Cáncer de vesícula biliar: una revisión bibliográfica

Cáncer de vesícula biliar: una revisión bibliográfica

Autora principal: Tabata Vanessa Cognuck Bolaños

Vol. XX; nº 12; 700

Gallbladder cancer: a literatura review

Fecha de recepción: 11 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 18 de junio de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 700

Autores:

Tabata Vanessa Cognuck Bolaños, Médico general, Investigadora independiente, Puntarenas, Costa Rica
Jason Gustavo Cognuck Bolaños, Médico general, Investigador independiente, Puntarenas, Costa Rica
Kristian Nigel Lewis Thomas, Médico general, Investigador independiente, Limón, Costa Rica
Hellen Graciela Solís Aragonés, Médica general, Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica
Humberto Ureña Umaña, Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica

Resumen

El cáncer de vesícula biliar (CVB) es una patología poco común que asocia manifestaciones clínicas muy inespecíficas, esto asociado a su posición anatómica intraperitoneal adherida a la superficie inferior del hígado. En el desarrollo de esta enfermedad están implicados múltiples factores de riesgo destacando principalmente el sexo, obesidad, colelitiasis y colecistitis, pólipos de vesícula biliar, vesícula de porcelana, colangitis esclerosante primaria e infecciones bacterianas; anteriormente se menciona que la sintomatología es poco específica destacando como las principales manifestaciones el dolor abdominal, ictericia y masa palpable en hipocondrio derecho. El diagnóstico suele ser por un hallazgo incidental al realizar algún estudio de imagen, siendo la ecografía abdominal el gold estándar, en casos avanzados se recomienda realizar tomografía axial computarizada (TC) y resonancia magnética (RMN), siendo la TC el método más sensible de las dos, la clasificación TNM (tumor-nódulos-metástasis) es la elegida para la estadificación. El manejo quirúrgico es el principal a tomar en cuenta, a nivel de tumores T4 que son considerados como avanzados, el American Joint Comittee on Cancer (AJCC) recomienda cirugía y cuidados paliativos, lo cual ha sido controversial ya que estudios recientes permiten el manejo con técnicas quirúrgicas avanzadas, el uso de regímenes de quimioterapia como gemcitabina combinada con oxaliplatino (GEMOX) o cisplatino más oxaliplatino (SOX) combinado con cirugía han logrado una alta efectividad.

Palabras clave

Cáncer de vesícula biliar, hallazgo incidental, colelitiasis, ecografía abdominal, manejo quirúrgico, quimioterapia.

Abstract

Gallbladder cancer (GBC) is an uncommon condition that presents with very nonspecific clinical manifestations, mainly due to its intraperitoneal anatomical location, attached to the inferior surface of the liver. The development of this disease involves multiple risk factors, with the most notable being sex, obesity, cholelithiasis and cholecystitis, gallbladder polyps, porcelain gallbladder, primary sclerosing cholangitis, and bacterial infections. As previously mentioned, the symptoms are nonspecific, with the main manifestations being abdominal pain, jaundice, and a palpable mass in the right hypochondrium. Diagnosis is usually made incidentally during imaging studies, with abdominal ultrasound being the gold standard. In advanced cases, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) are recommended, with CT being the more sensitive of the two. The TNM (tumor-node-metastasis) classification is used for staging. Surgical management is the main therapeutic approach. In the case of T4 tumors, which are considered advanced, the American Joint Committee on Cancer (AJCC) recommends surgery and palliative care. However, this approach has been controversial, as recent studies have demonstrated the feasibility of management with advanced surgical techniques. The use of chemotherapy regimens such as gemcitabine combined with oxaliplatin (GEMOX), or cisplatin plus oxaliplatin (SOX), in combination with surgery, has shown high effectiveness.

Keywords

Gallbladder cancer, incidental finding, cholelithiasis, abdominal ultrasound, surgical management, chemotherapy.

Introducción

El CVB es una condición poco común en donde la mayoría de los casos registrados ocurren por un hallazgo incidental al estudiar a pacientes con diagnóstico de colelitiasis, debido a lo anterior se suelen diagnosticar tardíamente en estadios avanzados de la enfermedad, esto asociado a la posición anatómica de la vesícula biliar y a que las manifestaciones clínicas son inespecíficas (1).

Anatomía de la vesícula biliar

La vesícula biliar es una estructura considerada parcialmente intraperitoneal que se encuentra adherida a la superficie inferior del hígado específicamente en los segmentos IVB y V, tiene una longitud de 7-10 cm y contiene aproximadamente de 30-60 ml de bilis como depósito, además se divide en cuello, infundíbulo o bolsa de Hartmann, cuerpo y fondo. Dentro de la vesícula biliar se encuentran las válvulas de Heister que son pliegues de mucosa orientados en forma de espiral, ubicados específicamente en el cuello de esta, actúan para conservar la bilis en la vesícula hasta la contracción en respuesta a la estimulación intestinal, el conducto cístico se encarga de sacar la bilis de la vesícula biliar para drenarla en el conducto colédoco (2).

La irrigación de esta estructura proviene de la arteria cística que aproximadamente el 90% de las veces se origina de la arteria hepática derecha, el retorno venoso ocurre a través de pequeñas venas que ingresan directamente al hígado o rara vez a una vena cística grande que lleva la sangre de regreso a la vena porta. El drenaje linfático se da por medio los ganglios linfáticos propios de la vesícula que drenan hacia los nódulos ubicados en el cuello de esta estructura; la inervación parasimpática está dada por las ramas hepáticas del nervio vago, las ramas simpáticas y sensoriales pasan a través del plexo celíaco controlando la relajación de la vesícula (3).

Factores de riesgo

Este tipo de cáncer puede ser ocasionado por un amplio espectro de factores, dentro de estos destacan los que están relacionados con exposición ambiental, estilos de vida, patologías que provocan estados de inflamación crónica y de irritación a nivel de la vesícula biliar y los conductos biliares.

Sexo

Hay diferencias en comparación con el oriente y el occidente en cuanto a la presencia de CVB, ya que en el primero existe una mayor incidencia en el sexo masculino mientras que en el occidente ocurre más frecuentemente en el femenino asociado principalmente a que la colelitiasis ocurre mayormente en este sexo asociado a los efectos hormonales debido a que los estrógenos favorecen la saturación de colesterol en la bilis aumentando el riesgo de formación de cálculos biliares y por ende mayor riesgo de estados de inflamación crónica con el consiguiente posible desarrollo de CVB (4).

Obesidad

Está demostrado que la obesidad se asocia con un riesgo mayor de varios tipos de cáncer, dentro de estos destacan mama y endometrio, colon, páncreas, hígado y vesícula biliar (5). En un metaanálisis de 20 estudios se encontró que las personas que poseen un índice de masa corporal > 30 kg/m2 tienen un riesgo más elevado de desarrollar CVB, dentro de las principales causas está el aumento en la concentración de hormonas como estrógeno o insulina que provocan mayor riesgo de formación de cálculos biliares y por ende hay más oportunidades de estar ante un estado inflamatorio (4).

Colelitiasis y Colecistitis

La inflamación de las paredes de la vesícula biliar por lo general causada por la obstrucción de los litos en el cuello y el conducto cístico, tomando en cuenta que el estado inflamatorio crónico puede estar sujeto a mayor predisposición al CVB; existe evidencia en la que se documenta que en un aproximado 70-90% de los pacientes con diagnóstico de CVB se ha encontrado historia de colelitiasis (1).

Pólipos de vesícula biliar

Existen pólipos verdaderos y pseudopólipos, dentro de los verdaderos se pueden encontrar tanto benignos (adenomas) y malignos (adenocarcinomas), como parte de los pseudopólipos están los de colesterol (más frecuentes), inflamatorios e hiperplásicos (6). En un estudio fue identificada evidencia que documentaba que los pólipos de <5 mm tienen una probabilidad de malignidad prácticamente nula y los de >10 mm principalmente en adultos mayores de 50 años tienen más riesgo de cáncer (4).

Vesícula biliar de porcelana

Ocurre cuando la vesícula biliar es infiltrada por extensos depósitos de calcio provocando que las paredes de esta se vuelvan frágiles, quebradizas y de apariencia azulada, ha sido descrito históricamente que esta patología tiene una fuerte asociación con el CVB con una incidencia aproximada de un 60% (7).

Colangitis esclerosante primaria

Esta condición rara e idiopática caracterizada principalmente por la presencia de inflamación, fibrosis y estenosis de los conductos de la vía biliar intra o extrahepáticos generando colestasis crónica que no puede atribuirse a otras causas, debido a su fisiopatología tiene un mayor riesgo de desarrollo de patologías neoplásicas malignas como el colangiocarcinoma, carcinoma hepatocelular y cáncer de vesícula biliar (8).

Infecciones bacterianas

La colonización bacteriana efectúa una transformación maligna a través de la degradación de los constituyentes biliares, estado de inflamación crónica y/o alteraciones de genes supresores de tumores como TP53 o protooncogenes como KRAS; en un artículo se documenta que en Chile la fiebre tifoidea fue una enfermedad endémica de 1970 a 1990 que asociado a la Salmonella typhi contribuyen a un alto índice de CVB en el país (5). Hay datos documentados de que mediante ciertas técnicas inmunohistoquímicas y moleculares se han detectados derivados de Helicobacter del tipo bilis que produce infección a nivel del epitelio biliar con implicación en la patogenia del CVB, sin embargo esto aún no se encuentra muy claro (4).

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas en este tipo de cáncer son muy inespecíficas e incluso al comienzo del desarrollo de la enfermedad los pacientes pueden cursar asintomáticos; la revisión realizada en un artículo de tipo documental sobre el diagnóstico y el tratamiento del CVB presenta como síntomas dominantes al dolor abdominal, ictericia y masa palpable en hipocondrio derecho, un 14% de los pacientes suelen tener antecedente de presentar en conjunto ictericia, coluria y acolia, y un porcentaje más pequeño puede desarrollar fiebre con escalofríos (9).

En el año 2022, se presenta un artículo de un estudio descriptivo donde se indica que los principales hallazgos clínicos en 16 casos de personas con CVB fueron dolor en cuadrante superior derecho en 68.7%, ictericia en 37.5%, anorexia o hiporexia en 37.5% y pérdida de peso en 18.7% (10).

Diagnóstico

El diagnóstico de CVB en la mayoría de los casos es tardío, esto asociado a lo expuesto anteriormente ya que debido a la inespecificidad de los síntomas las personas que los padecen no suelen consultar tempranamente para lograr un diagnostico desde el comienzo de la enfermedad.

Por lo general el diagnóstico se puede realizar en cuatro escenarios (4):
– Sospecha preoperatoria en las imágenes de la vesícula biliar
– Diagnóstico intraoperatorio
– Diagnóstico post-operatorio en el reporte de patología
– En casos avanzados por diseminación

Se ha documentado que el diagnóstico principalmente es incidental debido a que se recurre a realizar una prueba de imagen por algún motivo y esta termina identificando la presencia de un CVB, siendo esto mediante ecografía abdominal, la cual constituye el gold standard tanto para diagnóstico como para seguimiento (11).

La ecografía abdominal hace sospechar la presencia de CVB cuando hay una masa que sobresale, pérdida de la interfaz entre vesícula biliar e hígado, infiltración hepática directa, presencia de un engrosamiento focal e irregular de la pared de la vesícula o cuando el espesor de esta es >10 mm. Además, se debe tomar en cuenta el realizar otros estudios de gabinete como TC o RMN en casos en los que el diagnostico fue de forma incidental después de una colecistectomía, cuando sea necesario evaluar la extensión de la enfermedad o cuando hay masas vesiculares de gran tamaño (4, 11).

La TC es el método diagnóstico más sensible y rentable en estos casos, ya que este estudio permite valorar la profundidad de la infiltración del parénquima hepático en los cánceres avanzados y la presencia de lesiones metastásicas intrahepáticas así como obstrucciones a nivel de la vía biliar por infiltraciones en esta zona. Actualmente la estadificación del CVB se realiza mediante el sistema TNM, este se adjunta en las tablas 1 y 2 en la sección de anexos (9).

Tratamiento

Elegir el tratamiento adecuado en estos casos es de suma importancia ya que debido a que durante todo el trabajo se ha mencionado que la mayoría de las veces el diagnóstico ocurre de manera incidental por lo que muchos de estos casos para ese momento pueden encontrarse en un grado avanzado. Un 25% de los pacientes se someten a tratamientos potencialmente curativos como lo es la cirugía y aproximadamente solo el 16% de estos logra sobrevivir por más de cinco años, todo lo anterior tomando en cuenta el estadio tumoral en el que se encuentre (4).

Ante un paciente con el diagnóstico de CVB, previo a una laparotomía es de carácter necesario el realizar una laparoscopia como parte del proceso para estadiaje con la intención de que en el caso de que lo amerite realizar biopsia de aguja gruesa de nódulos sospechosos, la presencia de implantes más allá del ligamento hepatoduodenal representan metástasis, por lo tanto no se recomienda resección radical (11). El término de resección radical corresponde a una combinación de resección hepática y disección de ganglios linfáticos (4).

La función principal de realizar una resección radical es lograr alcanzar la ausencia de tumor residual tras la intervención quirúrgica previa que se haya hecho, por lo que se han establecido categorías dependiendo del resultado obtenido, estas corresponden a R0 ante la ausencia de tumor residual micro y macroscópico, R1 con el hallazgo de tumor residual microscópico y R2 con la presencia de tumor residual macroscópico (9).

El tratamiento tomando en cuenta el sistema de estadificación sugiere que casos como T1a basta con realizar una colecistectomía simple asociando buenos resultados con una sobrevida superior al 95% a cinco años (11). En los tumores T1b y T2 se recomienda realizar colecistectomía radical extendida que consiste en una colecistectomía ampliada a 2 cm de margen del lecho vesicular con una segmentectomía hepática IVb y V, en el caso de CVB localmente avanzado que corresponde a tumores T3 y T4 requiere la realización de resecciones hepáticas y de órganos vecinos más o menos extensas asociando altas tasas de morbi-mortalidad (9).

En investigaciones recientes se ha logrado documentar que según el AJCC los pacientes con presencia de un tumor T4 que corresponde a un estadiaje IVA suelen considerarse no resecables por lo que el tratamiento preferido consiste de cirugía y cuidados paliativos, sin embargo actualmente el manejo del CVB no resecable es motivo de discusión ya que algunos expertos confirman que una etapa T4 avanzada no excluye inherentemente la posibilidad de una cirugía, esto tomando en cuenta la ubicación del tumor porque dependiendo de esta puede aumentar la dificultad de las técnicas quirúrgicas que se empleen (12).

La combinación de cirugía con quimioterapia ha mostrado una mejoría significativa en las tasas de supervivencia específicas del cáncer entre los pacientes con el diagnóstico de un CVB avanzado, hoy en día se utilizan regímenes de quimioterapia como GEMOX o SOX, los cuales se han empleado ampliamente y son reconocidos como tratamientos de alta efectividad (12).

Conclusiones

El CVB definitivamente es una patología poco frecuente con manifestaciones clínicas muy inespecíficas que favorecen el diagnóstico tardío en quienes lo padecen; a nivel del occidente este tipo de cáncer es más frecuente en la población femenina asociado a que estas son las que con mayor frecuencia desarrollan colelitiasis que es uno de los principales factores de riesgo para la generación de esta enfermedad, por lo general el diagnostico suele ser de forma incidental al realizar algún estudio de imagen, siendo la ecografía abdominal el gold standard tanto para el diagnóstico como para el seguimiento.

El tratamiento quirúrgico es la principal elección, se podría decir que esto varía dependiendo del estadiaje sin embargo en investigaciones recientes se ha destacado que en CVB avanzado puede caber la posibilidad de realizar manejo quirúrgico complejo tomando en cuenta la localización de este, además es altamente recomendado combinar cirugía con quimioterapia debido a las altas tasas de supervivencia.

Anexos

Tabla 1. Criterios para estratificación TNM del cáncer de vesícula biliar

Tumor primario (T)

• TX: Tumor primario no puede ser evaluado.
• T0: Sin evidencia de tumor primario.
• Tis: Carcinoma in situ.
• T1: Tumor invade la lámina propia o la capa muscular.
  • T1a: Tumor invade la lámina propia.
  • T1b: Tumor invade la capa muscular.
• T2: Tumor invade tejido conectivo perimuscular sin extensión más allá de la serosa o dentro del hígado.
• T3: Tumor perfora la serosa y/o directamente invade el hígado u otro órgano adyacente o estructura como el estómago, duodeno, colon, páncreas, omento o conductos biliares extrahepáticos.
• T4: Tumor invade la vena porta o la arteria hepática o invade dos o más órganos extrahepáticos o estructuras linfáticas regionales.

Nódulos linfáticos (N)

• NX: Nódulos linfáticos no pueden ser evaluados.
• N0: Sin metástasis en nódulos linfáticos regionales.
• N1: Metástasis en nódulos linfáticos regionales.
• N2: Metástasis en nódulos linfáticos periaórticos, pericavos, de la arteria mesentérica superior y/o del tronco celiaco.

Metástasis a distancia (M)

• M0: Sin metástasis a distancia.
• M1: Con metástasis a distancia.

Grado histológico

• GX: Grado no puede ser evaluado.
• G1: Bien diferenciado.
• G2: Moderadamente diferenciado.
• G3: Pobremente diferenciado.
• G4: Indiferenciado.

Fuente. Elaborado con base en (9).

Tabla 2. Estadios del cáncer de vesícula biliar

0	Tis	N0	M0
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
IIIA	T3	N0	M0
IIIB	T1-T3	N0	M0
IVA	T4	N0 N1	M0
IVB	Cualquier T	N2	M0
	Cualquier T	Cualquier N	M1

Fuente. Elaborado con base en (9).

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