Características y factores comunes estudiados en la población del área mesoamericana con mayor índice de enfermedad crónica no tradicional: Artículo de Revisión
Autora principal: Catherinne Calvo Jenkins
Vol. XIX; nº 16; 686
Characteristics and common factors studied in the population of the Mesoamerican area with the highest index of non-traditional chronic disease: A literature review
Fecha de recepción: 07/08/2024
Fecha de aceptación: 27/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 686
Autores:
Catherinne Calvo Jenkins, Médico General UCIMED, San José , Costa Rica, trabajo actual EBAIS Barra de Tortuguero, Huetar Norte, Limón, Costa Rica , https://orcid.org/0009-0000-6249-2336 .
Hilda Corsiny Díaz Calderón, UCIMED, Médico General, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-4506-3526
Mariana Gómez Bermúdez, UCIMED, Médico General, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-8989-4263
Amanda Castro Calderón, UCIMED, San José, Costa Rica, trabajo actual EBAIS Liverpool, Limón, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-8999-6228
Tania Quesada Soto, UCIMED, Médico general, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-1626-1160
Resumen:
La enfermedad renal crónica no tradicional, conocida como Nefropatía Mesoamericana (MeN, siglas en inglés) data desde 1980 con la notoriedad del incremento de la prevalencia en áreas de Centroamérica. Es caracterizada por pérdida progresiva de la función renal, siendo esta una forma de enfermedad crónica no asociada a diabetes mellitus o hipertensión y cuya causa aún no es clara. Se mantiene en consideración que entre sus posibles causales se encuentran componentes ocupacionales y ambientales asociados a esfuerzo físico intenso ,estrés térmico y deshidratación; a pesar que aún falta por estudiar algunos otros factores de riesgo como exposición a agroquímicos, consumo frecuente de AINES, susceptibilidad genética, agentes infecciosos y determinantes sociales de la salud, se ha llegado a la conclusión en diferentes estudios que esta patología es de carácter multifactorial.
La presente revisión bibliográfica para la cual se seleccionó literatura a partir del año 2014, realizando una búsqueda en varias bases de datos, pone en evidencia la importancia de mantener abiertas todas las líneas de investigación sobre las hipótesis planteadas en estos estudios.
Palabras clave: insuficiencia renal, no tradicional, nefropatía mesoamericana, factores comunes, factores tóxicos ambientales, mesoamérica, hiponatremia, hiperuricemia, deshidratación, contaminación, NeM
Abstract:
Chronic kidney disease of non-traditional origin, known as Mesoamerican Nephropathy (MeN), has been recognized since 1980 with the notable increase in prevalence in Central America. It is characterized by progressive loss of kidney function, being a form of chronic disease not associated with diabetes mellitus or hypertension, and its cause remains unclear. It is considered that among its potential causes are occupational and environmental factors associated with intense physical effort, thermal stress, and dehydration. Although some other risk factors such as exposure to agrochemicals, frequent use of NSAIDs, genetic susceptibility, infectious agents, and social determinants of health still need further study, different studies have concluded that this pathology is multifactorial in nature.
This literature review, which selected literature from the year 2014 onwards and involved searching through various databases, highlights the importance of keeping all lines of research open regarding the hypotheses proposed in these studies.
Keywords: renal insufficiency, non-traditional, mesoamerican nephropathy, common factors, environmental toxic factors, mesoamerica, hyponatremia, hyperuricemia, dehydration, pollution, MeN
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
A pesar de que se han llevado a cabo distintos estudios específicos para justificar la alta incidencia de insuficiencia renal crónica del área mesoamericana y teniendo en cuenta que dicha enfermedad sigue siendo una de las principales causas de muerte prematura en adultos jóvenes de las regiones en las cuales la MeN es endémica; a la fecha, no se ha logrado identificar algún factor común causal de este padecimiento. Existen datos alarmantes de incidencia a consecuencia de dicha enfermedad, sumado a éste, la poca evidencia sobre los mecanismos que conllevan a su desarrollo, así como criterios diagnósticos y métodos de tamizaje y tratamiento. Por tanto, mediante esta revisión bibliográfica se pretende destacar los posibles mecanismos que llevan a su alta incidencia en áreas geográficas determinadas.
Metodología:
La revisión bibliográfica se llevó a cabo mediante una búsqueda en distintas bases de datos académicas y científicas, incluyendo Google Scholar, Scielo, Elsevier, PubMed, con las palabras clave “Nefropatía Mesoamericana”, “enfermedad renal”, “MeN” . Se realizó una búsqueda inicial que resultó en la recopilación de 500 artículos. Se procedió a analizar los artículos publicados entre 2014 y 2024 que presentaran información relevante sobre la Nefropatía Mesoamericana y la enfermedad renal. Se excluyeron los artículos que no presentaban una metodología clara, así como los artículos de opinión y aquellos publicados hace más de 10 años. La búsqueda se centró en obtener la información más reciente y relevante sobre el tema, y como resultado, se analizaron 12 artículos.
Epidemiología
La Enfermedad Renal Crónica no tradicional (ERCnT) denominada Nefropatía Mesoamericana (MeN) es una epidemia cuyas causas no están del todo claras sin embargo existen múltiples consensos entre expertos cuyo carácter es multifactorial y sobre la cuál se han realizado numerosos estudios datando una mayor prevalencia en zonas costeras del océano Pacífico en Centroamérica y sur de México, cuya prevalencia e incidencia han ido incrementando a lo largo del tiempo (1).
Dicha patología se encuentra documentada predominando principalmente en el género masculino, dándose lugar mayormente en Guatemala, Costa Rica, El Salvador, Nicaragua siendo estos dos últimos los países que presentan tasas de mortalidad más altas donde la tasa reportada de mortalidad por ERC es cuatro veces mayor que la tasa de mortalidad reportada a nivel global e incluso 17 veces mayor que la tasa de mortalidad registrada en otras regiones de América (2).
Esta misma se ha descrito en la provincia de Guanacaste, Costa Rica en donde la tasa de mortalidad por ERCnT en masculinos de 29 años, pasó de ser 5.8 por cada 100.000 habitantes en la década de los setenta a una tasa de 75 por cada 100 000 habitantes en el período 2007-2012. Por el contrario, la tasa de mortalidad por ERCnT en dicho período de tiempo pasó de 5.9 a 16.2 por cada 100 000 habitantes en el resto del país. Se reporta así mismo que ha habido un aumento en las tasas de mortalidad de las mujeres guanacastecas con respecto al resto del país (3).
Etiología
Se ha documentado que la ERCnT es de origen desconocido sin embargo existen hipótesis sobre la posible etiología de la ERCnT. Entre estos se han descrito factores tóxico ambientales tales como trabajos extenuantes en condiciones de exposición a altas temperaturas (principalmente trabajadores de caña de azúcar, pero también en mineros y trabajadores de construcción), así como la humedad extrema a la cual se le asocia la deshidratación crónica. Se incluye una gran prevalencia en los pacientes que viven en zonas costeras y con mayor temperatura atmosférica (4).
Otra de las hipótesis es la interacción entre el estrés térmico y físico como causante de la MeN. Ha sido validada en ratas de laboratorio, donde la exposición repetida a estos factores causantes así como la deshidratación conduce a una lesión renal con características histológicas similares a la de los individuos que la padecen (5). También se ha descrito la toxicidad renal vinculada a contaminación ambiental y laboral por compuestos agroquímicos: como fertilizantes, herbicidas y pesticidas, así como un mayor factor de riesgo en el sexo masculino a causa de riesgos laborales (4). Sobre esto se han planteado preguntas como ¿Por qué los obreros expuestos a ciertos plaguicidas, o herbicidas específicos desarrollan la enfermedad en algunas regiones y en otras no? descubriéndose que la enfermedad afecta principalmente a personas vulnerables con baja condición socioeconómica y migrantes debido a la ausencia general de vigilancia de la enfermedad en sus países natales o en los que laboran (6).
Existen varios mecanismos coexistentes que podrían favorecer el daño renal en las condiciones anteriormente mencionadas, entre ellos, trastornos metabólicos como la hiperuricemia o la hiponatremia con la consecuente activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona; así como el consumo frecuente de analgésicos y bebidas con alto contenido de azúcar (5). Otra propuesta es la autoadministración de fármacos potencialmente nefrotóxicos.
Por último se especifica así mismo la contaminación alimentaria, ambiental o del agua, debida a metales pesados, (arsénico, cadmio, aluminio, plomo) siendo ésta una de las mayores hipótesis y de gran importancia dado a que ésta posiblemente es la explicación a la ocurrencia en mujeres y adolescentes que no trabajan en la agricultura (4).
Hallazgos anatomopatológicos
Se han caracterizado diferentes hallazgos histológicos, en zonas geográficas como en El Salvador y Guatemala se ha descrito atrofia tubular de tipo clásico, fibrosis con cambios glomerulares crónicos como la hipertrofia, glomeruloesclerosis y engrosamiento de la cápsula de Bowman, lo que indica isquemia glomerular (7). En una investigación histopatológica en El Salvador se encontró la fibrosis intersticial como hallazgo común en la mayoría de las biopsias, acompañada de daño glomerular y atrofia tubular de tipo clásico. El daño glomerular se presentó tanto en pacientes mujeres como en jóvenes independientemente de su ocupación (8).
Existe ausencia de cambios crónicos a nivel vascular, por lo cuál su morfología es una combinación de cambios glomerulares y tubulointersticiales crónicos, aunque en etapas iniciales se ha mostrado inflamación intersticial (7). Por otra parte, en Nicaragua se ha reportado biopsias de pacientes en donde las etapas iniciales son consistentes con una nefritis tubulointersticial aguda (7).
Presentación Clínica
En la mayoría de los casos, los individuos suelen ser asintomáticos en fases iniciales en donde usualmente cuando asisten a consulta requieren de un tratamiento dialítico (2, 3). Se presentan síntomas inespecíficos, caracterizándose por un daño renal agudo autolimitado que con el tiempo se instaura en una enfermedad renal crónica (2, 3). Muchos pacientes, debido a la limitación de acceso a los servicios de salud, debutan con síndrome urémico grave y anemia importante en los servicios de urgencias (7).
El paciente suele presentar síndrome urémico grave con niveles de potasio normales o levemente disminuidos, anemia, hiponatremia e hipomagnesemia sin edemas (2,9). Se reporta además disuria aséptica ocasional, debilidad muscular paroxística y calambres (10). A pesar del daño renal grave, no es frecuente que el paciente presente hipertensión arterial, hipercalemia y retención hídrica, los cuales son hallazgos comunes en la ERC avanzada (7).
La MeN es una enfermedad túbulo-intersticial en donde el paciente tendrá trastornos hidroelectrolíticos y escasa o nula proteinuria categoría A1 y A2 KDIGO (7). En el examen físico se presenta una presión arterial normal o disminuida y reflejos osteomusculares disminuidos. Estos hallazgos se relacionan con la hiperuricemia, hipocalcemia, hiponatremia e hipocalemia en estadíos avanzados. Los pacientes tienen los riñones de tamaño normal con aumento de la ecogenicidad del parénquima al ultrasonido (10).
Diagnóstico.
Está basado en la pérdida progresiva de la función renal refiriéndose a la pérdida de la capacidad para eliminar desechos y concentrar la orina (11).En etapas iniciales la enfermedad renal es asintomática por lo que para los individuos con factores de riesgo no tradicionales ( trabajadores agrícolas con trabajos extenuantes que requieran desgaste físico , sumado a largas jornadas de trabajo con exposición a calor extremo) es de suma importancia la prevención y detección temprana para lo que se recomienda realizar tamizajes periódicamente además de acciones de prevención (12).
Se menciona que el diagnóstico de esta patología impresiona ser de exclusión. Para el diagnóstico de MeN es imprescindible que el paciente presente TFG disminuidas sumado a un grado bajo o nulo de albuminuria y que además , no presente factores de riesgo tradicionales para ERC ( DM, HTA, Glomerulonefritis crónica, malformaciones urogenitales e infecciones que afectan los riñones), también debe incluir una alta excreción urinaria de moléculas indicativas de disfunción tubular como la N-acetil-D-glucosamina (NAG) y/o alfa-1-Microglobulina asociados a niveles de sodio y potasio plasmático en límites inferiores. También es importante la historia de haber estado expuestos a trabajos bajo estrés, temperaturas altas y trabajo físico extenuante, mismos que han sido identificados como potenciales causales de episodios de deshidratación (2). Cabe destacar que en la ecografía , los hallazgos que se presentan habitualmente son disminución del tamaño renal con adelgazamiento de la cortical (2,10).
Debido a que no existe un tratamiento específico para el MeN , es importante considerar el tamizaje periódico y medidas de soporte que se enfoquen en la prevención de los factores de riesgo con miras a evitar la progresión y tratar los síntomas asociados a esta patología de causas no tradicionales (2).
Tratamiento y Recomendaciones
Tomando en cuenta los factores que se consideran posibles causales de la ERCnT se brindan recomendaciones a modo preventivo como (2):
- Educación sobre medidas higiénicas ocupacionales tales como evitar largas jornadas de trabajo intensas expuestas a un alto estrés térmico, tomando periodos de descanso y adecuada rehidratación.
- En los casos en que se demuestre hipokalemia se debe sugerir al individuo el consumo de una dieta alta en potasio y/o uso de suplementos orales , incluso se podría considerar el uso de un ahorrador de potasio como la espironolactona.
- Para la uricemia con presencia de cristales de urato en orina , es recomendable el uso de inhibidores de la Xantina Oxidasa a dosis mínima efectiva.
- En caso que el paciente desarrolle anemia se sugiere manejo con suplementos de hierro o con estimuladores de la eritropoyetina.
- Evitar el uso de alcohol, AINES y bebidas carbonatadas.
- No se debe restringir intensamente la ingesta de proteínas.
- No usar IECAS o ARA II en individuos con factores de riesgo para ERCnT debido a que el bloqueo del SRAA puede predisponer a fallo renal agudo en torno a la hipovolemia , lo que genera un aumento del riesgo de padecer MeN para estos individuos.
Conclusiones
Aunque existe consenso en la mayoría de los investigadores que la MeN tiene un componente ocupacional importante y que el esfuerzo físico intenso bajo estrés térmico muy probablemente esté relacionado con la enfermedad, no existe un consenso universal en la literatura disponible que ésta sea la única causa. De igual manera, es probable que la causa de la MeN sea multifactorial, lo que nos pone en evidencia la importancia de mantener abiertas todas las líneas de investigación sobre las hipótesis planteadas en estos estudios.
Por tanto, la Nefropatía Mesoamericana enfrenta un reto, que abarca el esclarecimiento de la fisiopatología de la MeN, la creación y el fortalecimiento de registros renales básicos en los países afectados, la mejoría en la cobertura y la calidad de la atención a los pacientes y la implementación y adecuación de políticas nacionales y regionales relacionadas, tanto con la salud como con la seguridad ocupacional.
Se necesita más investigación sobre el efecto protector que tienen las soluciones electrolíticas en la prevención de lesiones renales en la población, siendo El Salvador y Nicaragua los países que presentan tasas de mortalidad más altas.
Referencias
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