Pasos críticos para una secuencia de rápida de intubación exitosa

Pasos críticos para una secuencia de rápida de intubación exitosa

Autor principal: José Villalobos Acuña

Vol. XIX; nº 16; 685

Critical Steps for a Successful Rapid Sequence Intubation

Fecha de recepción: 06/08/2024

Fecha de aceptación: 27/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 685

Autores

• José Villalobos Acuña

https://orcid.org/0009-0009-2194-1882

Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica

• Isaac Felipe Nuñez Arroyo

https://orcid.org/0009-0001-7813-2412

Área de salud de Agua Zarcas, Caja costarricense del seguro social.

• María Verónica Vásquez Rojas

https://orcid.org/0009-0008-8204-4571

Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica

• Amanda Castro Calderón

https://orcid.org/0009-0007-8999-6228

Investigador independiente

• Mariel Morales Dobles

https://orcid.org/0009-0004-7653-6351

Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica

• María José Bravo Aguilar

Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica

• Laura Portuguez Acuña

Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica

Resumen: Durante el abordaje del paciente en estado crítico en los servicios de emergencias, la intubación orotraqueal es una decisión que se toma con frecuencia para asegurar la vía aérea del paciente inestable o con deterioro clínico. Un 85% de las intubaciones en los servicios de emergencias se realizan mediante la secuencia rápida de intubación (SRI), la cual consiste en la administración simultánea de un fármaco inductor con un agente bloqueador neuromuscular después de un periodo de preoxigenación y estabilización cardiopulmonar. El objetivo es generar un estado de parálisis e inconsciencia que permitan maximizar las posibilidades de una intubación exitosa minimizando el riesgo de broncoaspiración. Para favorecer una SRI exitosa, es primordial que la administración de los fármacos sea precedida por una valoración previa donde se identifiquen factores anatómicos (características de la vía aérea) y fisiológicas (inestabilidad hemodinámica, baja saturación de O2, hipotensión, acidosis) que se puedan corregir y optimizar previa a la inducción y bloqueo neuromuscular para así evitar el colapso cardiovascular durante el procedimiento. Es por eso que la SRI es solo uno de los varios métodos utilizados para asegurar el control de la vía área y debe ser puesta en práctica de manera sistemática, ordenada y al mismo tiempo identificando aquellos pacientes que serán candidatos a este tipo de intervención. El siguiente artículo pretende discutir indicaciones, contraindicaciones, fármacos utilizados y los pasos clave para llevar a cabo una SRI exitosa.

Palabras clave: secuencia rápida de intubación, intubación orotraqueal, vía aérea, preoxigenación, preoptimización, parálisis neuromuscular, fármacos inductores, broncoaspiración, ventilación, paciente crítico

Abstract: During the management of critically ill patients in emergency services, endotracheal intubation is a frequently made decision to secure the airway of unstable patients or those with clinical deterioration. Approximately 85% of intubations in emergency services are performed using rapid sequence intubation (RSI), which involves the simultaneous administration of an induction drug and a neuromuscular blocking agent after a period of preoxygenation and cardiopulmonary stabilization. The goal is to create a state of paralysis and unconsciousness that maximizes the chances of successful intubation while minimizing the risk of aspiration. To favor a successful RSI, it is essential that drug administration is preceded by a thorough evaluation to identify anatomical (airway characteristics) and physiological (hemodynamic instability, low O2 saturation, hypotension, acidosis) factors that can be corrected and optimized before induction and neuromuscular blockade to prevent cardiovascular collapse during the procedure. Therefore, RSI is just one of several methods used to ensure airway control and should be implemented systematically and methodically, while simultaneously identifying patients who are candidates for this intervention. This article aims to discuss the indications, contraindications, drugs used, and key steps to performing a successful RSI.

Keywords: rapid sequence intubation, orotracheal intubation, airway, preoxygenation, preoptimization, neuromuscular paralysis, induction drugs, aspiration, ventilation, critical patient

Declaración de buena práctica:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

En los servicios de emergencias la toma de decisiones debe realizarse de manera rápida. Las indicaciones generales para decidir intubar a un paciente incluyen a aquellos con 1) permeabilidad y protección de la vía aérea en riesgo, (2) deterioro severo de la oxigenación y mecánica ventilatoria, (3) anticipación de deterioro clínico inminente. El clínico deberá preguntarse ante qué tipo de vía aérea se está enfrentando (vía aérea de paro, anatómica o fisiológicamente difícil) para así escoger la técnica de intubación orotraqueal más adecuada [1].

La secuencia rápida de intubación (SRI) es una técnica utilizada en el 85% de los casos en los que se amerita asegurar la vía aérea en los servicios de emergencias [2]. El uso simultáneo de un agente inductor y un paralizante muscular permite crear un estado de relajación muscular e inconsciencia que permite la manipulación, posicionamiento y visualización de las estructuras de la vía aérea facilitando una intubación orotraqueal con alta tasa de éxito al primer intento [3].

Poner en práctica la SRI requiere una serie de pasos llamados «las 7 Ps de la secuencia rápida de intubación» las cuales han sido resumidas en una nemotecnia para facilitar su entendimiento: preparación y planificación, preoxigenación, preoptimization, parálisis con inducción, posicionamiento, comprobación de colocación correcta del tubo endotraqueal (placement with proof of the tube), manejo postintubacion. [3,4]

Las “7 Ps” de la secuencia rápida de intubación.

1. Preparación

La identificación de una vía aérea anatómicamente difícil solo se puede comprobar con seguridad después de la laringoscopía directa (escala de Cormack-Lehane ≥ 3) e intubación. Existen diferentes herramientas al lado de la cama del paciente que permiten predecir e identificar si habrá dificultad a la hora de realizar alguna de las siguientes maniobras: laringoscopia directa, ventilación con bolsa mascarilla y colocación de dispositivo extraglótico [5,6]. Sin embargo, en la mayoría de las situaciones a las que se enfrenta un médico de emergencias (paciente agitado, con alteración del estado de consciencia, inmovilización cervical) estas herramientas son difíciles de aplicar. Aquellas anormalidades anatómicas obvias (tumores de cuello, angioedema, infección de tejidos blandos faríngeos, fracturas faciales, cuello corto) son las que de primera entrada brindan más información [4]. Uno de los hallazgos que ha demostrado predecir con mayor sensibilidad y especificidad una laringoscopia directa dificultosa es la prueba de mordida de labio superior [6,7,8].

En teoría, la secuencia rápida de intubación se debería realizar en aquellos pacientes en los que no se prevé una vía aérea anatómicamente difícil, sin embargo, se ha visto que la SRI sigue siendo la técnica de elección en estos casos ya que es utilizada en 80% de las vías aéreas difíciles con alta tasa de éxito al primer intento [9]. El equipo a cargo debe crear un plan que contemple maniobras de rescate (ventilación con bolsa mascarilla, colocación de dispositivo extraglótico, vía aérea quirúrgica) en caso de que los intentos de intubación no sean exitosos, así mismo contar con el equipo de monitoreo (cardiaco, oximetría de pulso, capnografía) y comprobar funcionamiento del equipo de succión, laringoscopio, del manguito del tubo orotraqueal previo a realizar el procedimiento [6, 9].

2. Preoxigenación

La utilización de un bloqueador neuromuscular implica la creación de un estado de apnea transitorio para realizar el acto de intubación. El objetivo de la preoxigenación previa a la administración de fármacos es la desnitrogenización alveolar mediante la administración de oxígeno con fracción de inspiración de oxígeno (FiO2) cercana al 100%, esto permite la creación de un reservorio alto en O2 en la capacidad residual funcional (CRF) pulmonar que facilite un periodo de apnea seguro para evitar la desaturación durante el procedimiento. Usualmente el periodo de apnea segura conseguido después de una adecuada preoxigenación ronda alrededor de los 6-8 minutos en un paciente masculino sano de 70 kg. Este tiempo puede reducirse a menos de 3-4 minutos en pacientes embarazadas, con obesidad, pediátricos o estado crítico [10].

En la curva de disociación oxígeno-hemoglobina, los niveles de saturación de oxígeno (SatO2) se mantiene por encima de 90% cuando los niveles de presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) se encuentran mayor o igual a 60 mmHg. Por debajo de este nivel la hemoglobina sufre un cambio conformacional en el cual hay una disociación rápida del oxígeno (O2) generando una caída brusca en la saturación de oxígeno. Es por esta razón que la SatO2 meta durante la preoxigenación es por arriba de 90-93% [4,10].

La administración de O2 se recomienda realizar con mascarilla de reservorio a 15 L/min por 3 minutos. Debido a la entrada de aire ambiental al circuito, se recomienda aumentar el flujo en el regulador de O2 al máximo (40-70 L/min dependiendo del manufacturador) para lograr la mayor FiO2 posible. La ventilación con bolsa de mascarilla durante la preoxigenación no se recomienda por el riesgo de hiperinsuflación gástrica y broncoaspiración, sin embargo, aquellos pacientes alteración severa de la mecánica ventilatoria o con alto riesgo de desaturación peri-intubación se benefician del uso gentil de ventilación con bolsa de mascarilla durante la preoxigenación y ventana apneica [11]. Otras técnicas que se pueden utilizar para disminuir el riesgo de hipoxia peri-intubación son maniobras de reposicionamiento de la vía aérea, oxigenación apneica, ventilación mecánica no invasiva y secuencia retardada de intubación, esta última útil en el paciente agitado y poco colaborador [12].

La oxigenación apneica se basa en el concepto de «flujo de masa aventilatorio» en el cual hay movilización de O2 desde la cavidad nasofaríngea hasta los capilares pulmonares a favor de gradiente de presión incluso en ausencia de mecánica ventilatoria. Esta técnica se realiza mediante la colocación de una cánula nasal a 5-15 L/min junto al dispositivo de preoxigenación elegido en primera instancia. Al dejarse colocada durante el periodo de intubación, puede llegar a prolongar la ventana apneica hasta por 2 minutos más en pacientes con obesidad, por lo que aquellos pacientes en los que se prevé intento de intubación prolongada o alto riesgo de desaturación perintubación también beneficiarán de la oxigenación apneica [4, 6, 10].

3. Preoptimización

La manipulación de las estructuras de la vía aérea superior e inferior durante la laringoscopia, debido a su abundante inervación autonómica, puede causar cambios en el ritmo cardiaco, presión arterial, frecuencia cardiaca y presión intracraneana [13]. En el paciente crítico, los efectos vasoplégicos y miocardiodepresores de ciertos agentes inductores utilizados junto a la implementación de ventilación mecánica con presión positiva pueden empeorar el estado hemodinámico del paciente. El paro cardio peri-intubación complica aproximadamente el 0.5-4.2% de las intubaciones de emergencia. Las variables más asociadas a esta complicación son presión arterial sistólica < 100 mmHg y saturación de oxígeno < 91% antes de la intubación [14]. El aumento de la presión intratorácica en la transición a ventilación mecánica invasiva en pacientes con falla ventricular derecha puede generar cambios hemodinámicos (disminución de la precarga y aumento de la poscarga derecha) que pueden finalizar en disminución de la perfusión coronaria e hipotensión arterial sistémica.  La acidosis metabólica suele ser otra alteración fisiopatológica presente en pacientes agudamente enfermos, la ventilación alveolar como método de respuesta aguda es esencial para la homeostasis del pH y breves periodos de apnea pueden empeorar el estado ácido base del paciente [15].

Durante esta fase, se pretende identificar aquellos factores de riesgo que aumenten el riesgo de colapso cardiovascular y lesión cerebral anóxica para establecer un plan que permita al paciente soportar los efectos de la laringoscopia y los medicamentos administrados.  La administración de bolos de solución isotónica por vía intravenosa deberá administrarse en pacientes con signos de shock. Aquellos pacientes que no sean respondedores a volumen se beneficiarán de la utilización de “push-dose pressors” por vía periférica (50-200 mcg de fenilefrina IV, 5-20 mcg de epinefrina IV) previa o durante la administración de los agentes inductores. De igual manera aquellos pacientes con antecedente o presencia de sangrado se beneficiarán de la administración de hemoderivados antes la SRI [13, 16].

La descarga adrenérgica que es inducida por la laringoscopia e intubación puede ser contraproducente ante diferentes escenarios como algunas emergencias cardiovasculares (disección aórtica) y en traumatismo craneoencefálico. En esos casos la utilización de medicamentos como el fentanilo (3-5 mcg/kg IV en 30-60 segundos) ayudan a cortar la respuesta simpaticomimética y evitar cambios en la presión arterial, frecuencia cardiaca y presión intracraneana [11, 17]. En pacientes pediátricos, la laringoscopia puede desencadenar respuestas vagales intensas generando bradicardia, en estos casos el uso de atropina a dosis de 0.01 mg/kg IV puede ser utilizado como premedicación o en respuesta a la bradicardia [11, 18].

De última manera, se deberá considerar otras opciones para asegurar la vía aérea sin la utilización de bloqueantes neuromusculares en aquellos pacientes en los que no estén fisiológicamente aptos para tolerar la fase apneica durante la SRI. Una de ellas es la intubación despierta, la cual consiste en la utilización de anestesia tópica para facilitar la laringoscopia y uso de dosis bajas de un sedantes que no generen depresión del centro respiratorio, como la ketamina.

4. Parálisis e inducción

La correcta elección del agente inductor debe ser tomada teniendo en cuenta los efectos hemodinámicos y sobre la presión intracraneana de los diferentes agentes, así como la disponibilidad de recursos en el centro médico en el que se trabaja.

Fármacos inductores

El etomidato es considerado la molécula más hemodinámicamente neutral entre todos los agentes inductores por lo que es el ideal en pacientes con hipotensión, en estado de shock o patología intracraneal. La dosis es de 0.3 mg/kg IV y no se debe utilizar en infusión continua. La controversia alrededor de este medicamento surge por la supresión adrenocortical transitoria que sucede después de la administración de una dosis única de etomidato, lo que pone en duda su seguridad en pacientes con shock séptico, sin embargo, sigue siendo un agente recomendado por su gran perfil hemodinámico aún en pacientes con sepsis severa [19, 20].

La ketamina es un agente disociativo que además de tener efecto anestésico y amnésico provee una excelente analgesia. Es otro de los agentes inductores indicados en los pacientes con inestabilidad hemodinámica por capacidad de aumentar la secreción de catecolaminas. Al mantener intactos los mecanismos de control respiratorio es el indicado si se decide practicar la intubación despierta como método control de vía aérea. Controversia existe sobre su utilización en pacientes con traumatismo craneoencefálico por su posible efecto sobre la presión intracraneana, sin embargo, se considera una alternativa al etomidato como droga de elección en el paciente neurocrítico normo o hipotenso [17, 20, 21]

El midazolam es una benzodiacepina con muchas propiedades (ansiolítico, hipnótico, sedante, anticonvulsivante, relajante muscular, amnésico) utilizado principalmente en la sedación post-intubación. Carece de efecto analgésico y su principal efecto adverso es la hipotensión, razón por la cual no es el agente indicado como inductor en el paciente hemodinámicamente inestable. La dosis de inducción usualmente es de 0.2 mg/kg, sin embargo, en pacientes hipotensos se debe utilizar dosis de 0.1 mg/kg lo que usualmente retrasa el inicio de acción del medicamento. Por estas razones y debido a que trae beneficio en pocos contextos clínicos., es un medicamento que se debe desertar como opción para la inducción en la SRI [3, 20, 23].

El propofol es un sedante-hipnótico usando como agente inductor y de mantenimiento en anestesia general. Actúa sobre los receptores GABA generando sedación y amnesia. Su rol en los servicios de emergencias es importante en el paciente con patología intracraneal hemodinámicamente estable (al tener efectos neuroinhibitorios) y con estatus epiléptico. Similar a las benzodiacepinas, produce una supresión de la actividad adrenérgica causando hipotensión, miocardiodepresión el cual limita su uso ante inestabilidad hemodinámica y pacientes neurocríticos [22].

En el anexo número 1 se realiza una comparación entre los diferentes fármacos inductores según su mecanismo de acción, dosis, inicio de acción y duración

Parálisis

El agente bloqueador neuromuscular debe administrarse en un momento que coincida el inicio de acción de este con la del agente inductor para crear un estado de sedación y amnesia que asociado a la relajación muscular permita la manipulación de la vía aérea y evitar el desarrollo de respuestas fisiológicas no deseadas como consecuencia de la manipulación de la vía aérea durante la laringoscopia (laringoespasmo, elevación de la presión arterial, aumento de la presión intracraneana, taquicardia). Estos agentes farmacológicos se pueden clasificar según su mecanismo de acción en agentes despolarizantes (succinilcolina) y no despolarizantes (rocuronio, vecuronio, atracurio) [25].

La succinilcolina ha sido el principal agente utilizado durante la SRI debido a su rápido inicio de acción y a su fiabilidad para crear excelentes condiciones para la intubación. Es importante recalcar la existencia de diferentes escenarios clínicos que predisponen al paciente a sufrir complicaciones peligrosas como hipercalemia e hipertermia maligna, por lo que el clínico deberá identificar cuales pacientes están en riesgo aumentado de estas complicaciones y utilizar un agente no despolarizante como alternativa. Otros efectos adversos de la succinilcolina están relacionados con su efecto a nivel de receptores nicotínicos (fasciculaciones, trismus) y o muscarínicos (bradicardia) causados por el metabolito succinilmonocolina. Con respecto a los agentes despolarizantes, estos se utilizan cuando existe alguna contraindicación a la succinilcolina o se amerita de bloqueo neuromuscular prolongado. En aquellos pacientes en los que se prevé una vía aérea anatómicamente difícil, es preferible evitar este tipo de agentes para evitar desarrollar una situación de “no poder intubar, no poder ventilar” [25]. En cuanto la dosificación de los bloqueadores neuromusculares, es preferible sobreestimar la dosis que infraestimarla, ya que dosis más altas a las pautadas no generan mayor intensidad en la parálisis ni tampoco en los efectos adversos, mientras que dosis subóptimas podrían disminuir la tasa de éxito de intubación al primer intento debido a pobre relajación muscular, especialmente en pacientes obesos [26].

En el anexo número 2 se realiza una comparación entre los diferentes agentes bloqueadores de placa neuromuscular.

5. Posicionamiento y protección

Previo a la intubación orotraqueal, se recomienda posicionar al paciente para evitar la aspiración de contenido gástrico. Esto puede ser logrado colocando la cabecera del paciente a 30 grados. Además, para optimizar la adecuada visualización de la glotis durante la laringoscopia, se recomienda colocar al paciente en posición de “olfateo”, esto es, flexión la columna torácica superior o columna cervical inferior y extensión de la articulación atlanto-occipital. Esto puede conseguirse mediante la colocación de ropa de cama o dispositivos diseñados especiales por debajo del cuello del paciente. Para comprobar la adecuada de implementación de esta técnica, se debe observar un alineamiento a nivel del meato auditivo externo y el manubrio del esternón. En el paciente con sospecha de lesión traumática de la columna cervical se debe limitar la manipulación de la cabeza y el cuello, utilizando la estabilización manual de la línea media (“manual in-line stabilization”) para el posicionamiento e intubación orotraqueal [27, 28].

6. Comprobación de colocación correcta del tubo endotraqueal

La colocación incorrecta del tubo endotraqueal es una de las causas más comunes de hipoxemia durante la realización de la secuencia rápida de intubación. La punta del tubo endotraqueal debe ser colocado a una distancia de 3-5 cm por encima de la carina, ya que movimientos de flexión y extensión del cuello pueden mal posicionar el tubo en un bronquio principal o hacia el espacio supraglótico respectivamente. Así mismo, la intubación esofágica puede resultar en consecuencias fatales, entre ellas, lesión cerebral hipóxica debido a hipoxemia profunda.

Métodos objetivos de confirmación de una adecuada colocación del tubo endotraqueal como la evaluación de la onda capnográfica o broncoscopia flexible, deben sustituir aquellos métodos poco fiables como la visualización del tubo pasando a través de las cuerdas vocales, auscultación pulmonar o la evaluación de la expansión torácica [29]. La presencia de una onda capnográfica normal con sus cuatro fases a la séptima respiración tiene una sensibilidad y especificidad del 100% para colocación endotraqueal del tubo [29,30]. Una colocación esofágica puede llegar a producir una onda capnográfica normal por una a cinco respiraciones, al detectar dióxido de carbono (CO2) gástrico, sin embargo, la amplitud disminuirá conforme la concentración de CO2 descienda [31].

7. Manejo post-intubación

Para dar fin a una secuencia rápida de intubación exitosa, se debe realizar una serie de pasos

posterior a la confirmación de la colocación correcta del tubo endotraqueal.

Primero, se debe asegurar la posición del tubo endotraqueal mediante una cinta o sujetadores disponibles comercialmente. Se debe realizar una radiografía de tórax para confirmar la profundidad del tubo. Se debe configurar y ajustar el ventilador a un modo de ventilación mecánica dependiendo del contexto clínico presente (neumonía, asma, EPOC, edema pulmonar cardiogénico, sepsis). De manera concomitante, se deben preparar los medicamentos a utilizar para sedo-analgesia continua. El paciente mecánicamente ventilado está en riesgo de sufrir distrés por dolor, disnea, ansiedad, síntomas los cuales pueden ser exacerbados por la parálisis muscular en ausencia de una adecuada sedación [32]. Este distrés y agitación puede manifestarse clínicamente con problemas en la sincronía con el ventilador y en aumento del tono adrenérgico produciendo cambios en la presión arterial, frecuencia cardiaca y presión intracraneana. La elección los agentes para sedo-analgesia continua debe ser individualizada según el contexto clínico y las comorbilidades del paciente. Entre los agentes más usados están las infusiones continuas de fentanilo, midazolam, propofol, dexmedetomedina o ketamina [33]

Conclusión

El control de la vía aérea durante el abordaje del paciente crítico en los servicios de urgencias va más allá de pasar un tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales. Debe ser precedida por una valoración minuciosa del paciente que incluya características fisiológicas y anatómicas que aumenten el riesgo de una vía aérea fallida. La secuencia rápida de intubación la técnica comúnmente usada para lograr asegurar la vía aérea de manera efectiva. Para ponerla en práctica de manera segura, se debe conocer los pasos que esta la integran. La preoxigenación y preoptimización son pasos claves previos a la administración de los fármacos utilizados, ya que van a condicionar la estabilidad del paciente peri y post intubación. La hipotensión y la hipoxemia son los condicionantes fisiopatológicos que se encuentran con frecuencia en el paciente crítico que amerita control de la vía aérea, por lo cual, deben ser optimizados previo al intento de intubación, para así disminuir la posibilidad de colapso hemodinámico durante la misma. En cuanto a las drogas utilizadas para la inducción se debe conocer el mecanismo de acción, tiempo de inicio, duración de efecto, así como cuales contextos clínicos se benefician del uso del medicamento. El etomidato y la ketamina, continúan siendo por excelencia los inductores en el paciente hemodinámicamente inestable. En los pacientes con traumatismo craneoencefálico, se deberá optimizar la presión arterial previo a la laringoscopia, para evitar aumentos en la presión intracraneana desencadenados por la manipulación de la vía áerea, lo cual puede ser logrado con bolo de fentanilo a 3-5 mcg/kg. A lo que respecta a el uso de bloqueadores neuromusculares, los despolarizantes tipo succinilcolina, sigue el principal utilizado debido a su rápido inicio de acción y corta duración, sin embargo, aquellos pacientes con contraindicaciones para su uso se benefician del uso de agentes no despolarizantes, teniendo en cuenta su larga duración de efecto. La sedoanalgesia posterior a la intubación es fundamental, especialmente en aquellos pacientes que se utilizan agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, los cuales tienen larga duración. Esto se logra con infusiones continuas de propofol o midazolam asociado a fentanilo. La secuencia de rápida de intubación no termina hasta que se compruebe que el tubo orotraqueal fue adecuadamente colocado, esto de debe asegurar por medio de métodos objetivos, como la capnografía, la cual ha demostrado tener una sensibilidad y especificidad cercana al cien por ciento para confirmar la adecuada posición del tubo orotraqueal.

Anexo 1

Agentes inductores en la secuencia rápida de intubación
Inductor	Ketamina	Etomitado	Propofol	Midazolam
Mecanismo de acción	Antagonismo no competitivo del receptor-complejo de canal catiónico del NDMA, produciendo neuro-inhibición y anestesia.   Estimulación de receptores opioides en la corteza insular, putamen y tálamo, produciendo analgesia.   Liberación de catecolaminas y estimulación de receptores catecolaminérgicos.	Sedante hipnótico Actúa directamente sobre el receptor GABA, bloqueando la neuroexcitación y produciendo anestesia.	Actúa como agonista del receptor GABA, causando sedación y amnesia.	Inhibición del receptor GABA, causando sedación, amnesia, ansiolisis, anticonvulsivante.
Dosis	1-2 mg/kg IV	0.3 mg/kg IV	1.5-3 mg/kg IV	0.1-0.3 mg/kg IV
Inicio de acción	45-60 segundos	15-45 segundos	15-45 segundos	60-120 segundos
Duración	10-20 minutos	3-12 minutos	5-10 minutos	15-30 minutos
Indicaciones	Inestabilidad hemodinámica (sepsis, shock, trauma). Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (efecto broncodilatador). Secuencia de intubación retardada (no suprime reflejos fisiológicos de la vía aérea).	Inestabilidad hemodinámica. Patología intracraneal.	Estado epiléptico. Broncoespasmo severo. Útil en pacientes con insuficiencia renal y/o insuficiencia hepática.	Estado epiléptico. Infusión para sedación continua.
Precauciones	Isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad arterial coronaria (por estimulación simpática). Fenómeno de emergencia. Hipertensión intracraneana en pacientes hipertensos.	No efecto analgésico. Supresión adrenal. Mioclonías. Leve aumento en la resistencia de la vía aérea.	Depresión miocárdica y vasodilatación periférica (por supresión catecolaminérgica). Reducción de la presión de perfusión cerebral en pacientes con lesión neurológica- Hipotensión dosis dependiente. Reacción alérgica. Dolor durante la administración intravenosa.	No provee analgesia. Tendencia a la hipotensión (dilatación sistémica leve y depresión de la contractibilidad miocárdica). Depresión respiratoria cuando se coadministra con opioides.

Anexo 2

Agentes bloqueadores neuromusculares en la secuencia rápida de intubación
Bloqueador neuromuscular	Succinilcolina	Rocuronio	Atracurio
Mecanismo de acción	Análogo de la acetilcolina, se une a la placa neuromuscular generando despolarización prolongada y finalmente parálisis muscular.	Antagonistas competitivos de la acetilcolina, previenen la unión de esta a sus receptores en la placa neuromuscular, evitando el inicio del potencial de acción.
Dosis	1-1.15 mg/kg IV o 3-4 mg/kg IM (es preferible sobreestimar que infraestimar la dosis)	1-1.2 mg/kg IV	0.5 mg/kg IV
Inicio de acción	45-60 segundos	45-60 segundos	3-5 minutos
Duración	6-10 minutos	30-70 minutos	30-45 minutos
Particularidades	Precaución en el paciente con: Enfermedad Neuromuscular† Quemaduras ≥ 72 horas† Evento cerebrovascular ≥ 72 horas hasta 6 meses después del evento† Rabdomiolisis Hipercalemia severa	No produce liberación de histamina No tiene efecto vagolítico Causa mínimo efecto hemodinámico Interacción con otros medicamentos utilizados durante la SRI (ramifentanilo, sulfato de magnesio)	Causa liberación de histamina, causando rubor facial, hipotensión y taquicardia
† La regulación a alta de receptores de acetilcolina es un mecanismo en el cual, posterior a un periodo tan corto como de 3 dias, los receptores de acetilcolina aumentan en concentración a nivel de la placa neuromuscular secundario a situaciones clínicas que conducen a poca estimulación a placa neuromuscular (limitación de la movilización). Estos receptores son canales de K+, que al ser sobre estimulados producen salida de potasio del espacio intracelular al extracelular desencadenando hipercalemia [4, 23, 24].

Bibliografía

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