Bocio intratorácico como causa de masa mediastinal: Reporte de caso
Autor principal: Isaac Felipe Núñez Arroyo
Vol. XIX; nº 16; 688
Intrathoracic goitre as a cause of mediastinal mass: A case report
Fecha de recepción: 06/08/2024
Fecha de aceptación: 27/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 688
Autores:
- Isaac Felipe Núñez Arroyo
https://orcid.org/0009-0001-7813-2412
Área de salud de Agua Zarcas, Caja costarricense del seguro social.
- Melissa Chacón
https://orcid.org/0009-0001-7007-9506
Investigador independiente
- José Villalobos Acuña
https://orcid.org/0009-0009-2194-1882
Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica
- María Verónica Vásquez Rojas
https://orcid.org/0009-0008-8204-4571
Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica
- Amanda Castro Calderón
https://orcid.org/0009-0007-8999-6228
Investigador independiente
- Mariel Morales Dobles
https://orcid.org/0009-0004-7653-6351
Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica
Resumen
El presente artículo reporta el caso clínico de una paciente femenina de 44 años, con antecedente de fibrilación auricular, hipertiroidismo, bocio multinodular y antecedente de teratoma, quien presentó como hallazgo incidental una masa gigante asintomática, a nivel de mediastino anterior con efecto de masa sobre grandes vasos. Se abordó mediante técnicas de imagen y biopsia percutánea con el diagnostico de bocio intratorácico. El tratamiento se basó en la extirpación quirúrgica de la masa sin complicaciones y evolución favorable. Este caso ilustra el abordaje diagnóstico de una masa mediastinal, así como una revisión bibliográfica del bocio intratorácico, una presentación poco frecuente en la práctica clínica.
Palabras clave: bocio intratorácico, masa mediastinal, mediastino anterior.
Abstract: This article reports the clinical case of a 44-year-old female patient, with a history of atrial fibrillation, hyperthyroidism, multinodular goiter and a history of teratoma, who presented as an incidental finding an asymptomatic giant mass, at anterior mediastinum with displacement of large blood vessels. It was approached using imaging techniques and percutaneous biopsy with the diagnosis of Intrathoracic goiter. Treatment was based on surgical removal of the mass without complications and favorable evolution. This case illustrates the diagnostic approach of a mediastinal mass, as well as a literature review of intrathoracic goiter, a rare presentation in clinical practice.
Keywords: intrathoracic goiter, mediastinal mass, anterior mediastinum.
Declaración de buena práctica:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La tiroides corresponde a una glándula localizada en el tercio inferior del cuello, originada embriológicamente del endodermo, en la base de la lengua. Su función es secretar distintas hormonas que influyen en la actividad metabólica de múltiples tejidos.([i])
El término bocio, hace referencia al aumento anormal en el volumen de la glándula tiroides, ya sea de forma difusa o nodular. Su presentación intratorácica representa el 6% de todas las masas mediastinales anteriores. Se puede clasificar como primaria, cuando se origina de tejido ectópico, o secundaria, cuando al menos un 50% de su masa invade la cavidad torácica desde la región cervical. ([ii],[iii])
La incidencia del bocio intratorácico es de 1/5000 personas, siendo más frecuente en mujeres con una relación 4:1 respecto a hombres. Además, presenta una prevalencia aproximada del 10% siendo mayor entre la quinta y sexta década de vida. ([iv])
El diagnóstico se basa en un adecuado examen físico y el uso de imágenes médicas, siendo la tomografía computarizada con contraste (TAC) el gold estándar para el abordaje de la región cérvico-torácica. La resonancia magnética (RMN) y la gammagrafía de tiroides también pueden ser útiles para su identificación. (3, [v])
La intervención quirúrgica es el tratamiento de elección, tanto en pacientes sintomáticos como en asintomáticos. La técnica quirúrgica recomendada es la tiroidectomía con acceso cervical, con esternotomía o toracotomía adicional en casos de malignidad o invasión mediastínica. Siendo efectiva hasta en un 90% de los casos. ([vi], [vii], [viii])
Presentación de caso
Femenina de 44 años, caucásica, vecina de Puntarenas, Costa Rica. Con los siguientes antecedentes personales patológicos: fibrilación auricular, hipertiroidismo, bocio multinodular y antecedente de teratoma ovárico. Dentro de los antecedentes heredofamiliares dos tías eran portadoras de bocio multinodular.
La paciente es referida al servicio de endocrinología por motivo de función tiroidea alterada, documentado durante el estudio de su fibrilación auricular.
En la historia clínica, la paciente refiere historia de 3 años de evolución de una masa en cuello anterior de crecimiento progresivo, asociado a palpitaciones, labilidad emocional, disnea, y sensación de “peso en el cuello” al decúbito supino.
Al examen físico destaca un bocio grado III (ver figura 1) de consistencia duro elástico, móvil al tragar, superficie regular. No presenta exoftalmos, maniobra de Pemberton negativa, no signos de síndrome de vena cava superior, no adenopatías ni otro hallazgo relevante a la exploración.
Al evaluar paraclínicos, no presenta alteraciones en el hemograma; en bioquímica completa se documenta únicamente una prolongación de pruebas de coagulación secundario a uso de Warfarina. Lactato deshidrogenasa, hormona coriónica humana y alfafetoproteína dentro de limites normales.
El ultrasonido de cuello describe una glándula tiroides aumentada de tamaño, con presencia de nodulaciones sólidas con bordes bien definidos en ambos lóbulos, vascularizadas al Doppler color.
Dentro de los estudios etiológicos se realiza una gammagrafía con tomografía por emisión de fotón simple (SPECT), donde se documenta una glándula con captación homogénea, además de una masa de proyección mediastinal, hipocaptante, que podría depender de estructuras cervicales con compresión de estructuras cercanas (ver figura 3).
El TAC describe una gran masa mediastinal anterior con dependencia de glándula tiroides. Se decide realizar una biopsia por aguja gruesa percutánea, con reporte de tejido tiroideo.
Se interviene por parte de cirugía de tórax mediante una cérvico-hemiesternotomía, con resección completa de una tumoración de 25 cm de longitud y un diámetro transverso de más de 10 cm que provocaba compresión parcial a nivel laringotraqueal, sin la presencia de ganglios patológicos. El reporte de patología describió dos ovoides de tejido con un peso total de 764 gramos, compatible con bocio nodular.
La paciente tuvo una evolución favorable, sin complicaciones reportadas.
Discusión
El abordaje de la masa mediastinal inicia con la identificación del compartimiento específico en donde se encuentre, es decir, mediastino anterior, medio o posterior. En esta paciente, la lesión se localizó en mediastino anterior que es la zona comprendida entre la cara posterior del esternón y la cara anterior de los grandes vasos y el pericardio. Las causas más frecuentes de masas en esta localización incluyen: timoma (20%), linfoma (15%), teratoma (15%), bocio intratorácico (6%), entre otros. ([ix], [x])
La TAC y la resonancia magnética son los estudios de elección ya que permiten una adecuada valoración de la anatomía y características de la lesión. Por ejemplo, el tamaño, heterogeneidad del parénquima, presencia de adenopatías, grasa intralesional, componentes quísticos y atenuación de los tejidos blandos. (10, 11, 12)
En la radiografía de tórax, existen signos que permiten suponer una localización en mediastino anterior y que se denotan en la radiografía de la paciente, estos son: la proyección de estructuras hiliares íntegras, y extensión de la lesión por encima del nivel de las clavículas con preservación de líneas posteriores. (10)
El bocio intratorácico se destaca radiológicamente por tener continuidad con estructuras cervicales, una hiperatenuación debido al alto contenido de yodo, con realce prolongado y sostenido posterior a la administración de contraste intravenoso. Además, es importante destacar que podría invadir otras regiones y alertar sobre cambios sospechosos de malignidad, como la presencia de adenopatías o pérdida de distintos planos de las fascias mediastínicas. ([xi], 13)
Las manifestaciones clínicas del bocio intratorácico pueden ser diversas, incluyendo la disnea (59% de los casos), disfagia (43%), signos de compresión venosa (ingurgitación yugular, circulación colateral, signo de Pemberton) (6%), sensación de peso a nivel de cuello, hemoptisis, disfonía y estridor. No obstante, pueden representar un hallazgo incidental en estudios radiológicos, cursando de forma asintomática. (2, 3, 14, 16)
Los diagnósticos diferenciales no solo se deben de basar en los hallazgos por imagen, sino también en los datos clínicos y de laboratorio. Por ejemplo, la presencia de fatiga muscular que orienta hacia una miastenia gravis, se relaciona con la presencia de timomas; la asociación de síntomas B, alteraciones hematológicas y elevación de lactato deshidrogenasa sérica debe alertarnos sobre un probable linfoma; el antecedente de un teratoma y la elevación de marcadores tumorales como la hormona coriónica humana y alfa feto proteína guiarán a la sospecha de tumores de células germinales (teratomas o seminomas); parámetros que se descartaron en el estudio de este caso. El origen de la lesión tumoral previo a la cirugía se puede confirmar mediante biopsia percutánea. Las complicaciones más frecuentes son el neumotórax (8-61%) y la hemoptisis (2-3%). (9, 13, 15)
El tratamiento de elección es la cirugía y su principal indicación es la presencia de síntomas. En pacientes asintomáticos, algunos autores apoyan su intervención basados en el riesgo teórico de malignización o de crecimiento progresivo, especialmente en paciente jóvenes y con alta expectativa de vida. Sin embargo, otros abogan que la intervención no debe ser obligatorio, ya que la morbilidad y mortalidad de la cirugía son iguales en ambos grupos, por lo que se debe individualizar cada caso. (17)
Dentro de las terapias no quirúrgicas, la radioablación con yodo radioactivo se reserva para pacientes no candidatos a anestesia general, logrando una mejoría de los síntomas hasta en un 40%. Desafortunadamente, puede desencadenar un proceso inflamatorio que podría exacerbar la compresión de estructuras vitales. La ablación por radiofrecuencia o por microfilamentos laser son técnicas mínimamente invasivas que se encuentran en desarrollo. (18)
Autores afirman que los bocios intratorácicos se pueden resecar mediante una incisión cervical hasta en un 90% de los casos. Sin embargo, existen situaciones que condicionan un abordaje torácico adicional. Por ejemplo: sospecha de malignidad, bocios benignos localizados en el mediastino posterior o que involucren múltiples compartimientos mediastínicos, aquellos que se extiendan por debajo del arco aórtico, bocios recurrentes o con un crecimiento progresivo. (19)
Debido al riesgo de compromiso de estructuras mediastínicas, especialmente la vía área, se requiere cuidadosa planificación tanto en la intervención quirúrgica como en el procedimiento anestésico. Resaltando que, la disnea podría ser un signo de compresión de la tráquea, aún sin una franca desviación. Las imágenes por TAC con reconstrucción 3D permiten una adecuada valoración preoperatoria. (18, 20)
La mortalidad de la cirugía varía de un 2% para el abordaje cervical, hasta un 15% en pacientes que requieren esternotomía. La mortalidad es mayor en pacientes con enfermedad maligna o que se intervienen de emergencia por motivo de compromiso aéreo. Los riesgos más frecuentes son: lesión de nervio laríngeo recurrente (2-4%) parálisis permanente de cuerdas vocales (1-2%), hipocalcemia asociada a hipoparatiroidismo permanente (2-3%), sepsis de sitio quirúrgico (2%), hemorragia 2-14%. Siendo este último, mayor en las primeras 8 horas postquirúrgicas. Otras complicaciones reportadas incluyen neumotórax, lesión esofágica o traqueal y arritmias cardiacas. (7, 18)
Conclusión.
La presencia de un masa mediastinal resulta en un diagnóstico alarmante y poco frecuente. El Bocio tiroideo por su parte, sí representa una entidad clínica frecuente. Sin embargo, pocas veces se presta atención a su presentación intratorácica, siendo una patología con potenciales complicaciones significativas, que podrían incluso ser mortales. El uso de técnicas de imagen como el TAC o RMN, con su adecuada interpretación, brindan las principales herramientas en el diagnóstico diferencial y en la estratificación del paciente. La biopsia prequirúrgica por aguja permite obtener una aproximación del origen de la masa y con esto, el pronóstico del paciente.
El tratamiento debe ser individualizado, basado en la características clínicas del paciente, el pronóstico de acuerdo con la sospecha etiológica de la masa, y en el riesgo de complicaciones que comprometan la vida. Siempre que sea posible, el abordaje de elección es la extirpación quirúrgica, ya que brinda una opción diagnóstica y terapéutica definitiva.
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