Cáncer de tiroides: a propósito de un caso
Autor principal: Daniel Montero Bermejo
Vol. XX; nº 11; 583
Thyroid cancer: a case report
Fecha de recepción: 24 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 29 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 583
Autores:
Daniel Montero Bermejo, Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, HCU Lozano Blesa, Consultas Externas, Zaragoza, España
María del Mar Garrido Merino, Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, HCU Lozano Blesa, Servicio de Alergología, Zaragoza, España
Cynthia Molés Gascón, Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, HCU Lozano Blesa, Servicio de Medicina Nuclear, Zaragoza, España
María Muñoz Lapeña, Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, ESAD Sector II, Zaragoza, España
Julia Arias Pérez, Grado en Medicina, Universidad Católica de Valencia, Hospital Royo Villanova, Servicio de Alergología, Zaragoza, España
Resumen
El cáncer de tiroides es el cáncer endocrinológico con mayor incidencia, especialmente en mujeres y en personas de entre 40 y 50 años, la cual ha ido en aumento sin que aumente la mortalidad. Se clasifica en cuatro tipos histológicamente diferenciados y con un comportamiento y pronóstico que varía de uno a otro. Los factores de riesgo que más influyen en su desarrollo son la exposición a radiación ionizante, los antecedentes familiares y las mutaciones genéticas. Su tratamiento incluye la cirugía y diferentes opciones farmacológicas y de radioterapia. En esta publicación, presentamos el caso de una paciente con cáncer de tiroides que muestra el proceso por el que pasa desde su diagnóstico hasta el alta.
Palabras clave
cáncer, carcinoma, tiroides, tiroidectomía, yodo.
Abstract
Thyroid cancer is the endocrine cancer with the highest incidence, especially among women and people between the ages of 40 and 50, which has been increasing without having an increase in mortality. It is classified into four histologically distinct types, with a behavior and a prognosis that vary from one to another. The risk factors that most influence its development are exposure to ionizing radiation, family history and genetic mutations. Treatment includes surgery and various pharmacological and radiotherapy options. In this publication, we present the case of a patient with thyroid cancer, showing the process she goes through from diagnosis to discharge.
Keywords
cancer, carcinoma, thyroid, thyroidectomy, iodine.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de tiroides es el cáncer endocrinológico más frecuente. Su incidencia ha aumentado durante las últimas décadas, siendo mayor en mujeres que en hombres (en una proporción de 3 a 1), y en personas de entre 40 y 50 años. Los países con un mayor número de casos son Corea del Sur y Estados Unidos, siendo África y Asia Central las regiones geográficas con menor incidencia, lo que puede ser debido a diferencias en el acceso a métodos diagnósticos y a factores genéticos. Este incremento se atribuye principalmente al avance en la detección de tumores pequeños mediante técnicas de diagnóstico por imagen (como la ecografía cervical), aunque también se relaciona con factores ambientales (como la exposición a radiación ionizante) y con cambios dietéticos. La mortalidad se ha mantenido estable a pesar del aumento en la incidencia gracias a la mejora en la detección temprana y la efectividad de los tratamientos.
Su diagnóstico se realiza mediante una combinación de la evaluación clínica (presencia de nódulos tiroideos palpables o de adenopatías cervicales y síntomas de compresión, como disfagia o disfonía) y de pruebas diagnósticas. Estas pruebas son la ecografía cervical (es la principal técnica de diagnóstico por imagen, a través de la cual se pueden observar características que podrían sugerir malignidad como un aumento de la vascularización, presencia de bordes irregulares y microcalcificaciones), la PAAF (punción aspiración con aguja fina, es el método estándar de diagnóstico citológico cuando se detectan nódulos tiroideos, categorizando los resultados obtenidos según la clasificación Bethesda) y la analítica sanguínea (análisis de marcadores tumorales como la calcitonina sérica y la tiroglobulina).
Los principales factores de riesgo para desarrollar un carcinoma de tiroides son la exposición a radiación ionizante (especialmente durante la infancia), alteraciones genéticas (mutaciones en los genes RET, BRAF y RAS) y antecedentes familiares de cáncer de tiroides. También influyen la deficiencia de yodo (principalmente debida a una ingesta insuficiente en la dieta), el sexo y la edad.
Según sus características histológicas, se distinguen cuatro tipos de carcinomas de tiroides:
Carcinoma papilar de tiroides: es el más común, representando entre un 80 y un 85% de los casos. Tiene un crecimiento lento y un buen pronóstico, especialmente cuando se detecta en etapas tempranas. Las mutaciones más comunes afectan a la vía MAPK, incluyendo los genes BRAF y RAS. Existen algunas variantes, con diferente agresividad y pronóstico, como la folicular, la de células altas y la esclerosante difusa.
Carcinoma folicular de tiroides: supone entre el 10 y el 15% de los casos. Tiene mayor tendencia a metastatizar que el carcinoma papilar de tiroides, especialmente en huesos y pulmones (si no se producen metástasis suele tener un pronóstico favorable). Su diagnóstico se basa en la identificación de invasión vascular o capsular. Al igual que en el carcinoma papilar de tiroides, las mutaciones más comunes afectan a la vía MAPK, incluyendo los genes BRAF y RAS. Una variante es el carcinoma de células de Hürthle.
Carcinoma medular de tiroides: representa menos del 2% de los casos. Se asocia a mutaciones del gen RET y se origina en las células C parafoliculares, productoras de calcitonina. El 75% de los casos de este tipo de carcinoma son esporádicos y el 25% tienen carácter hereditario. Su comportamiento es más agresivo que el de los carcinomas diferenciados.
Carcinoma anaplásico de tiroides: constituye menos del 2% de los casos. Es el tipo más agresivo, con una supervivencia media inferior a 6 meses. Aparece principalmente en personas mayores y su extirpación quirúrgica no suele ser posible en el momento del diagnóstico. Se relaciona con mutaciones en el gen TP53 y en otro tipo de genes supresores de tumores. A nivel histológico, se observan células pleomórficas e indiferenciadas.
Existen diferentes tratamientos según el tipo de carcinoma, su evolución y las características de cada paciente:
Cirugía: la tiroidectomía (total o hemitiroidectomía, según el caso) es el tratamiento estándar. En el caso de metástasis ganglionares está indicada la linfadenectomía cervical.
Terapia con yodo radiactivo: se utiliza en carcinomas diferenciados para eliminar el tejido tiroideo residual tras una cirugía y metástasis. La realización de una gammagrafía tras la intervención quirúrgica permite la valoración de la captación de yodo, lo que influirá en la efectividad de la terapia con yodo radioactivo.
Administración de levotiroxina: además de para tratar un posible hipotiroidismo secundario a la tiroidectomía, puede utilizarse a dosis supresoras de la TSH para evitar el riesgo de recidivas, ya que se inhibirá el crecimiento de tumores dependientes de la TSH.
Inhibidores de la tirosina quinasa: fármacos utilizados para actuar sobre vías moleculares clave en la progresión tumoral, como el sorafenib y el lenvatinib. Se ha demostrado la mejora de la supervivencia en el carcinoma medular de tiroides gracias al vandetanib y al cabozantinib.
Radioterapia y quimioterapia: usadas en carcinomas anaplásicos de tiroides y en casos avanzados de carcinoma medular de tiroides. Sus resultados son limitados debido a la agresividad de estos tumores.
CASO CLÍNICO
Mujer de 53 años que acude a la consulta de Endocrinología por aumento de peso desde el inicio de la menopausia, con acumulación de grasa localizada en la región abdominal. Durante el transcurso de la visita, además de la recomendación de medidas dietéticas, se detecta en el lóbulo tiroideo derecho un nódulo de consistencia aumentada y móvil con la deglución. Se solicita ecografía de tiroides y PAAF del nódulo.
Se realiza PAAF guiada por ecografía de lesión nodular sólida isoecoica, con calcificación periférica de 28 mm en lóbulo tiroideo derecho. Se toman muestras sin complicaciones.
Anatomía Patológica:
Descripción macroscópica: se realiza PAAF de lesión nodular en lóbulo tiroideo derecho bajo control ecográfico y con valoración in situ del material, del que se obtienen cinco extensiones y lavado de aguja, que se procesa por citocentrifugación para estudio citológico en medio líquido. Se realiza bloque celular.
Descripción microscópica: sobre un fondo hemático, se observan gran cantidad de células foliculares sueltas y en grupos papilares con agrandamiento nuclear, cromatina irregular e inclusiones nucleares junto a escasas células gigantes multinucleadas. No se evidencia material coloide.
Diagnóstico: carcinoma papilar (categoría Bethesda VI, según sistema Bethesda 2023).
En la siguiente consulta, se informa a la paciente de los resultados y se deriva a Cirugía General, además de solicitar una ecografía cervical para valorar la realización de tiroidectomía total o de hemitiroidectomía.
Radiodiagnóstico:
Ecografía cervical. Se realizan secciones longitudinales y transversales con transductor de 7,5 MHz.
Se objetiva una glándula tiroides de tamaño normal y simétrica y de ecogenicidad homogénea.
Lóbulo tiroideo derecho: se halla una estructura con una ecogenicidad predominante hipoecoica de bordes definidos con vascularización central compatible con adenocarcinoma. Presenta un tamaño aproximado de 2,8 x 2,3 x 5,4 cm.
Lóbulo tiroideo izquierdo: se visualiza una estructura de bordes definidos con una ecoestructura mixta compatible con nódulo espongiforme con un tamaño aproximado a 1,2 cm en su eje mayor.
Istmo: sin hallazgos valorables.
Se visualiza una estructura con una ecogenicidad sugerente de nódulo espongiforme con un tamaño aproximado de 1,1 en la glándula submaxilar izquierda.
Se visualiza una estructura con una ecogenicidad sugerente de nódulo espongiforme con un tamaño aproximado de 1 en la glándula parótida izquierda.
No se visualizan nódulos en su interior.
Vascularización normal en el momento actual.
Conclusiones: control de adenocarcinoma en el lóbulo tiroideo derecho. Paciente con nódulo espongiforme en el polo inferior del lóbulo tiroideo superior TI-RADS 2, nódulo en glándula submaxilar izquierda TI-RADS 2 y nódulo en glándula parótida izquierda TI-RADS 2.
Cirugía General indica tiroidectomía total y linfadenectomía del compartimento central.
Intervención quirúrgica:
Vía de acceso: cervicotomía.
Hallazgos: bocio multinodular. Nódulo de gran tamaño que infiltra músculos pretiroideos y se adhiere íntimamente a nervio laríngeo recurrente.
Técnica: incisión de Kocher. Disección de músculos pretiroideos en línea media. Disección de polos tiroideos y ligadura de los mismos con seda de 2/0. Identificación de glándulas paratiroides y ambos nervios recurrentes. Monitorización irregular durante la cirugía con respuesta final en ambos recurrentes. Tiroidectomía total reglada. Control de hemostasia. TachoSil en lecho quirúrgico. Drenajes de redón en ambas celdas. Cierre por planos.
La paciente recibe el alta 48 horas después, tras permanecer en UCI un día y posteriormente pasar a planta. Medicación pautada al alta: omeprazol 20 mg, paracetamol 1 g, dexketoprofeno 25 mg, Mastical D 500 mg / 400 UI, Eutirox 100 mcg, Deltius 25000 UI.
Anatomía patológica:
Muestras remitidas: (A)-Tiroidectomía total, (B)-Linfadenectomía regional (central).
(A) – Pieza de tiroidectomía total:
Carcinoma papilar de tipo clásico.
El tumor mide 35 mm de diámetro mayor y está situado en el lóbulo derecho.
El tumor contacta focalmente con el borde de resección.
Se observa extensión a tejido muscular estriado extratiroideo.
Se identifica invasión linfovascular.
Se ha visto infiltración perineural.
Adenoma de células de Hürthle en el lóbulo izquierdo, con cambios post punción.
Hay un foco adyacente de 2 mm de carcinoma papilar de variante folicular, que respeta el borde de resección.
(B) – Linfadenectomía central:
Se observa un ganglio linfático metastásico, de un total de 4 ganglios linfáticos examinados.
La metástasis, subcapsular, mide 0,7 mm.
Estudio inmunohistoquímico. CK AE1/AE3: positivo.
Estadiaje: T3bN1A.
En la primera revisión con Cirugía General, se retiran todos los puntos y se colocan tiras de aproximación. Se dan recomendaciones para el cuidado de la herida quirúrgica. En la siguiente revisión, se realiza ecografía en la consulta y se observa una adecuada movilidad de ambas cuerdas vocales.
Endocrinología indica la realización de un rastreo corporal total con I-131 y la administración de Thyrogen 0,9 mg por vía intramuscular los dos días previos.
Tratamiento ablativo con I-131:
Analítica sanguínea (tercer día post Thyrogen):
TSH en suero: 127,00 μUI/ml (0,35 – 5,50).
T4 libre en suero: 2,69 ng/dl (0,78 – 1,80).
Anticuerpo antitiroglobulina en suero 18,80 UI/ml (Inf. 40: negativo, 40-60: indeterminado).
Tiroglobulina en suero: 0,47 ng/ml (Inf. 55).
Analítica sanguínea (quinto día post Thyrogen):
TSH en suero: 39,60 μUI/ml (0,35 – 5,50).
T4 libre en suero: 2,18 ng/dl (0,78 – 1,80).
Anticuerpo antitiroglobulina en suero: 18,60 UI/ml (Inf. 40: negativo, 40-60: indeterminado).
Tiroglobulina en suero: 11,20 ng/ml (Inf. 55).
Analítica sanguínea para revisión (tres semanas después):
TSH en suero: – μUI/ml. Resultado anterior en vigor: 39,60 μUI/ml.
T4 libre en suero: 1,94 ng/dl (0,7 – 1,9).
Anticuerpo antitiroglobulina en suero: – UI/ml. Resultado anterior en vigor: 18,60 UI/ml.
Tiroglobulina en suero: < 0.04 ng/ml Glucosa en suero: 92 mg/dl (74 – 109). Creatinina en suero 0.6 mg/dl (0,50 – 0,90). Filtrado glomerular (CKD-EPI): >90 ml/min/1,73m².
Albúmina en suero: 4,2 g/dl (3,5 – 5,2).
Calcio en suero: 9,6 mg/dl (8,6 – 10,0).
Calcio corregido por albúmina en suero: 9,4 mg/dl.
Fósforo en suero: 4,1 mg/dl (2,5 – 4,5).
PTH intacta en suero: 27,90 pg/ml (17,3 – 74,1).
Administración de 147,3 mCi de I-131, vía oral, sin complicaciones.
SPECT- CT Y rastreo corporal post-tratamiento:
Exploración: SPECT-CT y RCE tras tratamiento con radioyodo.
Protocolo: Convencional. CT no diagnóstico.
Equipo: SPECT-CT 870 Digital Ready.
INFORME: Se observan dos depósitos del biomarcador indicativos de reflejar la presencia de tejido tiroideo yodo funcionante, uno de localización paralaríngea izquierda y otro retroparatraqueal izquierdo (en lecho quirúrgico).
Captaciones normales en sistema excretor, gastrointestinal, mucosa y glándulas. Resto del estudio sin otros hallazgos patológicos relevantes.
Radiodiagnóstico:
Ecografía cervical. Se realizan secciones longitudinales y transversales con transductor de 7’5 MHz.
Tiroidectomía total.
Lecho quirúrgico sin signos de tejido tiroideo. No imágenes nodulares en el lecho tiroideo.
No se observan adenopatías laterocervicales sospechosas en el momento actual.
Glándulas parótidas y submaxilares sin alteraciones ecográficas significativas.
En el resto de la exploración cervical realizada no se han objetivado hallazgos significativos.
Conclusión: exploración sin hallazgos significativos.
En consulta de Endocrinología se valora la respuesta al tratamiento recibido para el carcinoma de tiroides como excelente. Continúa en sucesivas consultas para ajustar el tratamiento farmacológico.
BIBLIOGRAFÍA
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