo para desarrollar un accidente cerebrovascular en embarazo, encontró que el promedio se daba entre los 22 y 33 años de edad y que la tasa de incidencia era de 30 en 100,000. Además la tasa de ACV isquémico y hemorrágico fue de 12.2 en 100,000 embarazos mientras que la incidencia de trombosis en senos venosos cerebrales fue de 9.1 en 100,000 embarazos.3

Epidemiología

Con mayor frecuencia, las mujeres que están embarazadas o que se encuentren en el periodo de puerperio tienen mayor riesgo de cualquier tipo de accidente cerebrovascular en comparación con aquellas que no estén embarazadas.1 En Estados Unidos, esta patología representó el 7.4% de muertes maternas entre el año 2011-2014.1 La incidencia anual de accidente cerebrovascular en mujeres en un rango de edad de 15-44 años es de 10.7 por cada 100 000, mientras que aquellas que asocian un embarazo es de 4.3-210 ACV por cada 100.000 partos.2 Existe un periodo de mayor riesgo durante el embarazo y este es el tercer trimestre o durante el periodo postparto, sin embargo, el riesgo es aún más alto durante el puerperio; aproximadamente un 50% de los accidentes cerebrovasculares ocurren después del parto (durante primeras 6 semanas postparto).1,4 La hemorragia subaracnoidea es el tipo de ACV más común relacionado con el embarazo.1

Causas y factores de riesgo para ACV en el embarazo

A nivel general, la edad materna avanzada, enfermedad cardíaca, trombofilia, enfermedad de células falciformes o algún trastorno reumatológico son factores de riesgo para desarrollar algún tipo de ACV durante el embarazo.5 A lo largo del periodo gestacional van a haber extensos cambios fisiológicos, bioquímicos y anatómicos; estos van a ser los más asociados a un riesgo de ACV isquémico y hemorrágico durante el embarazo.2 La coagulación de la mujer va a sufrir cambios severos durante este periodo por lo que va a haber un estado de hipercoagulabilidad.2 Además van a haber cambios en la hemodinamia vascular, mayor hemoconcentración y mayor producción de los factores de coagulación por mencionar algunos.4,6 Todas estas alteraciones van a contribuir a que la mujer desarrolle algún tipo de complicación durante el embarazo.2 Por lo tanto, factores de riesgo específicos del embarazo incluye a los trastornos hipertensivos, alteración en la autorregulación cerebral, diabetes gestacional, hemorragia postparto severa y vía de parto por cesárea.1

ACV de tipo isquémico

Esta patología en mujeres embarazadas se va a presentar de manera similar a como se presenta en la población regular.4 Es un episodio agudo de alteración neurológica que se da por un infarto a nivel de SNC que se puede definir clínicamente por una distribución arterial, la presentación del cuadro clínico va a depender de la distribución vascular.1 Debido a que durante el embarazo, el sistema cardiovascular de la madre puede sufrir remodelación, la dilatación atrial izquierda y el aumento de la masa muscular del ventrículo izquierdo podrían aumentar el riesgo de ACV isquémico arterial por un émbolo cardíaco.1

La oclusión arterial es la causa más común de este tipo de ACV en las mujeres embarazadas, puede suceder en cualquier momento durante el embarazo e incluso durante el puerperio. Tiene un pico de incidencia en el tercer trimestre o durante las primeras semanas después del parto.1, 2

ACV de tipo hemorrágico

Al menos un 50% de los ACV relacionados con el embarazo van a ser de tipo hemorrágico y están asociados a una alta morbi-mortalidad.1 Para este tipo de ACV la etiología cambia completamente con respecto al tipo isquémico, según un estudio publicado por Jaigobin al menos un tercio de estos eventos eran causados por la ruptura de un aneurisma, un 50% se asociaban a malformaciones arteriovenosas (MAV) y los demás se podían asociar a coagulación intravascular diseminada (CID).6 También podría verse asociado a preeclampsia-eclampsia y aneurismas cerebrales. Por lo general, esta patología se va a manifestar con algún tipo de focalización neurológica, convulsiones, cefalea severa o alteración de la consciencia. Aquellos que presenten una hemorragia subaracnoidea, van a describir la cefalea como el “peor dolor de cabeza de la vida”.1

Conforme avanza la edad gestacional, el riesgo de ruptura de una aneurisma cerebral aumenta y se asocia con una alta mortalidad tanto de la madre (35%) como del feto (17%). El porcentaje de mortalidad se ha logrado disminuir hasta en un 11% y un 5% respectivamente cuando se practica cirugía temprana en la paciente. Es por esto que, en caso de que se pueda anticipar un embarazo en una paciente que tenga una malformación arteriovenosa, se trate previo al embarazo. Por otro lado, si se descubre una malformación arteriovenosa durante el embarazo, se debe vigilar además crear un plan de tratamiento definitivo para después del embarazo.7

El ACV hemorrágico tiene una presentación más variada durante el embarazo a diferencia del isquémico, en este caso el riesgo de aparición inicia a partir del segundo trimestre y se extiende hasta las primeras semanas postparto al igual que en el de tipo isquémico.1

En caso de que haya presencia de hemorragia subaracnoidea durante el embarazo, esta se debe tratar de inmediato por medio de cirugía siempre y cuando las condiciones obstétricas lo permitan. En caso de que no se pueda realizar la cirugía, se recomienda que haga una cesárea de emergencia para luego poder proceder con la intervención por parte de neurocirugía.7

Manejo Agudo

De acuerdo con varias publicaciones, se ha acordado que las mujeres embarazadas deben recibir un tratamiento inmediato y deben ser consideradas a utilizar el mismo tratamiento que aquellas mujeres no embarazadas.1 Se debe abordar de manera rápida, iniciando con una valoración neurológica completa y establecer como el inicio del ACV como el último momento en que la paciente fue vista sin ningún tipo de alteración.1

Cuando se tenga la sospecha de enfermedad cerebrovascular aguda con focalización neurológica se deben obtener neuroimágenes lo más pronto posible, preferiblemente en los primeros 20 minutos después de que la paciente llega al servicio de emergencias.1, 3 El estudio de elección inicial en este caso es la tomografía computarizada (TAC) sin medio de contraste, se puede colocar protección abdominal para poder proteger al feto de la radiación. La resonancia magnética (RM) sin medio de contraste también se puede utilizar como método diagnóstico en esta población, ninguno de los dos tipos de imágenes anteriores se encuentra contraindicado en esta población.1,3 Para realizar una angiografía computarizada es seguro utilizar el medio de contraste yodado ya que este no cruza la barrera placentaria, mientras que se contraindica el uso de medio de contraste con gadolinio para resonancia magnética ya que este sí cruza la barrera placentaria y podría tener repercusiones negativas sobre el feto.3

En el caso de ACV isquémico, al momento de descartar un sangrado y cuando se confirme el diagnóstico, se debe considerar iniciar con terapia trombolítica.1 El tratamiento de elección es la alteplasa siempre y cuando no haya ninguna contraindicación y si se da dentro de las primeras 4.5 horas después del inicio de síntomas, hay que tomar en cuenta que el tiempo desde el inicio de síntomas es de suma importancia para la elección del tratamiento8 Se considera que es una terapia efectiva y también se sabe que no cruza la barrera placentaria por lo que es seguro utilizarlo durante el embarazo.1 La trombectomía va a ser el tratamiento de elección en pacientes que se encuentren en un margen de tiempo de al menos 6 horas y se utiliza hasta 24 horas después del el inicio de síntomas.1

Por otro lado, en el caso de ACV hemorrágico, las pacientes requieren vigilancia en una unidad de cuidados intensivos. Inicialmente se debe vigilar la presión arterial y se debe mantener la presión arterial sistólica por debajo de 160 mmHg. Las principales complicaciones que pueden sufrir estas pacientes son hidrocefalia, expansión del hematoma, elevación de la presión intracraneal y herniación cerebral. Por el edema cerebral existente, puede haber obstrucción del sistema de drenaje ventricular lo que ocasionaría hidrocefalia. Se debe de poner especial cuidado a la aparición de cefalea intensa, alteraciones de la visión, vómitos y alteración de la consciencia ya que podrían indicar que hay elevación de la presión intracraneal. Para manejar esta elevación de presión, se pueden tomar medidas como elevación de la cabeza, control de la temperatura corporal y control del dolor y si es muy severa se puede colocar un drenaje ventricular externo o realizar una craniectomía descompresiva de emergencia.1

Conclusión

El ACV que incluye el tipo isquémico y el hemorrágico representa un riesgo bastante significativo para la salud durante el embarazo. Las mujeres jóvenes entre los 15 y 35 años tienen una mayor incidencia de ACV en comparación con los hombres por diferentes factores como los estrógenos, el embarazo terapia de reemplazo hormonal y los anticonceptivos orales. El riesgo de ACV aumenta hasta tres veces durante el embarazo y el puerperio en comparación con aquellas mujeres que no estén embarazadas. Van a ser más frecuentes durante el tercer trimestre y las primeras semanas del puerperio.

Durante el periodo de gestación y el puerperio, los cambios fisiológicos, bioquímicos y anatómicos hacen que aumente el riesgo de ACV. La edad materna avanzada, enfermedades cardíacas, trombofilias, otros trastornos hematológicos y enfermedades reumatológicas pueden aumentar el riesgo. Los ACV isquémicos son causados principalmente por la oclusión arterial y pueden ocurrir en cualquier momento del embarazo e incluso el puerperio con un aumento de incidencia en el tercer trimestre y las primeras semanas del postparto. Los ACV hemorrágicos que estén asociados a aneurismas, MAV y CID presentan una alta morbilidad y mortalidad.

El manejo inmediato y eficaz del ACV durante el embarazo es muy importante para mejorar los resultados de la madre y del feto. Las neuroimágenes diagnósticas como el TAC y la RM son esenciales para el diagnóstico en ambos casos y deben incluirse dentro del manejo inicial. En el caso de un accidente cerebrovascular isquémico, el tratamiento puede incluir trombólisis con alteplasa y trombectomía mecánica dependiendo del inicio de síntomas. El reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno van a ser claves en estos pacientes.

Referencias

  1. Miller EC, Leffert L. Stroke in Pregnancy: A Focused Update. Anesth Analg. 2020;130(4):1085–96.
  2. Treadwell SD, Thanvi B, Robinson TG. Stroke in pregnancy and the puerperium. Postgrad Med J. 2008;84(991):238–45.
  3. Camargo EC, Singhal AB. Stroke in Pregnancy: A Multidisciplinary Approach. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2021;48(1):75–96. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ogc.2020.11.004
  4. Hickenbottom S, Lee MJ. Trastornos cerebrovasculares que complican el embarazo. UpToDate. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/cerebrovascular-disorders-complicating-pregnancy?search=acv%20en%20embarazo&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1.
  5. Toossi S, Moheet AM. Intracerebral hemorrhage in women: A review with special attention to pregnancy and the post-partum period. Neurocrit Care. 2018;29(4):447-54. doi: 10.1007/s12028-018-0571-3.
  6. Moatti Z, Gupta M, Yadava R, Thamban S. A review of stroke and pregnancy: Incidence, management and prevention. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 2014;181:20–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2014.07.024
  7. Camargo EC, Feske SK, Singhal AB. Stroke in Pregnancy: An Update. Neurol Clin. 2019;37(1):131–48.
  8. Oliveira-Filho J, Samuels OB, Biller J, Edlow JA, Rabinstein AA, Dashe JF. Approach to reperfusion therapy for acute ischemic stroke. UpToDate. Available from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-ischemic-stroke?search=acv%20en%20embarazo&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2#H3232092298