Heridas crónicas: abordaje desde la atención primaria

Heridas crónicas: abordaje desde la atención primaria

Autora principal: Gabriela Corrales Solís

Vol. XIX; nº 16; 689

Chronic wounds: approach from primary care

Fecha de recepción: 07/08/2024

Fecha de aceptación: 27/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 689 

Autores:

1. Gabriela Corrales Solís¹
2. Sebastián de Jesús Azofeifa Quesada¹
3. Danaysi García de la Torre¹
4. Laura Jimena Jara Rojas¹
5. Tyra Shanara Hall Funes¹
6. Juan Alberto Hernández Bonilla¹

Centro de trabajo actual:

1.Médico general. Investigador independiente. San José, Costa Rica.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

Las heridas crónicas son un problema de salud pública que va en aumento, de la mano con las enfermedades crónicas y el perfil de envejecimiento poblacional que llevan la mayoría de países del globo. Este padecimiento amerita un abordaje agresivo temprano  para lograr una evolución favorable; desde la atención primaria se puede tener gran impacto lográndolo, teniendo la capacitación adecuada.

El presente artículo, una revisión bibliográfica de carácter narrativo, expone la fisiopatología de las heridas crónicas, enfocándose en los cambios que presentan con respecto al proceso normal de curación de heridas. Además propone un abordaje y tratamiento actualizado de alta calidad, que se puede brindar en ambientes de incluso baja complejidad, siempre que se tenga la capacitación adecuada.

Palabras clave: Curación de heridas, Atención primaria, epitelización de heridas

Abstract:

Chronic wounds are an increasing public health issue, closely linked with chronic diseases and the aging population profile prevalent in many countries around the globe. This condition requires an aggressive early approach to achieve a favorable outcome; with proper training, primary care can have a significant impact on this. This article, a narrative literature review, outlines the pathophysiology of chronic wounds, focusing on the changes that occur compared to the normal wound healing process. It also proposes an updated, high-quality approach and treatment that can be provided even in low-complexity settings, provided that appropriate training is available.

Keywords: Wound Healing, Primary Care, Wound Epithelialization

Introducción

Las heridas de difícil curación, caracterizadas por no seguir el proceso normal de reparación, se han convertido en un reto para los sistemas de salud y se reporta que utilizan hasta un 6% del  presupuesto total de salud en países desarrollados. (1–5) En países desarrollados, se reporta una alta prevalencia: hasta 10 por cada 1000 personas, siendo esta mucho mayor en pacientes hospitalizados.  De países en vías de desarrollo no existen tantos datos, pero se reporta que las heridas crónicas suelen deberse a infecciones crónicas y quemaduras. En ambos casos  la incidencia de estas está en aumento relacionadas con el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas como diabetes y el envejecimiento poblacional.  (6–9)

La mayoría de heridas crónicas son inicialmente atendidas en la atención primaria, por lo que este personal debe estar capacitado para diagnosticar correctamente, planear un tratamiento holístico y referir si es necesario. La evaluación constante y detección temprana de problemas en las heridas crónicas son determinantes importantes de la evolución que estas tengan. (3,7)

El objetivo principal del presente artículo es generar una revisión actualizada sobre la fisiopatología y abordaje de las heridas crónicas desde la atención primaria, ya que esta tiene un papel de impacto importante la reducción de las cargas asociadas a las mismas.  Se busca mejorar el  entendimiento de estas heridas para brindar un manejo clínico más efectivo.

Metodología

El presente artículo expone una revisión bibliográfica de carácter descriptivo. Se realizó la búsqueda de evidencia científica actualizada sobre las heridas crónicas partir de publicaciones en revistas científicas en bases de datos como PubMed, ScienceDirect, IntraMed, Cochrane Library, SciELO, el buscador especializado Google Scholar y otras revistas de alto impacto. Para la búsqueda de la literatura se emplearon de descriptores específicos: Heridas crónicas (Chronic wounds),  Heridas dificiles de curar (Hard-to-heal wounds), Atención primaria (Primary Care), Treatment (Treatment) y sistema de salud (Health system) con combinaciones utilizando como operadores booleanos AND y OR.

Se establecieron criterios de inclusión que comprenden: artículos que aborden directamente el tema de interés, investigaciones originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis,  artículos publicados en inglés y español, estudios publicados en los últimos cinco años con ciertas excepciones debido a la relevancia de los estudios, y pertinencia temática enfocada hacia las ciencias de la salud y medicina. Se excluyeron reportes de casos y otras fuentes no académicas. A partir de los criterios de búsqueda anteriormente mencionados, se realizó un análisis crítico de los títulos y resúmenes por parte del  autor y posteriormente se seleccionaron 34 artículos para la síntesis de esta revisión.

Definición

Las heridas crónicas, también llamadas heridas de difícil curación, se definen como heridas que no siguen el proceso normal de reparación y parecen no responder al tratamiento estándar. No hay consenso con respecto a su definición temporal, con un rango que va de más de 4 semanas a más de 3 meses. (1) (10–12) La nueva literatura recomienda reemplazar el uso del término heridas crónicas por heridas difíciles de curar, dándole importancia al potencial de éxito con las estrategias adecuadas. (13)

La etiología de estas es diversa, pero se puede clasificar en grandes categorías: las tres más comunes son las úlceras venosas, por presión o diabéticas; pero también están las secundarias a isquemia arterial y heridas atípicas difíciles de cerrar. (14)

Proceso normal de curación

El proceso de curación de heridas se da por medio de una  serie de mecanismos complejos, rápidos y eficientes, que aseguran un cierre rápido de la barrera cutánea. Son una cascada dinámica de señales celulares y eventos altamente regulados que ocurren simultáneamente y se suelen dividir en cuatro fases temporalmente sobrepuestas: hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación.  El proceso requiere de la entrega de varias células inflamatorias, quimiocinas, citocinas, moléculas de matriz y nutrientes en el sitio de la herida concordantes con el incremento en la demanda metabólica. Numerosos nutrientes son importantes en la cicatrización, especialmente relevantes son el aporte de proteínas, vitaminas A, C y zinc. (2,8)

La hemostasia inicia inmediatamente posterior a la lesión, con vasoconstricción y pro coagulación, previniendo así las pérdidas sanguíneas y generando  una matriz provisional para la migración celular. Las plaquetas secretan factores de crecimiento y citoquinas que atraen fibroblastos, células endoteliales y células inmunes. La siguiente fase, de inflamación, dura hasta 7 días. En este fase predominan las células fagocíticas, como los neutrófilos y macrófagos, que no solo son fundamentales por su función de fagocitosis sino que liberan factores de crecimiento y citoquinas que reclutan fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos para reparar los vasos sanguíneos dañados.  Además, los neutrófilos liberan especies reactivas de oxígeno (ROS) y proteasas que previenen la contaminación bacteriana. Conforme subside la fase inflamatoria, se da la apoptosis de las células inmunes, y comienza la fase de proliferación: caracterizada por granulación tisular, angiogénesis y reepitelización. La última fase ocurre una vez que la herida ha cerrado y puede tardar 1-2 años o más. Durante esta fase la matriz provisional se remodela en haces organizados de colágeno. (2,10)

Fisiopatología heridas crónicas (generalidades, oxígeno, inflamación, bacterias)

El proceso de cicatrización cuenta con altos niveles de redundancia y mecanismos compensatorios que aseguran que fallas pequeñas no alteren el proceso; pero una perturbación suficiente puede llevar a aberraciones, y manifestarse como heridas crónicas, que se quedan en la fase inflamatoria que preclude la proliferación. Los mecanismos subyacentes varían, pero incluyen factores que influencian el aporte sanguíneo o función inmune, fármacos y lesiones locales previas. Además, influyen importantemente factores externos como presión sostenida, temperatura y humedad. (8,15)

Entre otros, la hipoxia tisular local, trauma repetitivo y una alta carga bacteriana, combinada con alteración celular y respuestas sistémicas del huésped hacia el estrés, perpetúan un ciclo que instiga a la cronicidad, y explican la uniformidad del comportamiento de las heridas crónicas independientemente de su etiología. (2,15)

Es importante el papel que juega el aporte de oxígeno en el lecho de la herida. La hipoxia promueve cascadas inflamatorias, afecta la reepitelización, proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno. Se ha descrito que los fenómenos de isquemia-reperfusión de manera repetitiva generan una carga inflamatoria suficiente para causar necrosis y ulceración. Además, las enzimas antimicrobianas y varios antioxidantes disminuyen en estados de hipoxia, contribuyendo así a la colonización bacteriana y aumento desmedido de ROS.  (8,15)

La inflamación excesiva o persistente es uno de los contribuyentes claves de la patología, que perpetúa la cronicidad de las heridas y predispone a progresión neoplásica. La infiltración neutrofílica excesiva parece ser un culpable crítico en este ciclo, que genera una sobreproducción de ROS y liberan proteasas, ambos degradan la MEC, generando productos que promueven la inflamación, autoperpetuándose. (2,10,15)

En las heridas agudas, los niveles de proteasas están reguladas estrictamente, mientras que en las heridas crónicas las proteasas exceden sus inhibidores, y degradan componentes de la MEC, factores de crecimiento y citocinas.(2,10)

Estas heridas también se caracterizan por la presencia de poblaciones senescentes de queratinocitos, células endoteliales, fibroblastos y macrofagos, que no responden a las señales típicas de curación y tienen un fenotipo hipersecretor con un secretoma rico en citoquinas pro inflamatorias y proteasas que además aumentan la vulnerabilidad a infecciones, manteniendo así a la herida en un ciclo continuo de reparación inadecuada. (2,10)

La colonización por patógenos se describe como parte de un continuum dinámico de las heridas, y ocurre como resultado de una función inmune inadecuada, pobre perfusión y/o la persistencia de una herida abierta. En las úlceras crónicas se encuentra una diversidad bacteriana mayor que la que se obtiene por técnicas de cultivo convencionales; por medio de diagnósticos moleculares modernos se pueden encontrar ≥100 especies. Algunas colonizantes como Staphylococcus epidermidis y Corynebacterium spp. viven en la piel y usualmente previenen la colonización de bacterias patógenas. El efecto preciso de la colonización bacteriana en las heridas no es claro, y  heridas altamente colonizadas se pueden curar con adecuado aporte de oxígeno y energía. (10,16,17) Las bacterias, además del daño directo al huésped, atraen leucocitos con la resultante amplificación de las cascadas inflamatorias. (15)

En más del 90% de las heridas crónicas se ha reportado la presencia abundante de bacterias productoras de biofilms; como S. aureus que lo  produce en las capas más superficiales, y P. aeruginosa que  lo hace en la capas más profundas de las heridas. (10,17) La formación de biofilms: agregados polimicrobianos de células dormantes, es uno de los factores más relacionados con la cronificación; estos inician con bacterias planctónicas atadas primero reversible y luego irreversiblemente a una superficie. Al pasar los días el biofilm crece rápidamente en grosor y exhibe máxima resistencia a antibióticos, por lo que es imperante un diagnóstico y tratamiento oportuno. (16)

El biofilm, inicialmente retrasa la penetración del antibiótico actuando como una barrera a la difusión. Posteriormente, en los biofilms maduros, hay comunidades bacterianas de lento crecimiento que el antibiótico no mata; y una vez que el antibiótico se descontinúa estas  se activan metabólicamente y reinician la formación de biofilm. Además por mecanismos de transferencia génica horizontal se transfieren plásmidos de resistencia de las bacterias que producen biofilm a la que no lo producen. La MIC de antibióticos necesaria para estas puede ser de 100-1000 veces mayor a la necesaria en bacterias planctónicas. (16,17)

Abordaje

Desde la atención primaria, con el entrenamiento adecuado se puede disminuir la tasa de complicaciones y cronificación de las heridas; esto con entrenamiento al personal de salud enfocado en la identificación y tratamiento temprano de fallos o complicaciones en el proceso de cicatrización. Además, del establecimiento de una estructura de referencia donde se envíen los casos de mayor complejidad. Siempre  es importante establecer la etiología de las lesiones, descartar malignidad y causas secundarias de cronicidad; el manejo médico/holístico del paciente debe ir de la mano con el manejo de la herida. En áreas con recursos limitados el diagnóstico de las heridas no puede depender de laboratorios o pruebas sofisticadas. (10,18)

Uno de los abordajes con resultados positivos es la atención centrada en el paciente, donde se toma en cuenta la retroalimentación del paciente y las posibles limitaciones para seguir el plan de tratamiento sugerido, y se prefiere una toma de decisión compartida entre el profesional de la salud y el paciente. (2,20–22) Evaluar situaciones como dolor, estrés, aislamiento social, ansiedad, movilidad reducida y un estilo de vida restringido es importante pues permite orientar las intervenciones hacia una mejor asistencia del paciente. (1,7,14)

El abordaje del paciente debe iniciar con una historia clínica exhaustiva para determinar comorbilidades, estado nutricional, posibles factores contribuyentes, historia de trauma, historia previa de heridas, medicación actual y alergias. Es de suma importancia la exploración vascular y en busca de neuropatía. Posterior a lavar el lecho de la herida, debe realizarse una evaluación y documentación que incluya localización, tamaño, estado, presencia de escara/esfacelos/tejido de granulación, estado de epitelización, aspecto de los márgenes de la herida, tipo y cantidad de exudado y estado de tejido perilesional. Se debe sondear la herida para determinar su profundidad e identificar si afecta tejidos profundos, al tunelizaciones y socavaciones, las manecillas del reloj son una referencia útil. La evaluación puede ser metodizada usando la estructura TIME, acrónimo en inglés de: Tejido, Control de Infección/Inflamación, Balance de Humedad y Avance Epitelial o bordes. Este método ayuda a definir problemas con las heridas, y a desarrollar un plan de tratamiento, además de registrar la evolución de la herida. (2) (23)

La documentación estandarizada de las características de la herida permite un monitoreo regular del progreso. La herida debe ser evaluada, fotografiada y medida sistemáticamente cada 1-2 semanas, si esta no mejora después de 1 mes de tratamiento, y descartados infección o pobre adherencia al tratamiento, se debe considerar la referencia a un especialista. (12,23) Para seguimiento que permite detectar el punto donde el proceso se estanca, pueden ser útiles las intervenciones tecnológicas como el telemonitoreo. (1,18,19)

Las técnicas de imágenes pueden brindar medidas de varios parámetros de la herida como tamaño, profundidad, flujo sanguíneo, e inflamación. Para la evaluación de heridas y diagnóstico de infecciones, el TAC y RM tienen mayor penetración de profundidad, brindan mejores detalles anatómicos y tiene mayor sensibilidad que el ultrasonido, este último con los beneficios de tener bajo costo, alta seguridad y menor tiempo de operación. (24)

Antes signos clínicos de infección como: aumento del dolor en la herida, tejido de granulación friable, mal olor, y la maceración() breakdown de la herida, se indica cultivo del tejido; estos son mejores predictores de infección que los signos clásicos de inflamación. En caso de no sospechar infección no se recomiendan los cultivos pues crecerán contaminantes que no ameritan tratamiento.  Es importante que ante la exposición ósea o una prueba PTB (probe to bone) positiva se sospeche osteomielitis y se realicen tests diagnósticos adicionales, aún sin datos clínicos de infección. Una única radiografía simple tiene una especificidad aceptable (75-83%) pero una sensibilidad baja (43-75%), que pueden ser mejoradas con radiografías seriadas cada 2-4 semanas; esto se recomienda cuando el acceso a imágenes avanzadas es limitada.  (2,25,26)

Para lograr cuidados eficientes, efectivos e integrados es útil establecer una red multidisciplinaria especializada en cuidado de heridas crónicas, para apoyar los equipos de atención primaria y coordinar con especialistas hospitalarios. (27,28)

Tratamiento (generalidades, descarga, cuidados propias de cada tipo, desbridamiento, apósitos, antibióticos, especiales)

El tratamiento exitoso de las rupturas de la piel requieren una adecuada preparación del lecho de la herida, descarga de presiones, nutrición, equipo médico duradero y acceso a especialistas quirúrgicos, en caso de ser necesario. El adecuado tratamiento de causas secundarias de cronicidad y la adherencia al tratamiento son fundamentales para el éxito terapéutico. El cuidado de una herida busca diagnosticar y atacar la causa etiológica y las perturbaciones sistémicas y metabólicas subyacentes. En general se puede concluir que la curación de heridas es un reflejo del estado general de salud del paciente y siempre se beneficia de mejorar el estado general de salud, y viceversa. (3) (10,16,18,23)

Dos intervenciones presentan abundante evidencia de alta calidad. La primera es la terapia de compresión para las úlceras por estasis venosa, con la importancia de evaluar previamente por enfermedad arterial periférica; y ante la sospecha de esta referir de manera temprana a cirugía vascular o intervencionista.  La otra son los métodos de descarga, especialmente en las heridas de pie diabético y las úlceras por presión, que incluso puede ser de manera quirúrgica en úlceras recalcitrantes, secundarias a deformidades del pie (2) (29)

La práctica de higiene de estas heridas incluye: 1) Limpiar la piel perilesional y herida 2) desbridamiento  en cada cambio de apósitos si es necesario 3) Remodelar los bordes epiteliales raspando hasta que sangre en pinpoint, para remover tejido que puede estar albergar biofilm y asegurar la continuación de los bordes 4) Tratamiento y prevención de biofilm. (13)

 La debridación es fundamental,  la meta es exponer el tejido sano, bien perfundido, que es capaz de proliferar y poblar el lecho de la herida por medio de migración de células epiteliales, convirtiendo las heridas hacia un perfil más agudo. Este, además remueve biofilms, restos necróticos, esfacelos o cuerpos extraños.  El desbridamiento cortante es el método más eficiente y costo efectivo para heridas en que se sospecha contaminación o infección. La debridación autolítica que se logra con algunos apósitos, es la auto activación de enzimas endógenas que degrada la fibrina en un ambiente húmedo, este no logra reemplazar el desbridamiento quirúrgico. El desbridamiento también se puede lograr por métodos como ultrasonificación, aplicación de agua estéril o solución salina a alta presión, láser abrasivo o biodebridacion con larvas vivas esterilizadas, estas últimas logran debridación física y enzimática, eliminando microorganismos patógenos y estimulando la proliferación de fibroblastos.(2,8,16)

 El tiempo y frecuencia óptima varían según el tipo de herida tratada. Se debe tener la consideración de evitar la  debridación cortante en escaras estables, secas, no fluctuantes en áreas con poco cobertura de tejido sobre prominencias óseas. Y si el lecho se encuentra cubierto de esfacelos o biofilm, se debe considerar el uso de agentes de  debridación enzimática o autolítica  y limpiadores anti biofilm. (23)

A pesar de que hay suficientes datos de que altas cargas bacterianas prolongan la fase inflamatoria de la curación, hay mucha controversia sobre el uso de antimicrobianos en heridas crónicas.(26) Numerosos antibióticos tópicos se han desarrollado para heridas, a pesar que la evidencia ha demostrado que la única indicación real es las heridas clínicamente infectadas. La aplicación de rutina de estos solo resulta en disconfort del paciente, además de la posibilidad de resistencia antibiótica y dermatitis de contacto. (8)

La plata ha sido y continúa siendo ampliamente utilizada, los apósitos y cremas con esta tienen una actividad antimicrobial fuerte, contra virus, hongos, levaduras y bacterias. Pero también es citotóxico para fibroblastos y queratinocitos. Los avances en apósitos con plata nanocristalina son más efectivos para heridas infectadas, menos citotóxicas y disminuyen el dolor al requerir menos cambios de apósitos. Los compuestos  con yodo  de igual manera, se han utilizado hace mucho tiempo, con algunas preocupaciones sobre la toxicidad de estos, especialmente en heridas grandes.  (10,30)  (16) (8)

La sospecha clínica de infecciones debe mantenerse alta cuando pacientes con sensibilidad disminuida se quejan de dolor o síntomas gripales. Una vez diagnosticada, una infección que complique una herida crónica debe ser tratada agresivamente: desbridar, drenaje quirúrgico de abscesos, desbridar hueso infectado y tratamiento antimicrobiano guiado por cultivo de tejido.(2)

Muchos apósitos se han desarrollado para promover  el proceso de curación de la herida: manteniendo un ambiente húmedo, minimizando la irritación o fricción y previniendo o tratando infecciones. La elección del apósito se puede ver dificultado por la  amplia variedad en el mercado; además de la escasa evidencia de alta calidad que la justifique. Dentro de estos está gasa estándar, que puede deshidratar el lecho de la herida y causar lesiones al retirarla. Otros como los hidrocoloides e hidrogeles buscan mantener un ambiente húmedo, que ayuda al desbridamiento autolítico de costras y esfacela, especialmente en pacientes isquémicos o que no pueden tolerar desbridamiento quirúrgico.  Mientras que los alginatos y esponjas, aunque también mantienen humedad, absorben el exceso de exudado, logrando una remoción puramente física de gran cantidad de bacterias sin efectos adversos. También pueden tener agentes desbridantes o antimicrobianos incorporados, contando además con algo de evidencia sobre otros agentes como miel y azul de metileno en apósitos regulares.  (29) (2,8,16) Recientemente se han desarrollado apósitos antimicrobianos que no contienen agentes activos pero atan las bacterias y las remueven físicamente para disminuir las infecciones.  (31)

Una medida más avanzada es la terapia con presión negativa, que  se asocia con una reducción en las tasas de infección, tiempos de recuperación y costos  al compararse con la debridación quirúrgica a largo plazo. Este mantiene un ambiente húmedo, aumenta la perfusión y granulación, además remueve exudados y debris. Estos dispositivos consisten de un apósito de esponja (que requiere cambios periódicos) y un tubo de evacuación. (8) (29) (32) Además, los injertos de piel y reemplazo de tejido, en conjunto con cuidados estándar aumentan la tasa de curación de úlceras de pie y disminuyen levemente las amputaciones, comparado con solo cuidados estándar.(33) Los sustitutos de piel y apósitos biológicos son una opción prometedora para tratar grandes defectos, con costos muy elevados.(8,34))

Nuevas estrategias experimentales en cuanto a  prevención y tratamiento como las drogas senolíticas, que target células senescentes, las basadas en células madre, fibrina rica en plaquetas y terapia de oxígeno hiperbárico se han vuelto una estrategia atractiva para las heridas crónicas. (10) (34) (2,30)

Las estrategias experimentales incluyen la aplicación de terapias basadas en células, especialmente madres, uso de terapias biológicas, aplicación de métodos físicos como oxígeno hiperbárico, presión o electricidad, uso de sustitutos de piel dérmica y epidérmica y una combinación de estas además del cuidado estándar. Los sustitutos de piel y los apósitos biológicos son cada vez más disponibles y considerados una opción segura, prometedora para tratar grandes defectos.(34)

Conclusión

Las heridas crónicas representan un desafío considerable para los sistemas de salud debido a su complejidad y al impacto económico que generan. Abordar estos retos con prácticas basadas en evidencia puede llevar a mejores resultados clínicos, mejorar la calidad de vida del paciente y reducir los costos de salud. La comprensión profunda de los factores que perpetúan la cronicidad, como la hipoxia, la inflamación excesiva y la presencia de biofilms bacterianos, es crucial para desarrollar y aplicar tratamientos más efectivos. Aunque algunos tratamientos actuales aún no logran curar todas las heridas crónicas, avanzar en el conocimiento y la investigación es esencial para encontrar nuevas terapias viables y mejorar el manejo integral de estas lesiones.

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