Cáncer vesical: un enfoque integral en la evaluación, manejo y pronóstico

Cáncer vesical: un enfoque integral en la evaluación, manejo y pronóstico

Autor principal: Rodrigo Steven Fallas Chacón

Vol. XX; nº 10; 544

Bladder cancer: a comprehensive approach to evaluation, management and prognosis

Fecha de recepción: 4 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 23 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 544

Autores:

Rodrigo Steven Fallas Chacón, Clínica ASEMBIS, San José, Costa Rica

María Del Sol Jiménez De La O, Blue Medical, Heredia, Costa Rica

Ruben Azucena Quesada, Blue Medical, Heredia, Costa Rica

Hugo Andrés Mora Chaves, Hospital San Juan de Dios, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica

Resumen

El cáncer vesical es una neoplasia urológica común, en el año 2012 se diagnosticaron 430.000 nuevos casos de cáncer de vejiga en el mundo y fallecieron 165.000 personas a consecuencia de ello. El objetivo de este artículo es brindar una revisión actualizada sobre la evaluación, el manejo y el pronóstico de esta enfermedad. Entre los principales factores de riesgo se reconocen el tabaquismo, la edad y la exposición ambiental. La presentación clínica del cáncer vesical representa un amplio espectro de manifestaciones, siendo la hematuria asintomática la principal manifestación acompañada de síntomas urinarios irritativos tales como disuria, polaquiuria y urgencia. El tratamiento del cáncer vesical ha avanzado significativamente por el desarrollo de nuevas terapias dirigidas, especialmente para aquellos pacientes con enfermedad avanzada, metastásica o sin una respuesta adecuada a los tratamientos convencionales como la quimioterapia.

Palabras clave

Cáncer vesical, evaluación, manejo, pronóstico.

Abstract:

Bladder cancer is a common urological cancer, in 2012, 430,000 new cases of bladder cancer were diagnosed worldwide, and 165,000 people died as a result. The objective of this article is to provide an updated review of the evaluation, management, and prognosis of this disease. The main risk factors of this cancer include smoking, age, and environmental exposure. The clinical presentation of bladder cancer represents a broad spectrum of manifestations, with asymptomatic hematuria being the main manifestation, accompanied by irritative urinary symptoms such as dysuria, frequency, and urgency. Bladder cancer treatment has advanced significantly, influenced by the development of new targeted therapies, especially for patients with advanced or metastatic disease or those who have not responded adequately to conventional treatments such as chemotherapy.

Keywords:

Bladder cancer, evaluation, management, prognosis.

GENERALIDADES

El cáncer vesical es una neoplasia urológica común con una alta tasa de recurrencia, por lo que su detección temprana impacta positivamente en el pronóstico y requiere seguimiento a largo plazo (1). Es el cuarto cáncer más común en la población masculina y a nivel mundial se estima que se diagnostican 500.000 casos anuales con una mortalidad de 200.000 muertes al año.

Esta neoplasia representa un espectro de enfermedades el cual varía desde tumores recurrentes no invasivos manejados de forma crónica, así como cáncer en etapa avanzada o metastásica que requiere tratamiento multimodal e invasivo. A nivel histológico, el carcinoma urotelial se puede originar del urotelio, revestimiento de la pelvis renal, uréter o uretra y este tipo constituye el tipo histológico más común, representando el 90% de los casos totales (2).

Actualmente, no se realizan pruebas de cribado en la población con alto riesgo de desarrollar cáncer de vejiga debido a la ausencia de una estandarización respecto a la definición de los individuos que constituyen la población de alto riesgo, lo que podría llevar al sobrediagnóstico y sobretratamiento.

El objetivo de este artículo es brindar una revisión actualizada sobre la evaluación, el manejo y el pronóstico de esta enfermedad.

MÉTODOS

Se realizó una revisión de la literatura disponible para abordar la epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, presentación clínica, evaluación, pronóstico y manejo de las diferentes formas de cáncer vesical. Se identificó la literatura relevante mediante la búsqueda en PubMed de artículos en idioma español e inglés y se utilizó la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS) de Costa Rica.

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de vejiga es el décimo cáncer en frecuencia en el mundo y representa alrededor de un 3% del total de tumores malignos. En el año 2012, se diagnosticaron 430.000 nuevos casos de cáncer de vejiga en el mundo y fallecieron 165.000 personas a consecuencia de ello (1). En Europa, la tasa de incidencia estandarizada es de 26,5 casos por 100.000 habitantes y la mortalidad de 8,7 casos por cada 100.000. La supervivencia global a los 5 años es del 80%. En Estados Unidos se estima que anualmente se diagnostican 80.000 casos nuevos y 17.000 personas mueren a causa de este cáncer mientras que la prevalencia a nivel mundial se estima que es mayor a 1.6 millones de personas viviendo con la enfermedad (2).

Existe una gran variación en la incidencia del cáncer urotelial, Europa Occidental y Norteamérica tienen una incidencia más alta que el este de Europa y países de Asia. Además, existen diferencias raciales y étnicas en la incidencia del cáncer de vejiga, por ejemplo, en Estados Unidos, los hombres caucásicos tienen mayor riesgo, llegando a ser el doble que en hombres afroamericanos e hispanoamericanos (1).

FACTORES DE RIESGO

El tabaquismo es el factor de riesgo modificable más importante relacionado con la alta incidencia de carcinoma urotelial en países occidentales aunque los compuestos carcinógenos presentes en el tabaco responsables del cáncer de vejiga no se han podido identificar de forma definitiva. La relación entre el tabaquismo y el riesgo de cáncer de vejiga se ilustró en un análisis prospectivo del estudio de dieta y salud del instituto nacional de salud de los Estados Unidos y la Asociación AARP (NIH-AARP). Esta base de datos incluye más de 465.000 individuos en seguimiento entre 1995 y 2006 en los Estados Unidos (1).

La edad es uno de los principales factores de riesgo no modificables. La mediana de edad de diagnóstico es de 69 años en varones y 71 años en mujeres y aunque es extremadamente raro, también se puede ver cáncer vesical en niños y adultos jóvenes, donde habitualmente son de bajo grado con enfermedad no invasiva (2).

La exposición ambiental provoca la mayoría de cánceres vesicales, esto debido a que la superficie del epitelio urotelial está expuesta a múltiples carcinógenos que son excretados en la orina o activados como precursores tumorales en la orina por enzimas de hidrólisis. Este efecto de carcinogénesis es una de las hipótesis que explican la multifocalidad tanto en los carcinomas uroteliales de vejiga como del tracto urinario superior (2).

A nivel ocupacional, múltiples estudios han confirmado la existencia de una relación entre los hidrocarburos y aminas aromáticas con el cáncer de vejiga (3). Por otro lado, se ha evidenciado la existencia de un aumento de riesgo de padecer cáncer de vejiga con la exposición a altas concentraciones de emisiones de diesel (sulfuro, nitrógeno y óxido de carbono) (4).

Otros posibles agentes carcinogénicos son el consumo de café, determinados edulcorantes artificiales y la radiación pélvica.

Por otro lado, en múltiples artículos se ha postulado la asociación entre la irritación crónica de vejiga y algunos tipos histológicos específicos tales como el carcinoma escarnocelular, considerando que la inflamación crónica crea un ambiente propicio para la metaplasia escamosa y el desarrollo de cáncer debido a los abundantes factores de crecimiento y citoquinas que favorecen la proliferación celular (5).

Los estudios epidemiológicos han demostrado que la genética también constituye un factor de riesgo en el desarrollo de cáncer vesical. En un estudio de más de 200.000 gemelos del mismo sexo el porcentaje estimado de riesgo familiar de desarrollo de cáncer vesical fue de 9.9% para los gemelos monocigóticos y 5.5% para los gemelos dicigóticos. En un estudio de casi 600 pacientes diagnosticados con cáncer vesical, en un 14% de ellos se identificaron variantes en la línea germinal del ADN, lo cual puede resultar en riesgo hereditario de cáncer vesical mientras que el 83% de las variantes identificadas fueron daños en los genes de reparación del ADN (2).

FISIOPATOLOGÍA

El carcinoma vesical se origina cuando las células uroteliales que recubren la luz de la vejiga proliferan sin control, llegando a formar una masa. Técnicamente, los carcinomas originados de las células uroteliales incluyen tumores del tracto urinario superior e inferior, aunque el cáncer de vejiga representa aproximadamente del 90 al 95% de los carcinomas uroteliales (6).

El epitelio mucoso que cubre el tracto urinario desde los cálices renales a la uretra, es característico de este sistema y se denomina epitelio transicional (3). De todos los tumores que provienen de la mucosa vesical, los carcinomas de células transicionales representan más del 90 %; resultan extraños otros tipos de carcinomas, entre ellos, el carcinoma escamoso, asociado a litiasis o esquistosomiasis, o los adenocarcinomas, característicos de la persistencia del uraco o en metaplasias endometriales en la mujer (5).

El epitelio transicional está en contacto con grandes cantidades de orina; en ella van disueltas múltiples sustancias potencialmente carcinogénicas. El hecho de que la vejiga actúa como reservorio urinario, hace que dicha exposición a este tipo de agentes sea más alta, y condiciona que la aparición de tumores transicionales sea mucho mayor a nivel de vejiga, que de pelvis renal o uréter. Otro factor característico de estos tumores es la multifocalidad (aparición de varias neoformaciones dentro del epitelio transicional a lo largo de toda su extensión, y de forma sincrónica o asincrónica en el tiempo) (6).

Su fisiopatología está caracterizada por alteraciones en diversos procesos celulares, como la proliferación descontrolada y la invasión tisular (3). Las mutaciones genéticas en oncogenes como HRAS, KRAS FGFR3, junto con la inactivación de genes supresores de tumores como TP53, juegan un papel clave en la transformación maligna de las células uroteliales. Estos cambios genéticos pueden generar una resistencia a la apoptosis, favoreciendo la supervivencia de células anormales. Además, la alteración de la vía de señalización PI3K/Akt/mTOR está involucrada en la regulación de la proliferación celular y la evasión de la respuesta inmune. Los factores carcinógenos, como el tabaco y la exposición a sustancias químicas industriales, son conocidos por inducir mutaciones en el ADN celular, lo que incrementa el riesgo de desarrollar cáncer vesical. A medida que el tumor progresa, también se observan modificaciones en la angiogénesis, lo que permite al tumor obtener los nutrientes necesarios para su crecimiento y facilitar la metástasis (6) Por otro lado, los polimorfismos genéticos se han identificado como un potencial biomarcador para el cáncer vesical y de próstata, ganando cada vez más atención, especialmente la interacción genética – ocupacional (7).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El cáncer vesical se puede diagnosticar en diversos escenarios clínicos. En la mayoría de pacientes, el carcinoma de células escamosas de vejiga se manifiesta como hematuria en los pacientes diagnosticados con cáncer vesical, el 75% comienza clínicamente con hematuria asintomática. Además, se estima que aproximadamente el 20% de los pacientes con edades entre los 50 y 59 años evaluados por hematuria macroscópica, serán diagnosticados con cáncer de vejiga. Del mismo modo, la incidencia de cáncer vesical en pacientes con hematuria microscópica es menor aunque un 10% de estos pacientes serán diagnosticados con cáncer vesical. Se pueden presentar síntomas menos comunes como síntomas urinarios irritativos tales como polaquiuria, urgencia y disuria e inclusive obstrucción urinaria que pueden retrasar el diagnóstico debido a sus características similares con otras patologías benignas como infección del tracto urinario, prostatitis, litiasis e hiperplasia prostática benigna. (5). Usualmente se pueden presentar síntomas constitucionales como dolor y pérdida de peso en pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica, lo cual se asocia a un diagnóstico pobre. (8).

EVALUACIÓN

De acuerdo con las directrices del 2024 de la Asociación Americana de Urología (9), en la evaluación inicial del paciente con sospecha de cáncer vesical se deben tener las siguientes consideraciones:

Antes de considerar el tratamiento, se debe realizar una historia clínica completa y un examen físico, incluido el examen físico bajo anestesia en el momento de la resección transuretral del tumor de vejiga (TURBT) por sospecha de cáncer invasivo.

Antes del tratamiento de cáncer de vejiga con invasión muscular, se debe realizar una evaluación completa de la estadificación, incluyendo radiografía de tórax y tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis con contraste venoso si este no está contraindicado.

La evaluación de laboratorio debe incluir un panel metabólico completo con hemograma, pruebas de función renal, pruebas de función hepática y fosfatasa alcalina.

Un patólogo especialista en el sistema genitourinario debe revisar la biopsia cuando se detecta algún cambio histológico o si la invasión muscular es equívoca (por ejemplo, micropapilar, anidada, plasmocitoide, neuroendocrina, sarcomatoide, con extensa diferenciación escamosa o glandular).

Para los pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular recién diagnosticada, se deben discutir las opciones de tratamiento curativo antes de determinar un plan terapéutico que se base tanto en la comorbilidad del paciente como en las características del tumor, en estos casos se debe mantener un enfoque multidisciplinario.

Antes del tratamiento, se debe asesorar a los pacientes sobre las complicaciones e implicaciones del tratamiento sobre la calidad de vida tales como el impacto en la continencia, función sexual, fertilidad, disfunción sexual, fertilidad, disfunción intestinal, entre otros. (AUA).

Cistoscopia y resección endoscópica

La cistoscopia es el estándar de oro durante la evaluación del paciente con un posible cáncer vesical ya que es de fácil acceso y se puede realizar en el consultorio utilizando un cistoscopio flexible. La sensibilidad y especificidad del cistoscopio para la detección del carcinoma papilar de vejiga varía del 62% al 84% y del 43% al 98%, respectivamente. Durante la cistoscopia, todas las lesiones anormales que se detecten durante el estudio deberán ser resecadas en sala de operaciones utilizando un cistoscopio rígido para determinar la histología y profundidad de la invasión. Al igual que el cistoscopio flexible, el cistoscopio rígido también depende del operador, tiene una baja sensibilidad para la detección de lesiones papilares pequeñas y planas y tiene una capacidad subóptima para determinar los márgenes de resección (9).

Imágenes

Los estudios de imagen son esenciales tanto para el diagnóstico como para la estadificación del cáncer de vejiga. (8). La urografía transversal (es decir, urografía por tomografía axial computarizada o urografía por resonancia magnética) se utiliza para evaluar el tracto urinario superior en pacientes con hematuria macroscópica y hematuria microscópica de alto riesgo ya que no solo permite valorar el parénquima renal y el urotelio del tracto urinario superior sino que también evalúa otras condiciones genitourinarias que pueden causar hematuria como la urolitiasis o la presencia de masas renales, mientras que el ultrasonido renal se utiliza para evaluar la hematuria microscópica en pacientes de riesgo intermedio-bajo (2).

Pruebas de orina

La citología de orina se utiliza en la evaluación de la hematuria macroscópica, así como en la vigilancia post tratamiento. Esta prueba implica la vigilancia de un patólogo que buscará células uroteliales malignas de alto grado, las cuales pierden sus propiedades adhesivas más fácilmente que aquellos tumores de bajo grado (2).

ESTADIFICACIÓN

La estadificación en el cáncer de vejiga se realizará de acuerdo con la clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) siguiendo la clasificación TNM. Ver Tabla nº1: tumor primario. Clasificación T del cáncer vesical (al final del artículo). A nivel histológico, el cáncer vesical se clasifica principalmente en dos tipos: el cáncer vesical con invasión muscular y sin invasión muscular.

MANEJO

El tratamiento del cáncer vesical ha avanzado significativamente, influenciado por el desarrollo de nuevas terapias dirigidas, especialmente para aquellos pacientes con enfermedad avanzada, metastásica o que no han presentado una respuesta adecuada a los tratamientos convencionales como la quimioterapia. Uno de los enfoques más prometedores en este campo es la terapia dirigida, la cual implica el uso de fármacos que actúan sobre dianas específicas en las células tumorales. Un ejemplo de esto es el Erlotinib, un inhibidor de la tirosina quinasa que ha demostrado resultados clínicos moderadores en el tratamiento del cáncer vesical avanzado al lograr bloquear la vía de proliferación tumoral. Sin embargo, este tipo de terapia aún está siendo evaluada en ensayos clínicos y no ha alcanzado un consenso general en su uso en todos los pacientes (10).

En cuanto a las opciones terapéuticas quirúrgicas, la cistectomía radical se ha combinado con quimioterapia neoadyuvante con el objetivo de reducir el tamaño del tumor y mejorar los resultados de la intervención. La quimioterapia neoadyuvante con regímenes de Cisplatino o Gemcitabina ha mostrado beneficios en términos de supervivencia a largo plazo y de reducción de la recurrencia tumoral. En pacientes no candidatos a cirugía debido a factores no modificables, fragilidad o la extensión metastásica de la enfermedad, la quimioterapia paliativa continúa siendo una opción crucial para mejorar la calidad de vida (10).

Por otro lado, la combinación de inmunoterapia y quimioterapia está siendo estudiada como una estrategia de tratamiento potencialmente más efectiva para pacientes con cáncer vesical en estadios avanzados. Los resultados de estudios recientes sugieren que la combinación de Pembrolizumab (un inhibidor de PD-1) con quimioterapia basada en platino puede mejorar la supervivencia global en comparación con la quimioterapia sola. Este enfoque combinado ofrece una opción más eficaz, particularmente en pacientes con tumores de alto riesgo y características moleculares específicas que favorecen la respuesta inmunológica (11). Así, la integración de la inmunoterapia en los regímenes de tratamiento ha representado un cambio significativo en el manejo del cáncer vesical metastásico.

PRONÓSTICO

El pronóstico del cáncer vesical depende de factores tales como el estadio del tumor al momento del diagnóstico, la histología, el tratamiento inicial y la respuesta a este. El pronóstico de los pacientes con cáncer vesical sin invasión muscular generalmente es favorable, con una tasa de supervivencia a 5 años de 70-90%, aunque la recurrencia es común. (10). Por otro lado, los pacientes con cáncer vesical con invasión muscular tienen un pronóstico más reservado, con tasas de supervivencia a 5 años que oscilan entre el 30% y 50%, dependiendo de la respuesta al tratamiento (12). Los factores de riesgo como el tabaquismo y la exposición a sustancias químicas, junto a la presencia de factores moleculares como mutaciones en el gen FGFR3 o p53, influyen en el pronóstico (4).

CONCLUSIONES

El cáncer vesical es una neoplasia común con una alta tasa de recurrencia, por lo que su detección temprana tiene un impacto directo en el pronóstico.

La presentación clínica se caracteriza por la presencia de hematuria asintomática, aunque algunos pacientes pueden presentar síntomas urinarios irritativos tales como polaquiuria, urgencia y disuria, lo cual puede retrasar el diagnóstico debido al diagnóstico diferencial que se debe establecer con patologías benignas tales como infección del tracto urinario, prostatitis, litiasis e hiperplasia prostática benigna.

Suele afectar principalmente a hombres de edad avanzada, siendo el tabaquismo el factor de riesgo modificable más importante, esto debido a que la superficie del epitelio urotelial está expuesta a múltiples carcinógenos que son excretados en la orina o activados como precursores tumorales en la orina por enzimas de hidrólisis. Por otro lado, a nivel ocupacional se ha determinado la existencia de la relación entre los hidrocarburos y aminas aromáticas con el cáncer de vejiga.

Su fisiopatología está caracterizada por alteraciones en diversos procesos celulares, como la proliferación descontrolada y la invasión tisular, ligado a mutaciones genéticas en oncogenes como HRAS, KRAS FGFR3 y la inactivación de genes supresores de tumores como TP53.

El tratamiento ha avanzado significativamente, esto debido al desarrollo de nuevas terapias dirigidas, especialmente en pacientes con enfermedad avanzada, metastásica o con respuesta inadecuada a los tratamientos convencionales.

El pronóstico del cáncer de vejiga depende de factores como el estadio del tumor al momento del diagnóstico, la histología, el tratamiento inicial y la respuesta a este. El cáncer vesical sin invasión muscular tiene una supervivencia a 5 años de 70-90% mientras que la invasión muscular presenta una supervivencia entre el 30 y 50% a 5 años.

ANEXO

Bibliografía

1. Velarde LC, García LB, Arrija IN, Veiga MPP da, Espinosa JC. Cáncer de vejiga. Medicine [Internet]. 2021;13(26):1441–53. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2021.02.012
2. Lenis AT, Lec PM, Chamie K. Bladder cancer. JAMA [Internet]. 2020;324(19):2006. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.17601
3. Farzaneh F, Mehrparvar AH, Lotfi MH. Occupations and the risk of bladder cancer in Yazd province: A case-control study. Int J Occup Environ Med [Internet]. 2017;8(4):191–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.15171/ijoem.2017.1085
4. López Brito J, Álvarez Llergo A, Calvo Pérez LM, Moreno Jiménez RM. Revisión sistemática sobre el cáncer de vejiga y exposición ocupacional. Med Segur Trab (Madr) [Internet]. 2020;66(259):81–99. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/s0465-546×2020000200003
5. Cabarcas Herrera CI, Goenaga Pareja JJ, Salcedo Brand JF, Márquez Florián D, Vergara Severiche SC, Herrera Bedoya MJ. Carcinoma escamocelular de vejiga. Reporte de un caso. Rev colomb radiol [Internet]. 2021;32(3):5604–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.53903/01212095.163
6. Mostafaei H, Shariat SF. Molecular biomarkers in bladder cancer: Current insights and future perspectives. European Urology Focus. 2021;7(5):1130–8.
7. Wieczorek E, Wolniakowska A, Roszak J, Rodrigues RM, Vanhaecke T, Reszka E. Gene-occupation interactions: a review of the literature on bladder and prostate cancer. Med Pr [Internet]. 2023;74(2):127–44. Disponible en: http://dx.doi.org/10.13075/mp.5893.01361
8. Ahmadi H, Duddalwar V, Daneshmand S. Diagnosis and staging of bladder cancer. Hematol Oncol Clin North Am [Internet]. 2021;35(3):531–41. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.hoc.2021.02.004
9. Holzbeierlein J, Bixler BR, Buckley DI, Chang SS, Holmes RS, James AC, et al. Treatment of non-metastatic muscle-invasive bladder cancer: AUA/ASCO/SUO guideline (2017; Amended 2020, 2024). J Urol [Internet]. 2024;212(1):3–10. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/JU.0000000000003981
10. Galsky MD. Neoadjuvant Chemotherapy for Bladder Cancer: A Review of the Evidence. *Cancer Treatment Reviews*. 2021;96:102–9.
11. Powles T, Csőszi T, Özgüroğlu M, Matsubara N, Géczi L, Cheng SY-S, et al. Pembrolizumab alone or combined with chemotherapy versus chemotherapy as first-line therapy for advanced urothelial carcinoma (KEYNOTE-361): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol [Internet]. 2021;22(7):931–45. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(21)00152-2
12. Peng M, Chu X, Peng Y, Li D, Zhang Z, Wang W, et al. Targeted therapies in bladder cancer: signaling pathways, applications, and challenges. MedComm [Internet]. 2023;4(6):e455. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/mco2.455

Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.