Rabdomiólisis como presentación clínica de leptospirosis: Reporte de caso
Autor principal: Isaac Felipe Núñez Arroyo
Vol. XIX; nº 16; 684
Rhabdomyolysis as a Clinical Presentation of Leptospirosis: Case Report
Fecha de recepción: 06/08/2024
Fecha de aceptación: 27/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 684
Autores.
- Isaac Felipe Núñez Arroyo
https://orcid.org/0009-0001-7813-2412
Área de salud de Agua Zarcas, Caja costarricense del seguro social.
- José Villalobos Acuña
https://orcid.org/0009-0009-2194-1882
Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica
- María Verónica Vásquez Rojas
https://orcid.org/0009-0008-8204-4571
Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica
- Amanda Castro Calderón
https://orcid.org/0009-0007-8999-6228
Investigador independiente
- Mariel Morales Dobles
https://orcid.org/0009-0004-7653-6351
Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica
- María José Bravo Aguilar
Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica
- Laura Portuguez Acuña
Universidad Latina de Costa Rica, Facultad de Ciencias-Médicas San José–Costa Rica
Resumen
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica causada por Leptospira spp, la cual se encuentra principalmente en roedores, siendo este su reservorio más común y es transmitida por medio de agua o alimentos contaminados. Por lo cual, los grupos poblacionales más comúnmente afectados son los agricultores, veterinarios, militares y nadadores, especialmente durante la temporada de lluvia.
Se presenta el caso de un paciente masculino costarricense, quien se presentó con rabdomiólisis como manifestación clínica de leptospirosis. Se confirma el diagnóstico con una prueba de aglutinación microscópica positiva. Se trata exitosamente al paciente con cefotaxima intravenosa y terapia de rehidratación. La rabdomiólisis en este caso resulta de la invasión bacteriana directa de los miocitos y daño tisular mediado por el sistema inmunológico. El diagnóstico temprano, la cobertura antibiótica y la fluidoterapia son esenciales para obtener un resultado favorable.
Palabras clave: leptospirosis, rabdomiólisis, Leptospira, roedor.
Abstract
Leptospirosis is a zoonotic disease caused by Leptospira spp., primarily found in rodents, which serve as the most common reservoir, and it is transmitted through contaminated water or food. Therefore, the population groups most commonly affected are farmers, veterinarians, military personnel, and swimmers, especially during the rainy season.
We present the case of a Costa Rican male patient who presented with rhabdomyolysis as a clinical manifestation of leptospirosis. The diagnosis was confirmed with a positive microscopic agglutination test. The patient was successfully treated with intravenous cefotaxime and rehydration therapy. Rhabdomyolysis in this case resulted from direct bacterial invasion of the myocytes and immune-mediated tissue damage. Early diagnosis, antibiotic coverage, and fluid therapy are essential for a favorable outcome.
Keywords: leptospirosis, rhabdomyolysis, Leptospira, rodent.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica de importancia mundial. Fue descrita por primera vez en 1883 por Louis Landouzy, luego Adolf Weil en 1886 la caracterizó como una enfermedad mortal, describiendo la coexistencia de fiebre, hemorragia, insuficiencia hepática y renal en trabajadores agrícolas. En Honor a esto, en 1888 se le otorga el nombre de Enfermedad de Weil. 1, 2, 3
De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, la incidencia anual varia de 1 a 100 por 100 000 habitantes en periodos de brote, teniendo su máxima incidencia en la época de lluvias de países tropicales. 3, 4
Múltiples animales sirven de reservorio, tales como los roedores, el ganado bovino y especies domesticas como perros. La leptospira se alberga en los túbulos renales del animal, para luego ser expulsada por medio de la orina, la cual entra en contacto directo o indirecto con otros seres vivos mediante la manipulación de tejidos, terrenos húmedos o la ingestión accidental de agua y alimentos contaminados. Los sitios de entrada la constituyen mucosas en boca, ojos y nariz, o por abrasiones en la piel. Dado esto, dentro de la población de alto riesgo se encuentran los agricultores, veterinarios, granjeros, militares y nadadores. 5, 7, 8, 9, 10
Una vez que penetra en el cuerpo, este organismo posee un periodo de incubación aproximado de 7 días, no obstante, en pruebas con animales se ha logrado aislar en torrente sanguíneo en tan solo 10 minutos posterior a su inoculación. La enfermedad comienza con una primera etapa conocida como anictérica o leptospirémica, con una duración aproximada de 8 días, caracterizada por fiebre (100%), mialgias intensas (71 a 92%) que abarcan habitualmente los gastrocnemios y zona lumbar, cefalea (85 a 99%) descrita como bitemporal, intensa, acompañada de dolor retro ocular, fotofobia e inyección conjuntival (36,3 a 77,2%). También, puede presentar hepato-esplenomegalia u otros síntomas inespecíficos tales como vómitos y dolor abdominal (17,2 a 62,3%). Inclusive, en un 20-50% de los enfermos se reporta la tos no productiva como síntoma asociado. El rash es poco común en esta entidad.10, 11, 12, 13, 14
La segunda etapa, también llamada fase inmune, fase tardía o ictérica, comienza a los 7-10 días de iniciados los síntomas. Es caracterizada por una invasión de la bacteria a nivel tisular y celular ya que posee la capacidad de adherirse a endotelio, epitelio renal, hepático, monocitos y fibroblastos, donde logra colonizar y replicarse. El sistema inmunológico responde con la secreción activa de grandes cantidades de citoquinas (IL-1ß, IL-6, IL-8, lL-10 y el FNT-a) y enzimas (hemolisinas, colagenasas, metaloproteasas, entre otras) que degradan las membranas celulares y los tejidos, lo que culmina en una respuesta destructiva y con daño multiorgánico. 10, 11, 12, 13, 14
Los principales órganos afectados son el hígado, riñón, pulmón y sistema nervioso central, dando lugar a las manifestaciones clásicas del síndrome de Weil; tales como: daño hepático e ictericia, lesión renal aguda con nefritis túbulo-intersticial, coagulopatías producto del daño endotelial e inhibición del factor activador de plaquetas, que genera desde petequias hasta sangrados masivos como la hemorragia alveolar difusa (con una mortalidad de >50 %); destaca también la meningoencefalitis aséptica y el síndrome de distrés respiratorio agudo. Otras formas de presentación clínica incluyen la pancreatitis, colecistitis acalculosa, el compromiso medular evidenciado por citopenia, entre otras. 10, 11, 12, 13, 14
El test de aglutinación microscópica (MAT), es la prueba diagnóstica gold standard, consiste en un análisis serológico de alta sensibilidad que determina diferentes anticuerpos específicos con positividad a partir del octavo día de enfermedad. Dentro de sus desventajas se encuentran no diferir entre infección actual, reciente o pasada, por lo que requiere una segunda muestra 10 días después en la que se busca una seroconversión (incremento de cuatro veces o más en el título) en caso de infección reciente. Otros métodos incluyen los ELISA, PCR, o cultivos. 3, [1]5, 16
El pilar del tratamiento de la leptospirosis es la terapia antibiótica, esta logra la interrupción de leptospiremia, disminuye la duración de las complicaciones clínicas, como la frecuencia de uveítis. El fármaco de elección es la penicilina a dosis de 1,500,000 unidades por vía endovenosa cada 6 horas; siendo también de utilidad las cefalosporinas (ceftriaxona 1 g/día o cefotaxima 1 g cada 6 h). En casos de manejo ambulatorio o moderada gravedad, se puede utilizar doxiciclina como primera opción a dosis de 200 mg diarios, destacando su beneficio adicional frente a infecciones por rickettsias. El uso de ampicilina o amoxicilina, son alternativas de elección en niños menores de 8 años. La duración del esquema en promedio ronda los 7 días. Existe, además, la posibilidad de tratamiento profiláctico en pacientes de alto riesgo de exposición, utilizando doxiciclina a dosis de 200 mg una vez a la semana durante el periodo de riesgo. 14, 15, [2]
Presentación de caso
Se presenta el caso de un masculino de 36 años, vecino de Puntarenas, Costa Rica; sin antecedentes médicos de relevancia. Consulta al servicio de emergencias por cuadro agudo de malestar general y mialgias de predominio en gastrocnemios de siete días de evolución; en los últimos dos días presentó vómitos importantes, hiporexia, fiebre, dolor generalizado y contracciones musculares durante el vómito.
Como antecedente de importancia epidemiológico, el paciente refiere cambio de domicilio por motivos de trabajo quince días previo al inicio de sus síntomas.
Dentro de los hallazgos de importancia en el examen físico se incluyen signos de deshidratación moderada, ausencia de ictericia, sin alteraciones a nivel de auscultación pulmonar o cardiaca.
En los estudios de laboratorio se observó una hemoconcentración, leucocitosis importante a expensas de neutrofilia y trombocitosis reactiva. Además, se evidencia una lesión renal aguda de relación renal, así como hematuria y proteinuria en el examen general de orina (EGO).
Los hallazgos de hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia y una alcalosis metabólica son explicados por pérdida de volumen extrarrenal secundaria al vómito.
Asoció, asimismo un deterioro hepático de predominio celular con elevación de aspartato aminotransferasa (AST) y una hiperamilasemia en 600 Ui/L.
Ante la historia de mialgias severas y lesión renal aguda con hematuria, se solicita creatina fosfocinasa (CPK) con niveles en 5888 U/L (Normal menor a 223 U/L), evidenciando una rabdomiólisis como causante de una nefropatía por pigmentos.
Con tales hallazgos clínicos y paraclínicos se plantean diagnósticos diferenciales tales como: pancreatitis, hepatitis (infeccioso o asociado a drogas), dengue, leptospirosis, patología biliar. Ante la sospecha de origen infeccioso se inició cobertura antibiótica con cefotaxima intravenoso.
Con la sospecha diagnóstica y el cambio de domicilio reciente, se interroga al paciente sobre la existencia de vectores tipo roedores en el hogar, lo cual respondió con afirmación y se objetiva el diagnóstico con prueba de MAT positiva por leptospira.
En la evolución clínica posterior, el paciente recibió terapia de rehidratación, así como tratamiento antibiótico con Cefotaxime durante siete días, resultando en la resolución de su condición, sin secuela alguna.
Discusión
Los roedores son el principal reservorio de la Leptospira spp, siendo posible su transmisión por medio de agua o comida contaminada, por tanto, la presencia de roedores en la vivienda es un claro factor de riesgo suficiente para contraer la bacteria.
Dentro de la clínica del paciente destaca la presencia de fiebre y mialgias de predominio en gastrocnemios. No obstante, son síntomas presentes en una gran variedad de condiciones, por lo que el diagnóstico diferencial debe incluir entidades como el dengue, chikungunya, virus como SARS-COV2, influenza, fiebres transmitidas por garrapatas, entre otros. 5
Esta espiroqueta posee la capacidad de adherirse a proteínas de la matriz extracelular (fibronectina, elastina, laminina y colágeno), así como a reguladores del complemento y al plasminógeno mediante el uso de LigB y LipL32, logrando invadir diferentes tejidos donde coloniza y se replica, generando un daño espontáneo y recurrente en el endotelio de pequeños vasos. Esto ha sido comprobado incluso con la demostración de especímenes localizados en sinusoides hepáticos y en los espacios de Disse en diferentes modelos animales. Como consecuencia, el sistema inmunológico desencadena una tormenta de citoquinas y de enzimas proteolíticas en la búsqueda de combatir la infección, lo que culmina en lesión a tejido propio con necrosis y apoptosis de las células implicadas; finalizando en una rabdomiólisis. 11, 13, 14, 18
La sospecha de rabdomiólisis se basa tanto en la clínica como en los estudios bioquímicos del paciente. La elevación predominante de AST es un dato clave. Esta enzima puede originarse de células hepáticas, cardiacas, renales, musculares y glóbulos rojos, las cuales al sufrir necrosis elevaran su nivel sérico. A excepción de la hepatopatía por alcohol, la mayoría de las hepatopatías elevan predominantemente ALT, por tanto, una elevación aislada deberá generar sospecha de rabdomiólisis, hemólisis, lesión miocárdica o renal. 19, 20
La hematuria microscópica por lo general se reporta por medio de una tira reactiva. Sin embargo, es inespecífica, ya que es reactiva a hemoglobina (proveniente de eritrocitos) y a mioglobina (proveniente de miocitos). En el caso de tira reactiva positiva y ausencia de eritrocitos en sedimento urinario, debe sospecharse de hemoglobinuria producto de hemólisis o de mioglobinuria por necrosis de tejido muscular otro dato por considerar es la ausencia de cilindros hemáticos por lo que descarta glomerulonefritis.21 Tal como fue mencionado, dicho paciente no presentaba datos de anemia ni hiperbilirrubinemia asociados a hemólisis. La presencia en el paciente de mialgias, elevación aislada de AST y hematuria sin eritrocitos en sedimento, sustentaron la sospecha de rabdomiólisis, confirmado con la elevación de CPK mayor a tres veces su valor superior normal.
Clásicamente, la leptospirosis induce lesión renal debido a la presencia de organismos adheridos al epitelio tubular proximal, lo que provoca una respuesta inflamatoria con inducción de óxido nítrico sintasa (iNOS) y proteína quimioatrayente de monocitos-1. La inflamación resulta en nefritis intersticial, caracterizada por edema e infiltración con linfocitos, monocitos y neutrófilos, asociando lesión renal aguda no oligúrica con una reabsorción alterada de sodio y pérdida de potasio. En el EGO, es clásico la piuria, hematuria y proteinuria. 11, 13
En el contexto de rabdomiólisis, la razón por la cual se altera la tasa de filtración glomerular no está claro. Diversas evidencias proponen la precipitación y acumulación de mioglobina en los túbulos renales, lo que provoca obstrucción, vasoconstricción y citotoxicidad directa. Este mecanismo se ve potenciado por la depleción de volumen producto del secuestro de líquido en el daño muscular, así como activación del sistema renina angiotensina aldosterona y sistema nervioso simpático. También, la oxidación del hierro presente en la mioglobina conlleva la liberación desmedida de radicales de oxígeno lo que incrementa la lesión celular. Se manifiesta con orina color marrón rojizo, cilindros granulares pigmentados y elevación marcada de creatina quinasa. Se menciona, además, la presencia de necrosis tubular con baja fracción de excreción de sodio secundario a la vasoconstricción pre glomerular. 22, 23
El manejo de paciente con rabdomiólisis consiste en la reposición de fluidos de manera temprana y agresiva, así como el manejo de los trastornos electrolíticos. La terapia debe ser guiada con parámetros como la diuresis, el color de la orina, tiras reactivas control hasta negativizar la hematuria, vigilancia constante de electrolitos, evitar la sobrecarga de volumen y acudir a terapia de reemplazo renal en caso de trastornos de difícil manejo. 24, 25
Evidentemente, la causa debe ser abordada de forma precoz. En el caso de leptospirosis, el tratamiento consiste en las opciones antibióticas previamente descritas.
Conclusión
Las enfermedades zoonóticas son aquellas que se transmiten de los animales a los humanos. Pueden ser causadas por bacterias, virus, parásitos o priones que se propagan mediante un vector intermediario entre animales y humanos o por contacto directo de los fluidos corporales, excrementos o productos derivados de animales infectados.
La leptospirosis es un ejemplo de enfermedad zoonótica en la cual, el vector principal es el roedor y la bacteria Leptospira spp al entrar en contacto con el organismo humano genera invasión celular directa y por consiguiente, ocasiona una respuesta inmunológica que incrementa el daño tisular. La rabdomiólisis es producto de esta invasión y daño celular de los miocitos, es una complicación poco común, pero significativa de la leptospirosis. Se presenta el caso de un costarricense con un contexto epidemiológico importante de cambio de domicilio con presencia de roedores que debe hacer sospechar de una zoonosis como este tipo. Se debe confirmar el diagnóstico lo antes posible, así como iniciar el tratamiento antibiótico y rehidratación para prevenir complicaciones graves. Este caso refleja la importancia de considerar la leptospirosis como diagnóstico diferencial en pacientes con fiebre, mialgias severas, sobre todo en gastrocnemios y signos de lesión renal, especialmente en áreas endémicas, comprendiendo que una identificación y tratamiento precoz son cruciales para obtener resultados clínicos satisfactorios.
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Anexos
| Método | Ventaja | Desventaja | Día de toma de muestra |
| MAT | Principal método. Alta sensibilidad y especificidad. | Es complejo ya que requiere la preparación de antígenos vivos | 1-2 semanas posterior al inicio de síntomas |
| Serología (ELISA) | El resultado se obtiene de forma rápida. | Se limita solo a ciertos serotipos específicos. | 1-2 semanas posterior al inicio de síntomas |
| PCR | Detecta ADN de Leptospira en las primeras semanas y en tejidos post mortem | No es especifico | 5-7 días después del inicio de los síntomas |
| Cultivo | Permite visualizar el agente en orina, sangre y líquido cefalorraquídeo. | Agente de difícil cultivo, poca sensibilidad y especificidad. | Primeros 5-7 días después del inicio de los síntomas
|
Tabla 1. Comparación entre métodos diagnósticos. (10, 15)