Colangiopancreatografía retrograda endoscópica, estrategias para prevenir y reducir sus principales complicaciones

Colangiopancreatografía retrograda endoscópica, estrategias para prevenir y reducir sus principales complicaciones

Autora principal: Tadeana Calvo Sánchez

Vol. XIX; nº 15; 585

Endoscopic retrograde cholagiopancreatography, strategies to prevent and reduce its main complications

Fecha de recepción: 16/07/2024

Fecha de aceptación: 08/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 585

Autores:

Tadeana Calvo Sánchez. Médico general, investigadora independiente, Cartago Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-6737-2132

Michelle de los Ángeles Quirós Carballo, médico general investigadora independiente, San José, Costa Rica.

José Mariano Monge Villarreal, médico general investigadora independiente, Guanacaste, Costa Rica.

Yakira Delgado Ángulo, médico general investigadora independiente, San José, Costa Rica.

Maylid Vargas Aguilar, médico general investigadora independiente, San José, Costa Rica.

DECLARACIONES ETICAS

Participación de los autores: Todos los autores han participado en la elaboración del manuscrito y no tienen conflicto de intereses.

Pautas éticas: La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de los seres humanos, elaboradas por el Consejo de Organizaciones internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) con colaboración de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Originalidad del manuscrito: El manuscrito es original y no contiene plagio. No ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión de otra entrevista.

Permisos: Los autores han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados en el manuscrito.

Confidencialidad de los pacientes: Se han preservado las identidades de los pacientes involucrados en el estudio.

RESUMEN:

La colagiopancreatografia retrograda endoscópica hace referencia a un procedimiento endoscópico encargado del manejo y diagnóstico de patologías que engloben la vía pancreatobiliar de manera exhaustiva. Actualmente las complicaciones post CPRE retrograda endoscópica han disminuido de manera importante conforme pasaron los años desde el inicio de su uso, esto debido a mayor experiencia de los profesionales a cargo del procedimiento, la mejora de materiales que se utilizan y mayor conocimiento sobre las ventajas, desventajas e indicaciones del mismo.

Existen diversos factores que aumentan la probabilidad de cursar una complicación, entre ellos factores relacionados con la persona que se somete al procedimiento, como pacientes jóvenes, sexo femenino, pacientes con episodios previos de CPRE o pacientes con disfunción del esfínter de Oddie.

Además factores propios del procedimiento, como constante manipulación de la vía biliar, múltiples inyecciones de material, esfinteretomía, entre otros. La principal complicación asociada es la pancreatitis aguda, otras menos frecuentes son las infecciones de vía biliar, el sangrado post CPRE y las perforaciones de los conductos.

El manejo y tratamiento de cada complicación depende de la gravedad del episodio, si se encuentra asociado a otras complicaciones, si existe daño a otros órganos o sistemas, pero en la mayoría de casos, el ingreso hospitalario y la observación estricta del paciente.

Palabras clave:

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, CPRE, pancreatitis aguda, esfinterotomía, principales complicaciones, estrategias, prevención.

ABSTRACT:

Endoscopic retrograde cholagiopancreatography refers to an endoscopic procedure responsible for the management and diagnosis of pathologies that comprehensively encompass the pancreatobiliary tract. Currently, complications after endoscopic retrograde ERCP have decreased significantly as the years have passed since the beginning of its use, this due to greater experience of the professionals in charge of the procedure, the improvement of materials used and greater knowledge about the advantages, disadvantages and indications of it.

There are various factors that increase the probability of developing a complication, including factors related to the person undergoing the procedure, such as young patients, female sex, patients with previous episodes of ERCP or patients with sphincter of Oddie dysfunction.

In addition, factors inherent to the procedure, such as constant manipulation of the bile duct, multiple injections of material, sphincterectomy, among others. The main associated complication is acute pancreatitis, other less frequent complications are bile duct infections, post-ERCP bleeding and duct perforations.

The management and treatment of each complication depends on the severity of the episode, if it is associated with other complications, if there is damage to other organs or systems, but in most cases, hospital admission and strict observation of the patient.

Keywords:

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP, acute pancreatitis, sphincterectomy, main complications, strategies, prevention.

Introducción:

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica hace referencia a un procedimiento endoscópico utilizado para el manejo y diagnóstico de múltiples trastornos de los conductos biliares y pancreáticos, aunque su principal función es terapéutico, ya que existen otros métodos diagnósticos como la colangiopancreatografia por resonancia magnética o ecografía endoscópica que excluyen los riesgos presentes en CPRE (1).

Durante los últimos años ha disminuido considerablemente el número de complicaciones secundarias a CPRE, dado a la mejor calidad de los materiales, mejores indicaciones y mayor experiencia por parte de médicos especializados en dicho procedimiento (1).

Este procedimiento fue utilizado por primera vez en 1968 por el científico Mc Cune, donde se empezó a utilizar con rápida aceptación y perfeccionando dicha técnica con el paso de los años entrenando a diversos especialistas para mejora del manejo, además 6 años después se dio a conocer las esfinterotomía endoscópica por Kawai (2).

Secundario a este procedimiento se pueden encontrar diversas complicaciones, la principal de ellas, es la pancreatitis aguda sin embargo, la infección de conductos biliares o de vesícula biliar, perforación de conductos biliares o pancreáticos, hemorragias, entre otros, se suman a las complicaciones que pueden ocurrir incluso en manos expertas (3).

Principales complicaciones y como prevenirlas:

Una de las complicaciones más graves que se puede presentar es la colangitis seguida de una septicemia, debido a la introducción o traslocación de bacterias (principalmente las Enterobacterias o Estreptococos alfa hemolíticos) en mucosa de la vía biliar, por propagación hematógena o por repetida manipulación endoscópica e inclusive la pancreatitis, que  también conlleva un riesgo de infección complicándose incluso con una necrosis pancreática (4).

Los principales factores de riesgo para colangitis post CPRE son (5).

• Drenaje biliar incompleto: Es decir, pacientes que tienen algún tipo de obstrucción en vía biliar que no permitan el vaciamiento completo y esto favorezca al sobrecrecimiento bacteriano local, las obstrucciones pueden ser por malignidad, stents que ocluyan, eliminación incompleta de cálculos biliares.
• Antecedentes de colangitis o colangitis esclerosante primaria.
• Inmunosupresión, entre otros.

Generalmente las manifestaciones clínicas tienden a aparecer en las primeras horas post procedimiento, aproximadamente 2-3 días, inicia con síntomas de malestar general y muy importante, la triada clínica llamada Charcot para evaluar casos de colangitis aguda.

En este caso, las recomendaciones son puntuales, profilaxis antibiótica previo a procedimiento,  drenaje completo de vía biliar y técnicas indispensables (5).

El sangrado post endoscopia es observado con frecuencia en pacientes predispuestos por trastornos hemostásicos y se observa con más frecuencia posterior a una esfinteretomía biliar o pancreática. Existen otros tipos de causas, como la lesión esplénica, hepática pero son menos frecuentes (6).

Lo más común es que se presente el sangrado durante el procedimiento en donde se debe actuar inmediatamente  y reanimar para poder detenerlo, sin embargo, en otras ocasiones puede aparecer semanas después como una complicación tardía. En estos casos se realiza una evaluación endoscópica exhaustiva para identificar el sitio de sangrado y tratarlo si lo amerita, ya sea con la inyección de epinefrina en el sitio o colocación de pinzas (7).

De igual manera, asociado a estas complicaciones, encontramos la perforación, que es una de las complicaciones más graves de la CPRE, existen diversas formas, que se pueden estratificar según la clasificación de Stapfer.

Tipo I: Perforación de la pared duodenal libre.

Tipo II: Perforación duodenal retroperitoneal secundaria a una lesión ampular.

Tipo III: Perforación del conducto biliar o pancreático.

Tipo IV: Solamente aire retroperitoneal.

El diagnostico de esta complicación por lo general se hace mediante la observación endoscópica o fluoroscópica de aire o contraste en el espacio retroperitoneal o manifestaciones clínicas típicas.  La mayoría de casos, dependiendo de la gravedad y tamaño de la perforación requieren cirugía (8).

Es una complicación poco frecuente, engloba un aproximado de 0.1-2.1 %, de incidencia, pero desafortunadamente en el momento que se da causa una importante morbi-mortalidad. Aunque como se mencionó previamente, la cirugía es una de las indicaciones para tratar esta letal complicación, actualmente los avances importantes en endoscopia terapéutica ha tenido muy buena aprobación para el manejo de ciertos casos (9).

Las estrategias preventivas en cuanto al riesgo de infecciones posterior a la realización del procedimiento se realiza mediante la profilaxis farmacológica, en este caso el uso de antibioticoterapia profiláctica previo y posterior a la realización del mismo, disminuir o evitar el uso de contraste en pacientes que presenten obstrucción biliar,  además del drenaje de la vía biliar, mediante la descompresión endoscópica por medio de la colocación de un stent biliar o drenaje nasobiliar en caso de que no se pueda realizar un drenaje completo endoscópico o percutáneo en pacientes con mayor riesgo (10).

Además, tomar en cuenta medidas generales, como adecuada selección de pacientes candidatos a la realización de CPRE, en donde no exista indicación de  otra intervención terapéutica menos riesgosa que se pueda realizar. La importancia de la educación que se le pueda brindar al paciente, previo y posterior a la intervención, el reconocer signos, síntomas de alarma que puedan manifestar e inmediatamente contactar al centro hospitalario o medico más cercano para disminuir el tiempo de espera y las complicaciones graves e incluso mortalidad, así como recomendaciones de alimentación como lo es la ingesta de líquidos claros hasta el día siguiente y si tolera adecuadamente la vía oral, continuar con dieta normal los próximos días (11).

Entre los principales asociados factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones post-CPRE se mencionan los siguientes:

Factores propios del paciente (12).

• Sexo femenino.
• Pacientes jóvenes.
• Pacientes con episodios previos de pancreatitis por colangiopancreatografía retrograda endoscópica.
• Dieta: La mayoría de endoscopistas avanzados hacen referencia a la dieta post procedimiento durante las 24 horas, lo ideal es la integración cautelosa de líquidos claros, valorar tolerancia para posterior reanudar dieta normal.

Factores relacionados con el procedimiento (13).

• Canulación biliar difícil: Esta hace referencia a múltiples intentos de canulación, aproximadamente más de 5 contactos directos o más de 5 minutos intentando introducir posterior a la visualización de la papila, por lo que una de las recomendaciones es realizar una técnica asistida por medio de una guía con cable a primera intención.
• Constante manipulación o múltiples inyecciones del conducto pancreático, de medio de contraste u otro fluido especifico.
• Precorte tardío, existen dos tipos, infundibulectomía o papilotomía, el precorte se realiza como una técnica alternativa tardía para acceder a la vía biliar, se ha demostrado que el precorte temprano disminuye el número de intentos y trauma a la papila.
• Esfinteretomía o tamaño de esfinteretomía.
• Disfunción del esfínter de Oddi.
• Antecedente de CPRE previas.

Pancreatitis aguda post CPRE:

La incidencia  es aproximadamente de un 8-15 % de los casos, la mayoría de estos son leves, los casos moderados o graves requieren internamientos largos, de varios días debido a la clínica, fallo de varios órganos o la agresividad del tratamiento que requieran, donde se tenga que abordar incluso en una unidad de cuidados intensivos (14).

Afortunadamente la incidencia de pancreatitis grave y de mortalidad han disminuido de manera importante con el paso del tiempo, actualmente oscila entre un 0.3-0.8% de los casos, en caso de que se relacione a más complicaciones la mortalidad aumenta o dependiendo del estadio de gravedad en el que se presente y la cantidad de órganos involucrados. Otras complicaciones pancreáticas que pueden coexistir son la presencia de colección de líquido peri pancreático, pseudoquiste, colección necrótica aguda o necrosis amurallada (15).

La pancreatitis aguda hace referencia a la inflamación súbita del páncreas, que puede ser leve o potencialmente mortal, los criterios diagnósticos de una pancreatitis aguda se basan en (15):

-Dolor abdominal típico (inicio repentino de dolor abdominal, severo, irradiado en banda a espalda)

-Laboratorio: Aumento de enzimas como la lipasa o amilasa sérica >3 veces del límite superior de normalidad.

-Hallazgos sugestivos en estudios como tomografía axial computarizada, resonancia magnética o ecografía abdominal.

En cuanto a la pancreatitis post colagiopancreatografía retrógrada endoscópica se presenta con clínica sugestiva asociado a elevación marcada de amilasa o lipasa como descrito previamente 24 horas posterior al procedimiento, que amerita inmediatamente ingreso hospitalario para abordaje, tratamiento y manejo apropiado y rápido para evitar posibles complicaciones. En algunos casos, se encuentra solamente la hiperamilasemia aislada, sin dolor abdominal típico (15).

Tipo de lesiones:

La lesión mecánica o térmica, que implica la inflamación y secuestro de células inflamatorias  en el orificio pancreático por manipulación prolongada e instrumentación repetitiva del mismo, llevando a cabo una obstrucción impidiendo la salida de secreciones pancreáticas.

La lesión relacionada con inyección, es el resultado de la administración excesiva de cualquier tipo de líquido, en este caso, el material de contraste principalmente, activando enzimas proteolíticas y posterior a esto la lesión.

Estas son unas de causas más probables, sin embargo, la patogénesis suele ser multifactorial y actualmente sigue sin estar clara (16).

Gravedad de pancreatitis (17).

Pancreatitis leve: No presencia de fallo de otros órganos. No complicaciones locales o sistémicas.

Pancreatitis moderada: Fallo orgánico transitorio (resuelve en un plazo de 48 horas) Presencia de complicaciones locales o sistémicas sin insuficiencia orgánica.

Pancreatitis grave: Fallo orgánico >48 horas o fallo multiorgánico.

Tabla N.1 Elaboración propia

La mayoría de episodios de pancreatitis post CPRE son leves y requieren de una corta estancia hospitalaria, para reposos gastrointestinal e hidratación intravenosa, en casos graves, se requiere de ingreso a una unidad de cuidados intensivos.

El manejo es el mismo que el de las pancreatitis agudas ocasionado por otras causas:

Hidratación intravenosa: Durante las primeras 24- 48 horas, debido a que la perdida de líquidos debido a colecciones, náuseas, vómitos, incapacidad de ingerir alimentos o  líquidos vía oral por parte del paciente o aumento de la permeabilidad de la vasculatura son las principales causeas de deshidratación en pacientes con pancreatitis aguda.

Control del dolor abdominal: Es una de las principales manifestaciones de esta patología, generalmente los opioides son eficaces y seguros para estos pacientes.

Nutrición: El reiniciar la alimentación oral depende de la clínica y gravedad de pancreatitis, en pancreatitis leve se debe reanudar la alimentación oral lo más antes posible según sea tolerado por el paciente para así mantener la integridad intestinal, en pacientes con pancreatitis moderada-grave suele retrasarse por diversas causas, necesitando así apoyo nutricional.

Monitoreo y evolución de paciente, se debe llevar bajo estricta vigilancia los signos vitales, pruebas de laboratorio, función renal, hepática, amilasa, hemograma para evitar complicaciones o fallo multiorgánico (18).

BIBLIOGRAFÍA:

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2. Olmos R I. La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica. Gen. junio de 2014;68(2):33-33.
3. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases [Internet]. [citado 16 de julio de 2024]. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) – NIDDK. Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/pruebas-diagnosticas/colangiopancreatografia-retrograda-endoscopica
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6. Alberca De Las Parras F, Egea Valenzuela J, Carballo Álvarez F. Bleeding risk in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Impact of the use of antithrombotic drugs. Rev Esp Enferm Dig [Internet]. 2017 [citado 16 de julio de 2024];109(3). Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/diges/v109n3/es_revision.pdfttps://online.red.es/fichaArticulo.aspx?iarf=683766743233-413276196162
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