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Caracterización clínica, hormonal y ecográfica en el síndrome de ovario poliquístico

Caracterización clínica, hormonal y ecográfica en el síndrome de ovario poliquístico

Autor principal: José David Buele Carchipulla

Vol. XVIII; nº 4; 146

Clinical, hormonal, and ultrasound characterization in polycystic ovarian syndrome

Fecha de recepción: 30/01/2023

Fecha de aceptación: 24/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 146

Autores:
José David Buele Carchipulla. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador

Carlos Voltaire González Merchán. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador

Sixto Isaac Chiliquinga Villacís. Doctor En Medicina Y Cirugía. Especialista En Ginecología Y Obstetricia. Especialista En Gerencia Y Planificación Estratégica De Salud. Magíster En Gerencia En Salud Para El Desarrollo Local. Doctor en Ciencias Médicas. Docente de la Universidad Técnica de Machala, Ecuador.

RESUMEN

Introducción: El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la patología de carácter endócrino-metabólica más frecuente que afecta a la salud reproductiva de la mujer, siendo las manifestaciones hiperandrogénicas, como la oligoanovulación e infertilidad las características clínicas más importantes, no obstante, para el diagnóstico es fundamental considerar los análisis de laboratorio y criterios ecográficos. Objetivo: Describir los criterios clínicos, hormonales y ecográficos en el síndrome de ovario poliquístico para su diagnóstico oportuno en atención primaria de salud.

Metodología: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en artículos y revistas científicas en bases de datos como Pubmed, Ebsco, Scopus, Latindex, Web of Science y la Biblioteca Virtual de Salud. Conclusión: Los criterios de Rotterdam con sus respectivos fenotipos son los más utilizados para el diagnóstico de SOP. Las características clínicas más frecuentes son el hirsutismo y la ausencia de menstruación la cual se asocia estrechamente con infertilidad; en cuanto al estudio bioquímico la tendencia actual es usar la hormona antimülleriana (AMH) como predictor de esta enfermedad y, finalmente en relación a los criterios ecográficos, se debe considerar indicativo de SOP al menos un ovario con un número de 12 folículos y un volumen ovárico mínimo de 10 ml, estas características son primordiales para el diagnóstico en atención primaria de salud.

Palabras clave: amenorrea, criterios ecográficos, hiperandrogenismo, infertilidad.

ABSTRACT

Introduction: Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the most frequent endocrine-metabolic pathology that affects the reproductive health of the woman, being the hyperandrogenic manifestations, such as oligoanovulation and infertility the most important clinical features, However, for diagnosis it is essential to consider laboratory analysis and ultrasound criteria. Objective: To describe the clinical, hormonal and ultrasound criteria in polycystic ovary syndrome for its timely diagnosis in primary health care.

Methodology: A bibliographic search was carried out in articles and scientific journals in databases such as Pubmed, Ebsco, Scopus, Latindex, Web of Science and the Virtual Health Library. Conclusion: The Rotterdam criteria with their respective phenotypes are the most commonly used for the diagnosis of PCOS. The most frequent clinical features are hirsutism and absence of menstruation which is closely associated with infertility; as for the biochemical study, the current trend is to use anti-Müllerian hormone (AMH) as a predictor of this disease and, finally, in relation to ultrasound criteria, at least one ovary with a number of 12 follicles should be considered indicative of PCOS and a minimum ovarian volume of 10 ml, these characteristics are essential for diagnosis in primary health care.

Keywords: amenorrhea, ultrasound criteria, hyperandrogenism, infertility.

Declaración de buena práctica: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la alteración endócrino-metabólica más común que se encuentra en mujeres en edad reproductiva en todo el mundo(1). La causa exacta del SOP aún no está bien identificada, sin embargo, presenta una etiología multifactorial con influencia ambiental en la que intervienen el hábito alimenticio, el estilo de vida y la epigenética, existiendo una gran correlación entre familias que presentan este síndrome(2).

Las cifras de prevalencia mundiales oscilan entre un 6 a 12%(3), afectando a más de 105 millones de mujeres con edades de 15 a 49 años(4). En Europa y América del Norte no hay un amplio margen de diferencia entre sus países, por su parte América Latina se convierte en la región del mundo mayormente afectada, tal es el caso de Chile, que cuenta con una prevalencia de 12 %, mientras que en Ecuador actualmente no existen datos estadísticos oficiales sobre el SOP, pero debido a las características étnicas de la población se espera un porcentaje semejante(5).

El SOP fue descrito por primera vez en Estados Unidos en el año 1935 por Stein y Leventhal después de realizar un estudio a 7 mujeres que presentaban alteraciones menstruales como amenorrea, hirsutismo y ovarios de gran tamaño con múltiples quistes en la zona subcortical que se asociaban a infertilidad(6).

En 1990 la National Institutes of Health (NIH) determinó como criterios diagnósticos la presencia simultánea de hiperandrogenismo clínico o bioquímico y oligoanovulación. En 2003 el consenso de Rotterdam actualiza los criterios y caracteriza a las pacientes en cuatro fenotipos según sus manifestaciones clínicas, bioquímicas o ecográficas. Finalmente, en el año 2006, la Sociedad de Exceso de Andrógenos estableció como indicadores diagnósticos la presencia de hiperandrogenismo, más oligoanovulación y/o morfología de ovario poliquístico(7)(8)(9).

El síndrome de ovario poliquístico es una patología principalmente de característica endócrina cuyo diagnóstico se complementa con valores de laboratorio y criterios ecográficos, entre los principales motivos de consulta de las pacientes con SOP se encuentra las alteraciones menstruales y el hirsutismo; en los análisis de laboratorio es primordial considerar entre distintos parámetros, los niveles de andrógenos, primordialmente los valores de testosterona libre, por otra parte, los criterios ecográficos son de amplia utilidad, pero aún son controvertidos en pacientes jóvenes, razón por la cual estos hallazgos se limitan a mujeres de edad media(6,9,10).

A pesar de la alta frecuencia de este síndrome aún existen dificultades y controversias en su caracterización diagnóstica, lo que implica una seria preocupación tanto para la población médica como para la población afectada.

OBJETIVO:

Describir los criterios clínicos, hormonales y ecográficos en el síndrome de ovario poliquístico para su diagnóstico oportuno en atención primaria de salud.

METODOLOGÍA:

Se realizó una revisión bibliográfica de la evidencia científica actualizada en las bases de datos Pubmed, Ebsco, Scopus, Latindex, Web of Science y la Biblioteca Virtual de Salud aplicando los términos de búsqueda consultados en los tesauros DEcS y MEsH: “Síndrome del ovario poliquístico”, “polycystic ovary syndrome”, “síndrome de Stein-Leventhal”, hirsutismo, oligomenorrea, amenorrhea, amenorrea, hiperandrogenismo, fenotipo, phenotype, “diagnostic techniques”, “técnicas de diagnóstico”, diagnóstico, diagnosis, ultrasonografía, ultrasonography, hormones y hormonas. Los conectores booleanos utilizados fueron “and” y “or”.

Posteriormente, se implementaron los criterios de inclusión siguientes: Artículos publicados en un periodo comprendido entre 2018 y 2022, en idioma inglés y español disponibles en texto completo. Para el análisis de la información se usó el método analítico-sintético obteniendo un número de 34 artículos de los cuales se sustenta esta revisión bibliográfica.

DESARROLLO         

Los criterios establecidos en el consenso de Rotterdam son los más usados en la actualidad, estos caracterizan a las pacientes en cuatro fenotipos: El fenotipo A está caracterizado por la presencia de hiperandrogenismo, disfunción ovárica y ovarios poliquísticos por ecografía; el fenotipo B presenta hiperandrogenismo y disfunción ovárica; el fenotipo C posee hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos por ecografía; y el fenotipo D se caracteriza por disfunción ovárica y ovarios poliquísticos por ecografía(3)(10)(11). – Ver Tabla n°1: Fenotipos del síndrome de ovario poliquístico (al final del artículo).

Caracterización clínica del síndrome de ovario poliquístico

Las manifestaciones endócrinas se caracterizan por la disfunción ovárica expresada como oligo-amenorrea e infertilidadad(2). La oligomenorrea se presenta con un patrón de mínimo 6 ciclos menstruales que duren más de 35 días o menos de 8 ciclos menstruales al año, mientras que la amenorrea tiene una duración de 90 días o más sin menstruación una vez que se haya descartado embarazo, que en el caso del SOP según el estudio de van Keizerswaard et al., estas manifestaciones pueden mejorar con el aumento de edad de las pacientes(10)(12). La oligo-anovulación está íntimamente relacionada con la infertilidad en las pacientes con SOP, el mecanismo causante de la incapacidad para concebir en estas pacientes aún no está determinado con exactitud(13)(14).

Las pacientes con SOP en América Latina según el índice de masa corporal (IMC) evidencian una tendencia a sobrepeso (IMC de 25 a 29,9 kg/m²) u obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²), debido a que el IMC fluctúa entre 24,2 a 33,3 kg/m², lo que se correlaciona con los valores lipídicos aumentados en este grupo de pacientes(3)(15). El hirsutismo, conocido como el exceso de vello terminal con distribución androide tiene una evaluación muy subjetiva para su diagnóstico, la misma que se debe realizar a través de la escala visual de Ferriman-Gallwey modificada(6)(16)(17)(18)

Un estudio realizado en el año 2017 en el hospital general de Asunción, Paraguay, caracterizó a 81 mujeres que acudieron a consulta gineco-obstetrica, de las cuales el 57,90% presentaron hirsutismo, siendo ésta la característica clínica más frecuente, en tanto que un 32,96% presentaron alopecia, y acné en un 9,14%. En pacientes con edad mayor a 20 años, además se evidenció la virilización e inicio brusco y rápidamente progresivo de signos de hiperandrogenismo(18). El acné y la alopecia constituyen signos clínicos de hiperandrogenismo, pero a diferencia del hirsutismo son infrecuentes e inespecíficos(19).

Patrón hormonal

Ante la sospecha de SOP, las pacientes deben ser valoradas de forma integral para descartar otras posibles condiciones antes de establecer un diagnóstico para esta patología. Dentro de los análisis se incluyen: Trastornos relacionados con disfunción tiroidea y suprarrenal, niveles elevados de prolactina, problemas en la producción de hormonas hipotalámicas y glándulas pituitarias además de insuficiencia ovárica primaria que compromete su fertilidad(16)(17).

Una excesiva producción de hormona luteinizante (LH) comparada con la hormona estimuladora de folículos (FSH) se manifiesta en mujeres con SOP, haciendo que este exceso de LH estimule la producción de andrógenos ováricos, mientras que un déficit significativo de FSH altera el correcto desarrollo folicular(20). Por otro lado, una notable resistencia a la insulina periférica que aumenta con el paso del tiempo, da como resultado la disfunción de las células beta pancreáticas, generando así que las mujeres con SOP tengan diabetes tipo II independientemente de su IMC en la mayoría de los casos. Como resultado, la hiperinsulinemia compensatoria actúa de manera sinérgica junto con la hormona luteinizante promoviendo la producción de andrógenos en las células de la teca ovárica causando de esta manera hiperandrogenismo en los diversos fenotipos de este síndrome(21).

El principal andrógeno circulante en la mujer y a la vez el responsable del hirsutismo es la testosterona, hormona que se encuentra elevada en los casos de SOP pero debido a complicaciones en la obtención de su medición, el consenso de Rotterdam recomienda usar el índice de andrógenos libres, que consiste en la relación entre la testosterona total y su proteína transportadora (SHBG) denominada globulina con la siguiente fórmula: Testosterona (nmol) / SHBG (nmol) X 100 considerando un valor normal menor a 4,5 nmol(22); otro de los andrógenos importantes es la androstenediona, estimada como el único andrógeno que se mantiene elevado hasta etapas tardías de transición menopáusica de pacientes con SOP, a diferencia de la testosterona que no cumple con esta característica(23)(24).

El nivel de TSH en las pacientes con SOP es más alto que el de las mujeres sanas en edad fértil, además, existe un porcentaje mayor de autoinmunidad tiroidea en las pacientes con SOP en relación con las mujeres sin esta patología(25). Los anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (anti-TPO) y anti tiroglobulina (anti-TG) son indispensables marcadores de autoinmunidad tiroidea usados en el diagnóstico de la tiroiditis de Hashimoto (HT), no obstante, se ha demostrado también una amplia correlación entre estos anticuerpos tiroideos y la infertilidad del SOP(26). Un mayor grado de exposición de los ovarios a los autoanticuerpos puede causar disfunción ovárica, de manera similar a lo que se produce en la glándula tiroides con la HT(20).

La medición de los niveles de HAM es una prueba prometedora considerada como el mejor marcador para evidenciar el recuento de folículos antrales(27). En los últimos años este examen ha tomado importancia en el diagnóstico de pacientes con SOP debido a que está relacionada directamente con la conservación de los folículos en la etapa primordial, ya que estima el número de óvulos en los ovarios y con ello la reserva ovárica, alteración característica de pacientes que padecen este síndrome. La HAM está elevada en mujeres con SOP por la mayor cantidad de folículos antrales producidos por estos folículos(28)(29). El estudio de Dewailly et al. sugiere que valores superiores a 5 ng/mL son indicativos de SOP, mientras que otros estudios como el de Sahmay et al. proponen como punto de partida niveles de HAM superiores a 3,19 ng/mL como valores suficientes para el diagnóstico(29)(30).

Criterios ecográficos

El estudio ecográfico de los ovarios en las pacientes con SOP está basado en los criterios de Rotterdam y de la Sociedad de Exceso de Andrógenos, los cuales indican que para el diagnóstico de SOP se necesita un volumen ovárico mayor a 10 cm³ y un número ≥12 folículos por ovario, en los cuales cada folículo debe tener un tamaño entre 2-9 mm(31). Sin embargo, Undrey et al., concluyen en su estudio que se requiere más de 20 folículos por ovario para el diagnóstico de SOP(30).

La aplicación de los criterios ecográficos en adolescentes aún es controvertida y se prefiere emplear las pautas clínicas debido a que en este grupo de pacientes entre los diversos procesos fisiológicos puberales incluyen morfología ovárica multifolicular y ciclos menstruales irregulares, razón por la que la aplicación de los criterios imagenológicos podría dar lugar a un sobrediagnóstico del síndrome de ovario poliquístico en esta población(6)(9).

Una investigación publicada en la revista Nature Reviews Endocrinology en el año 2018 recopiló las directrices actuales para los criterios ecográficos tomando en cuenta algunas de las características de los instrumentos modernos, este estudio establece como recomendación que para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico se considera un volumen ovárico ≥ 10 ml cuando se usa transductor con frecuencias <8 mHz, y/o 25 folículos por ovario cuando se usa transductores con frecuencias ≥8 mHz(13).

El estudio realizado por Dwivedi et al., en el que se analizaron a 50 mujeres, de las cuales 40 de ellas presentaban criterios de Rotterdam para su caracterización de SOP, mientras que 10 pacientes solo presentaban morfología de OPC, concluyó que las mujeres que padecían SOP presentaban la ecogenicidad del estroma y un volumen ovárico medio significativamente mayor en comparación con las que no padecían este síndrome, también se observó un índice de resistencia elevado de las arterias uterinas en pacientes con poliquistosis ovárica(32).

La investigación realizada por Younesi et al., divide 3 grupos de pacientes, un grupo conformado por aquellas que padecen SOP, mientras que el segundo y tercer grupo lo conforman pacientes que tienen solo morfología de ovario poliquístico en la ecografía y pacientes normales respectivamente. El estudio concluye que no existe una diferencia considerable en relación al número de folículos ováricos entre el primer y segundo grupo, comparados al grupo de pacientes sin patología; sin embargo, el volumen ovárico sí fue superior en las pacientes que presentan SOP relacionadas a las pacientes que solo tienen morfología ovárica(33).

Una alternativa ecográfica para el diagnóstico de SOP sugiere una mayor consideración a partir de 23 folículos de cualquier tamaño en al menos un ovario, además de relacionarse con mayor riesgo resistencia a la insulina e hiperandrogenismo. Al considerar la edad de las pacientes se aprecia una disminución del número de folículos ováricos y del volumen ovárico acorde se aumenta la longevidad de las mismas, lo cual supone un factor pronóstico positivo(34).

CONCLUSIÓN

El síndrome de ovario poliquístico es una entidad con diagnóstico de exclusión en primera instancia y, por lo tanto, debe diferenciarse de los cambios fisiológicos propios de la edad y de otros trastornos hiperandrogénicos. El diagnóstico más sugerido en la actualidad se lo realiza mediante la aplicación de los criterios de Rotterdam con sus respectivos fenotipos, siendo las características hiperandrogénicas principales la amenorrea e hirsutismo, además, el uso de valores de testosterona libre ofrece un amplio beneficio para diagnóstico de SOP pero la tendencia actual es investigar la hormona antimülleriana como predictor de esta enfermedad.

En referencia a los criterios ecográficos, en mujeres jóvenes aún son cuestionados debido a que éstas pacientes tienen una actividad hormonal ovárica inestable, razón por la que los estudios ecográficos no son fiables, sin embargo, en personas adultas es recomendable basarse en los criterios de Rotterdam y lo estipulado por la Sociedad de Exceso de Andrógenos que para el diagnóstico de SOP es necesario que existan al menos un ovario con un número mayor de 12 folículos y con un volumen de 10 ml. Las características antes mencionadas son fundamentales para que el médico de atención primaria de salud pueda realizar de manera oportuna el diagnóstico y/o referencia al especialista pertinente.

Ver anexo

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