Aneurisma micótico de arteria mesentérica superior asociado a endocarditis infecciosa con insuficiencia de la válvula mitral. Abordaje cardiovascular y cirugía cardiaca, presentación de caso clínico

Autor principal: Amanda Castro Calderón

Vol. XIX; nº 16; 687

Mycotic aneurysm of the superior mesenteric artery associated with infectious endocarditis with mitral valve insufficiency. Cardiovascular approach and cardiac surgery, clinical case presentation

Fecha de recepción: 06/08/2024

Fecha de aceptación: 27/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 687

Autores:

Dra. Amanda Castro Calderón

https://orcid.org/0009-0007-8999-6228

Área de Salud Limón, Caja Costarricense del seguro social.

Dr. Isaac Felipe Núñez Arroyo

https://orcid.org/0009-0001-7813-2412

Área de salud de Agua Zarcas, Caja Costarricense del seguro social.

Dr. José Villalobos Acuña

https://orcid.org/0009-0009-2194-1882

Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica

Dra. Mariel Morales Dobles

https://orcid.org/0009-0004-7653-6351

Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica

Dra. Catherinne Calvo Jenkins

http://orcid.org/0009-0000-6249-2336

Área de Salud Tortuguero, Caja Costarricense del Seguro Social.

Dra. Hilda Corsiny Díaz Calderón

https://orcid.org/0000-0003-4506-3526

Investigador independiente.

Resumen:

El presente artículo describe el caso clínico de un paciente masculino de 64 años, hipertenso, con hipotiroidismo subclínico, quién fue diagnosticado aneurisma micótico secundario a endocarditis infecciosa. Se abordó mediante pruebas de imagen, hemocultivos y criterios de Duke para su diagnóstico. El tratamiento consistió en antibioticoterapia de amplio espectro seguida de cirugía cardíaca de recambio valvular mitral. Este caso aborda el enfoque diagnóstico de una etiología y presentación de endocarditis infecciosa muy rara e infrecuente en la práctica clínica.

Palabras clave: aneurismas, endocarditis bacteriana, aneurisma micótico, sepsis, vasa vasorum, émbolos, vegetaciones, arteria mesentérica.

Abstract:

This article describes the clinical case of a 64-year-old male patient, hypertensive, and with subclinical hypothyroidism, who was diagnosed with mycotic aneurysm infective secondary to endocarditis. It was approached through imaging tests, blood cultures and Duke criteria for diagnosis. Treatment consisted of broad-spectrum antibiotic therapy followed by cardiac surgery for mitral valve replacement. This case addresses the diagnostic approach of a very rare and infrequent etiology and presentation of infective endocarditis in clinical practice.

Keywords: aneurysms, bacterial endocarditis, mycotic aneurysm, sepsis, vasa vasorum, embolism, vegetations, mesenteric artery.

Declaración de buena práctica:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Los aneurismas se definen como dilataciones de las arterias, producto de la debilidad de la capa íntima. En 1885 Osler describió el primer caso de aneurisma infeccioso, donde englobó varias entidades nosológicas, denominadas en la actualidad como aneurismas infecciosos [1,2,4]. Denominó inicialmente a estas entidades como aneurismas micóticos debido a su similitud con vegetaciones micóticas, sin embargo, la mayoría son causados por bacterias, y no por hongos, como su nombre lo aparenta. [9]. Estos aneurismas infecciosos pueden ocurrir como una complicación poco frecuente de la endocarditis infecciosa.

La endocarditis infecciosa se define como una infección de la superficie endocárdica, especialmente en las válvulas cardiacas, secundaria a una colonización hematógena de bacterias u hongos. [2]. El francés Jean François Fernel, en su libro Medicina, publicado en 1554, es el primer médico en documentar la relación entre algunas manifestaciones clínicas y anomalías en las válvulas cardíacas, mediante la autopsia de diversos pacientes. [2,3]

La incidencia anual de la enfermedad es de 3 a 10 casos por cada 100.000 personas en países desarrollados, con una relación hombre-mujer que varía de 3:2 hasta 9:1. [9,10]

Los factores de riesgo principales para adquirir una endocarditis infecciosa son antecedentes de enfermedad valvular, presencia de válvulas protésicas, pacientes sometidos a procedimientos dentales, o bien, con higiene dental deficiente; inmunosupresión, esclerosis degenerativa, uso de drogas intravenosas, procedimientos invasivos (vías venosas centrales), entre otros. [7,8]

Las lesiones características de la endocarditis infecciosa son conocidas como “vegetaciones”, las cuales comprenden acúmulos de plaquetas, fibrina, microorganismos y células inflamatorias en las válvulas cardíacas o en el endocardio mural; visualizadas primordialmente mediante ecocardiografía. [4,5].

Esta entidad asocia múltiples complicaciones, las cuales dependen del agente patógeno, las comorbilidades y factores de riesgo de cada paciente [6]. Los aneurismas micóticos o aneurismas infecciosos, se desarrollan cuando émbolos sépticos procedentes de las vegetaciones valvulares cardiacas que ocurren durante la endocarditis, se alojan en la luz de los vasa vasorum o sobre una lesión intimal de arterias periféricas. Pueden darse en arterias normales o patológicas.

El diagnóstico de esta patología endocárdica se apoya en los criterios de Duke, sustentados en hallazgos clínicos, de imagen, laboratoriales y microbiológicos [4]. Dentro de los cuáles, según la actualización de la Sociedad Europea de Cardiología (2023), se establecen los criterios mayores y menores más recientes: ver Tabla nº1. (al final del artículo).

Presentación de caso clínico

Paciente masculino de 64 años, costarricense, vecino de Heredia. Antecedentes personales patológicos de hipertensión arterial, hiperplasia prostática benigna e hipotiroidismo subclínico; sin antecedentes de toxicomanías.

El paciente consulta por historia de 4 meses de evolución de fiebre, escalofríos nocturnos y malestar general. Dentro del abordaje del síndrome febril, se realizó hemograma, gastroscopia, colonoscopía y radiografías sin éxito diagnóstico.

Se realizó posteriormente un ecocardiograma transesofágico y transtorácico, el cual evidenció una regurgitación mitral severa tipo Carpenter 2, producto de un prolapso de la válvula mitral anterior con visualización de múltiples vegetaciones adheridas a su superficie, asociado a datos de hipertensión pulmonar con una presión arterial media de 40 mm Hg. Siendo estos hallazgos signos sugestivos de endocarditis infecciosa.

Como parte del protocolo diagnóstico, se realizaron hemocultivos iniciales, lo cuales, no lograron aislamiento, por lo que inició terapia antibiótica empírica con linezolid, cefotaxime y levofloxacina por 30 días.

De manera complementaria, se realizó una angiotomografía, donde se evidenció hallazgo de un aneurisma sacular de la arteria mesentérica superior (figura 1 y 2).

El paciente fue sometido a una reparación quirúrgica endovascular con colocación de un stent en la arteria mesentérica superior, además de un recambio valvular mitral debido al prolapso existente. Tras intervenir en dos ocasiones por complicaciones hemorrágicas, se logró una adecuada evolución clínica con exitosa recuperación y egreso hospitalario.

Discusión

El diagnóstico de la endocarditis infecciosa se basa en la sospecha clínica, hemocultivos y estudios de imagen. La ecocardiografía es el primer estudio de imagen para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa, sin embargo, es aconsejable el uso de otras técnicas para el diagnóstico de complicaciones extra cardiacas como una resonancia magnética cerebral y una tomografía computarizada de cuerpo entero.

Los síntomas que puede manifestar la endocarditis infecciosa pueden variar entre pacientes, no obstante, son necesarios los criterios de Duke para cumplir con el diagnóstico de endocarditis. El síntoma que se presenta en el 90% de los casos es la fiebre, la cual suele acompañarse de síntomas inespecíficos como artralgias, mialgias, pérdida de peso, anorexia y sudoración nocturna. En un 85% de los pacientes se puede escuchar un soplo cardiaco, pero este es un hallazgo inespecífico por su alta prevalencia en adultos mayores.[1] Por otro lado, existen una serie de manifestaciones clínicas que son altamente sugestivas de EI, pero se presentan con mucha menos frecuencia como las lesiones de Janeway, las cuales son máculas o nódulos eritematosos-hemorrágicos que se presentan en las manos y pies, principalmente en cuadros agudos y subagudos. Luego, están los nódulos de Osler, los cuales, son lesiones nodulares eritematosas y dolorosas, de predominio en los pulpejos de los dedos. Por último, están las manchas de Roth, las cuales son hemorragias retinianas. Estas dos últimas manifestaciones son más frecuentes en procesos de bacteriemia prolongada.[1, 2]

El tratamiento de la endocarditis se basa en la erradicación de los microorganismos con fármacos antimicrobianos y cirugía en ciertos casos.

Existen tres razones principales para someterse a cirugía en el contexto de la endocarditis infecciosa aguda: insuficiencia cardíaca, infección no controlada y prevención de embolización séptica (en particular, hacia el sistema nervioso central). Una proporción significativa de los procedimientos quirúrgicos para endocarditis infecciosa se realizan de manera urgente. Se ha definido la cirugía urgente como aquella que requiere intervención dentro de 3 a 5 días, aunque se deben evitar retrasos innecesarios una vez establecida la indicación para cirugía urgente. Algunos casos requieren cirugía de emergencia (dentro de las 24 horas), independientemente de la duración preoperatoria del tratamiento con antibióticos. Un tercer grupo requiere cirugía no urgente, es decir, dentro de la misma hospitalización. [2]

En los casos en que el componente infeccioso puede ser completamente curado solo con tratamiento antibiótico, tanto el momento como las indicaciones para el tratamiento de la disfunción valvular residual siguen las guías convencionales para el tratamiento valvular.

La terapia antibiótica inicial debe ser oportuna y empírica, la cual depende de varias consideraciones: si recibió tratamiento antibiótico previo, si posee válvula nativa o válvula protésica. El enfoque de este tratamiento debe ser cubrir los agentes patógenos causales más frecuentes como Staphylococcus y Streptococcus, aunque muchas veces no es posible su identificación, como en el caso clínico presentado. Una vez se haya identificado (normalmente en las primeras 24 horas), el tratamiento antibiótico debe ir dirigido a su sensibilidad antimicrobiana.[2]

La evidencia actual indica que el tratamiento quirúrgico puede generar una ventaja para la supervivencia de hasta el 20%, sin embargo, se asocia con ciertos riesgos y complicaciones que suelen ser suprimidos en situaciones específicas de endocarditis infecciosa aguda.[2]

Dentro de las complicaciones de la endocarditis infecciosa, las complicaciones cerebrales son las más frecuentes y a su vez, las que poseen una tasa de mortalidad más severa. Estas incluyen eventos cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos, isquemia cerebral transitoria, absceso cerebral o meningitis. [9,15]

Otra complicación de la endocarditis infecciosa menos frecuente es la presencia de aneurismas micóticos, lo cuales, se forman por inoculación directa, diseminación continua a través de la pared arterial, a partir de bacteriemia en un paciente que presente placas ateromatosas o un aneurisma previo o bien, por embolismo séptico, proveniente del foco de la endocarditis.[13] Si bien este tipo de aneurismas pueden ocurrir en múltiples sitios, predominan en ciertas localizaciones anatómicas, sobre todo en la aorta y arterias intracraneales, mesentérica superior y femoral.[9,11,14,15]

Como primera prueba de screening, la ecografía puede señalar la presencia de un aneurisma, su tamaño y localización, pero no tiene especificidad alguna. La tomografía computarizada (TC) ofrece mayor definición anatómica en cuanto a extensión y relación de estructuras adyacentes, especialmente en cuadros de infecciones por contigüidad como osteítis lumbar o abscesos retroperitoneales. Cabe tener en cuenta una serie de características diferenciales. La primera, suelen tener una localización infrecuente. La segunda, suelen presentar morfología sacular, con contornos irregulares, que puede coexistir con una masa de tejidos blandos perianeurismática, no captante, como representación de tejido inflamatorio y sangre de una rotura contenida. La tercera característica suele ser la ausencia de calcificaciones murales significativas, si bien tiene mayor valor para sospechar un aneurisma micótico en pacientes con ateromatosis la disrupción del anillo cálcico, donde los importantes cambios inflamatorios producen una destrucción focalizada de la placa ateromatosa calcificada. La cuarta es la presencia de burbujas de gas entre las capas del aneurisma, lo que junto a la presencia de colecciones retroperitoneales orienta hacia el diagnóstico. [7]

En el caso presentado, se debe contemplar tanto el tratamiento de la endocarditis infecciosa como de su complicación con un aneurisma infeccioso. Lo inicial y fundamental de esta situación clínica es erradicar la infección, previniendo la rotura del aneurisma; posteriormente, el enfoque es mantener la continuidad vascular para prevenir problemas isquémicos locales o distales. El paciente debe recibir tratamiento antibiótico adecuado, toma de cultivo intraoperatorio, resección amplia de tejidos infectados, revascularización anatómica o extraanatómica y seguimiento estrecho del paciente para detectar complicaciones sépticas postoperatorias. [7]

Una vez que los pacientes reciben el alta después del episodio de endocarditis infecciosa y de haber recibido la cirugía de elección individualizada, se debe vigilar el desarrollo de otras complicaciones dentro del primer año; por ejemplo, la insuficiencia cardiaca secundaria. Por esta razón, se debe realizar una evaluación clínica inicial y ecocardiografía periódica.[2]

Conclusión

La endocarditis infecciosa es una enfermedad poco frecuente, con una presentación clínica amplia e inespecífica. Puede ser causada por distintos microorganismos, siendo las bacterias los principales agentes infecciosos. Se puede manifestar de diversas presentaciones, desde una enfermedad asintomática hasta una enfermedad grave que termina en una falla multiorgánica. [1]

Esta entidad puede afectar a cualquier grupo etario, sin embargo, las personas mayores de 60 años, de sexo masculino, expuestas a drogas intravenosas, con intervenciones o infecciones dentales recientes o con enfermedad cardiaca preexistente, se encuentran en mayor riesgo de contraer esta enfermedad.

La evolución de los pacientes tras el diagnóstico de la enfermedad sin tratamiento, pueden traer una tasa de complicaciones importante hasta llegar a la muerte, por lo cual es imprescindible iniciar la cobertura antibiótica empírica lo más antes posible y posteriormente si es necesario, recurrir a la terapia definitiva, la cirugía.

Los pacientes deben ser vigilados estrechamente para detectar posibles complicaciones a largo plazo, ya que la incompetencia valvular aguda puede dar lugar a insuficiencia cardíaca, observable en 42-60% de los casos en EI de válvula nativa, y suele ser más frecuente cuando existe afectación aórtica más que en la mitral. La infección incontrolada y persistente es de extremo cuidado, debido a su alto riesgo de mortalidad. También pueden aparecer arritmias, la fibrilación atrial es la más frecuente y los bloqueos auriculoventriculares. Con menor frecuencia, se forman abscesos intracardíacos. Las complicaciones neurológicas constituyen alrededor del 15% al 30% de los casos clínicos. Entre ellas se menciona el evento cerebrovascular isquémico principalmente, hemorragia intracraneal, meningitis, absceso intracerebral y los aneurismas intracraneales infecciosos. Entre las complicaciones menos frecuentes se encuentra la insuficiencia renal aguda y los infartos esplénicos [9]. Es por esto, que el seguimiento tras el alta y la recuperación es necesario después del primer episodio de endocarditis infecciosa.

En el caso de la complicación de un aneurisma micótico como en el paciente presentado, se debe tomar en cuenta que hasta en un 78% de los pacientes existe más de un aneurisma de forma simultánea, por lo que es recomendable realizar el estudio de los territorios arteriales en los que más frecuentemente ocurren estas entidades, como el territorio cerebral, visceral y de miembros inferiores. [7]

Ver anexo

Bibliografía

Centeno Vargas, N. M., & Orias Vásquez, M. M. (2020). Endocarditis infecciosa. Revista Médica Sinergia, 5(12), e615. https://doi.org/10.31434/rms.v5i12.615
Victoria Delgado, Nina Ajmone Marsan, Suzanne de Waha, Nikolaos Bonaros, Margarita Brida, Haran Burri, Stefano Caselli, Torsten Doenst, Stephane Ederhy, Paola Anna Erba, Dan Foldager, Emil L Fosbøl, Jan Kovac, Carlos A Mestres, Owen I Miller, Jose M Miro, Michal Pazdernik, Maria Nazarena Pizzi, Eduard Quintana, Trine Bernholdt Rasmussen, Arsen D Ristić, Josep Rodés-Cabau, Alessandro Sionis, Liesl Joanna Zühlke, Michael A Borger, ESC Scientific Document Group , 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Nuclear Medicine (EANM), European Heart Journal, Volume 44, Issue 39, 14 October 2023, Pages 3948–4042, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193
Carceller, A. (2005). Endocarditis infecciosa. An Pediatr, 63, 383–389.
Baddour L, Wilson W, Bayer A, Fowler, V, Tleyjeh I, Rybak M, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015; 132 (15): 14351486.
Salas Segura, Donato 1; Velázquez Ramírez, Adriana y Jiménez Martínez, Carolina. Aneurisma micótico en endocarditis infecciosa, reporte de caso. Revista médica de la Universidad de Costa Rica, 13, 30–35. 2019 Abril. Volumen 13, Número 1, Artículo 3
Osler W. The Gulstonian lectures on malignant endocarditis. BMJ. 1885;1:467-70.
Perez Burkhardt, J. (2016). Aneurismas micóticos: particularidades diagnósticas y de tratamiento. Angiología, 68(1), 46–54. https://doi.org/10.1016/j.angio.2015.06.003
Casabé, J., Varini, S., & Nacinovich, F. (2016). Consenso de endocarditis infecciosa. Revista Argentina de Cardiología, 84.
Padilla Elizondo, D. S., Acuña Núñez, I. M., & Rojas Zúñiga, A. G. (2021). Endocarditis infecciosa: una visión actualizada. Revista Médica Sinergia, 6(5), e675. https://doi.org/10.31434/rms.v6i5.675
Jiménez Toscano, M., Ochando Cerdán, F., García Llorente, C., Ramos Fernández, M., & Armijo, J. (2010). Aneurisma micótico mesentérico: rara complicación de una endocarditis bacteriana. Cirugía Española, 88(4), 260–261. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2009.11.007
Kentaro Mitsui a, Rentaro Oda b, Tetsumin Lee a, Keita Watanabe a, Tomofumi Nakamura a,Ryoichi Miyazaki a, Mao Terui a, Shinichiro Okata a, Masashi Nagase a, Giichi Nitta a, Sho Nagamine a, Masakazu Kaneko a, Nobuhiro Hara a, Takahiro Ogishima c, Takaya Takeguchi d, Yasutoshi Nagata a, Tomoya Yoshizaki e, Toshihiro Nozato a,Takashi Ashikaga. Multiple mycotic aneurysms with infective endocarditis: A case report. Journal of Infection and Chemotherapy 2021, May. 1513–1516
Massaguer S, Pagés M, Sánchez M, et al. Características por TC de los aneurismas micóticos. Radiología 2003;45(1):000-0.
Osler W. The Gulstonian Lectures, on Malignant Endocarditis Br Med J 1885; 1 :467 doi:10.1136/bmj.1.1262.467
Lee K-H, Won JY, Lee DY, et al. Stent-Graft Treatment of Infected Aortic and Arterial Aneurysms. Journal of Endovascular Therapy. 2006;13(3):338-345. doi:1583/05-1516.1
Matsumoto Y, Kasashima S, Kawashima A, Sasaki H, Endo M, Kawakami K, Zen Y, Nakanuma Y. A case of multiple immunoglobulin G4-related periarteritis: a tumorous lesion of the coronary artery and abdominal aortic aneurysm. HumPathol 2008;39:975—80.
Flye MW, Wolkoff JS. Mycotic aneurysm of the left subclavian and vertebral arteries. A complication of cervico thoracic sympathectomy. Am J Surg 1971;122:427—9.
Yamamoto Y, Ushijima T, Yamaguchi S, Takata M, Takago S, Mat-sunaga M, Watanabe G. Mycotic aneurysm of the left anterior descending coronary artery after coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2011;91:1601—3.
De Alarcón A, Villanueva JL.Endocarditis en adictos a drogas por vía parenteral. Endocarditis derecha. Influencia de la situación VIH..Rev Esp Cardiol, 51 (1998), pp. 71-78