Factores asociados a infecciones de vías urinarias en embarazadas
Autor principal: Christopher Ochoa Pasaco
Vol. XVIII; nº 4; 145
Factors associated with urinary tract infections in pregnant women
Fecha de recepción: 30/01/2023
Fecha de aceptación: 24/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 145
AUTORES
Christopher Ochoa Pasaco. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.
Milena Bravo Guzhñay. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.
Marcelo López Bravo. Dr. En Medicina y Cirugía. Doctorado En Ciencias Aplicadas Al Medio Ambiente. Docente Titular de la Universidad Técnica de Machala, Ecuador.
Resumen. El principal motivo de consulta en las embarazadas son las infecciones de vías urinarias. Durante el embarazo ocurren diversos cambios anatomo-fisiológicos que ocasionan mayor susceptibilidad a la sobrepoblación de microorganismos en el aparato urinario y afectación en sus distintos niveles, siendo la bacteriuria asintomática la de mayor presentación, seguido de la cistitis aguda y finalmente el desarrollo posterior de pielonefritis aguda. En la República del Ecuador se implementó la Guía de Práctica Clínica de infecciones de vías urinarias en el embarazo, que reúne evidencias y recomendaciones científicas para asistir a médicos y pacientes en la toma de decisiones acerca de prevención, diagnóstico y tratamiento de esta patología.
El presente trabajo de revisión define los factores asociados a infecciones de vías urinarias en embarazadas y como consecuencia las complicaciones materno-fetales. Los factores asociados son, multiparidad, edad <25 años, baja escolaridad, antecedentes de IVU, incremento de la frecuencia de actividad sexual >3 veces por semana, bajo nivel socioeconómico, higiene genital inadecuada, etnia afroamericana, 1° y 2° trimestre de embarazo, antecedentes de parto pretérmino <35 semanas de gestación, desnutrición materna, problemas renales, anemia, glucosuria. La detección no temprana y el manejo inadecuado de la bacteriuria asintomática y cistitis conlleva a riesgo de parto prematuro, preeclampsia, bajo peso al nacer, la evolución a pielonefritis aguda e inclusive la muerte.
Palabras clave: Infecciones urinarias, mujeres embarazadas, factores de riesgo.
Summary. The main reason for consultation in pregnant women is urinary tract infections. During pregnancy, various anatomo-physiological changes occur that cause greater susceptibility to overpopulation of microorganisms in the urinary system and affectation at different levels, with asymptomatic bacteriuria being the most common, followed by acute cystitis and finally the subsequent development of pyelonephritis. sharp. In the Republic of Ecuador, the Clinical Practice Guide for urinary tract infections in pregnancy was implemented, which gathers scientific evidence and recommendations to assist doctors and patients in making decisions about the prevention, diagnosis, and treatment of this pathology.
This review paper defines the factors associated with urinary tract infections in pregnant women and, as a consequence, maternal-fetal complications. The associated factors are multiparity, age <25 years, low education, history of UTI, increased frequency of sexual activity >3 times per week, low socioeconomic status, inadequate genital hygiene, African-American ethnicity, 1st and 2nd trimester of pregnancy, history of preterm delivery <35 weeks of gestation, maternal malnutrition, kidney problems, anemia, glycosuria. Early detection and inappropriate management of asymptomatic bacteriuria and cystitis carry a risk of preterm birth, preeclampsia, low birth weight, progression to acute pyelonephritis, and even death.
Keywords: Urinary Infections, pregnant women, risk factors.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones de vías urinarias (IVU) se han descrito desde tiempos remotos, en Boston 1959, Harvard Medical School inició un estudio sobre la fisiopatología de las infecciones urinarias. Vivaldi et al. evidenciaron la proliferación de Proteus vulgaris en la vejiga que desarrolla una infección ascendente del tracto urinario, afectando uréteres e invadiendo los riñones (1). Es importante su estudio, enfatizar en las medidas preventivas y evitar las complicaciones.
Las IVU, producto de la invasión y proliferación de bacterias en el aparato urinario afecta la uretra, vejiga, uréteres y riñones, la respuesta inflamatoria del sistema inmunológico en el urotelio frente a la invasión de bacterias, es responsable de la sintomatología típica en estas pacientes, en muchas ocasiones se presenta de manera asintomática (2).
El riesgo de IVU en el embarazo aumenta por cambios en la estructura anatómica de la mujer, la hipertrofia del útero, ubicado entre la vejiga y el recto aumenta la frecuencia de la micción, así como limita el drenaje completo de la orina produciendo estasis urinaria y reflujo vesicoureteral, en conjunto con los cambios fisiológicos y hormonales, como el aumento de la progesterona, favorece el crecimiento bacteriano (3). La glucosa en orina, aumento del pH y descenso de IgA de la mucosa vesical, se encuentran asociados en la patogenia (4,5).
En el año 2019 según cifras globales, el principal motivo de consulta en las embarazadas son las IVU en un 8%, del 2% al 5% corresponden a la bacteriuria asintomática,1,3% a cistitis aguda y 2% a pielonefritis aguda (6). El 23% de pacientes embarazadas tienen cuadros de IVU a repetición.
Según Carvajal (4), en Chile del año 2022, la incidencia de bacteriuria asintomática en la embarazada es del 3-10%, 5-10% presenta IVU bajas y 2-3% presentará pielonefritis aguda. La bacteriuria asintomática y las IVU baja sin tratamiento, se asocian a un 20-30% de riesgo de pielonefritis aguda, representando el 10% de las hospitalizaciones en embarazadas.
A nivel mundial, 2,5-11% de las embarazadas presentan bacteriuria. El 20-30% evolucionan a pielonefritis aguda (7). En EE. UU., se registran alrededor de 11 millones de casos de IVU al año. La prevalencia en África es del 65,9 % en Buea y del 54 % en Bamenda (8).
Los patógenos involucrados en las IVU en embarazadas son similares a aquellos de las mujeres no embarazadas (4). El agente causal más común, en el 70-80% de los casos es Escherichia coli, seguida de Enterobacter, Klebsiella neumoniae, Proteus vulgar, Pseudonoma aeruginosa y Staphylococcus aureus (7).
El embarazo es una condición transitoria para el desarrollo de IVU, situación que se acompaña con factores asociados como: la edad avanzada, paridad, diabetes, anemia de células falciformes, antecedentes de IVU, trastornos del tracto urinario, inmunodeficiencia, mayor número de parejas sexuales, alteración de la función intestinal, actividad sexual mayor de tres veces por semana, inadecuadas prácticas de higiene, cantidades insuficientes de líquido, anomalías anatómicas, problemas renales como cálculos renales, glomerulonefritis, defectos de la glándula suprarrenal y las anomalías renales y nivel socioeconómico bajo (9–12)
Las IVU en mujeres embarazadas se clasifican en, bacteriuria asintomática como bacterias presentes en orina detectadas a partir de urocultivo > 100.000 unidades formadoras de colonias/ml sin presencia de síntomas de infección aguda del tracto urinario; cistitis como infección de la vía urinaria baja manifiesta urgencia y frecuencia miccional, piuria, disuria y hematuria sin compromiso sistémico; pielonefritis como infección del parénquima renal y la vía excretora urinaria alta, presenta escalofrío, malestar general, alza térmica, dolor costo vertebral, náuseas, cuadros eméticos y deshidratación (13).
La IVU en el embarazo es un factor de riesgo importante para el desarrollo de complicaciones materno-fetales, la bacteriuria asintomática sin tratamiento desencadena una respuesta inflamatoria, liberación de quimiocinas y citocinas que resulta en activación decidual, liberación de prostaglandinas y maduración cervical, lo que aumenta el riesgo de parto y ruptura prematura de membranas (14,15).
Cerca del 50% de las embarazadas con pielonefritis presenta parto prematuro y bajo peso al nacer (14). Las IVU se asocian con mayor riesgo de restricción del crecimiento fetal intrauterino, endometritis postparto, sepsis neonatal de aparición temprana y muerte fetal.
Las infecciones aumentan la inflamación sistémica y condicionan el riesgo de preeclampsia. Durante el embarazo, la IVU conducen a la activación de la respuesta inflamatoria sistémica y la lesión endotelial; esto a su vez, puede conllevar a la hipoxia placentaria y aterosis uteroplacentaria y al desarrollo final de preeclampsia (16,17).
Prevenir la complicaciones materno fetales durante el embarazo es prioridad, como lo menciona el Plan Nacional de reducción acelerada de la mortalidad materna y neonatal “La muerte de una mujer y un recién nacido que pueda ser evitada, es inadmisible e injusta” (18).
OBJETIVO
El objetivo principal del presente es definir los factores asociados a infecciones de vías urinarias en embarazadas mediante la revisión de artículos científicos de alto impacto para la mitigación de la morbilidad materno-fetal. Mientras que los objetivos específicos son: analizar los factores asociados a infecciones de vías urinarias en embarazadas; describir la morbilidad materno fetal por infecciones de vías urinarias en embarazadas; relacionar los factores asociados a la morbilidad materno fetal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Revisión bibliográfica de tipo descriptiva, donde se empleó los términos de búsqueda consultados en los tesauros de la Unesco DEcS y MEsH para formar la expresión de búsqueda (“infecciones urinarias” OR “infeccion de vias urinarias” OR “infecciones de vias urinaria” OR bacteriuria OR cistitis OR pielonefritis) AND (“mujeres embarazadas” OR “mujer embarazada” OR embarazada OR embarazadas OR gestante OR gestantes OR «pregnant women» OR pregnant OR pregnants OR pregnancy) AND (“factores de riesgo” OR “factores asociados” OR “risk factors” OR “associated factors”) AND (“complicaciones” OR “complicacion” OR “complications” OR “complication”), recopilando información validada en bases de datos científicas como Ebsco, Scopus, PubMed, SciELO, Google Académico, Guías del Ministerio de Salud Pública, Organización Mundial de Salud, relacionada a IVU en embarazadas, publicada desde el año 2017 hasta el 11 de agosto del 2022.
La población está representada por embarazadas con infecciones de vías urinarias, en la selección de artículos considerando el protocolo realizado por parte de los autores (ver anexos, tabla 1), son seleccionados aquellos cuartil 1 y 2 en su mayoría, idioma inglés o español y de texto completo gratis, se excluyeron aquellos que tenían más de 5 años de publicación a excepción de la GPI de infección de vías urinarias en el embarazo del año 2013 debido a su relevancia en el momento de la revisión.
Ver Anexo Figura 1. Diagrama de los criterios de inclusión y exclusión de los artículos (al final del artículo).
RESULTADOS
Los resultados de Pubmed y Web of Science con la expresión de búsqueda dio un total de 182 publicaciones, en cumplimiento con los criterios de inclusión se llegó al análisis de 10 estudios. Los resultados en Pubmed con la expresión de búsqueda arrojaron 147 publicaciones, de los cuales 127 fueron excluidas mediante los criterios de exclusión, 20 fueron incluidos en la Revisión Sistemática de Rayyan debido a que presentaban una información más detallada y enfoque más concreto, se evaluó que correspondan a revistas Q1 y Q2 de los últimos cinco años, idioma inglés y español de texto completo, con un resultado de 8 artículos, se excluyeron aquellos artículos que no presentaban un análisis profundo referente al tema principal u objeto de estudio.
En Web of Science se obtuvieron mediante la misma metodología 35 publicaciones, de los cuales 21 fueron excluidos y 14 incluidos en la Revisión Sistemática de Rayyan, con un resultado de 2 artículos. El proceso de exclusión e inclusión de los estudios se resumen en el diagrama de flujo.
Ver Anexo Tabla 1. Caracterización de los artículos con su respectivo título, autor, año de publicación, tipo de investigación, objetivo, resultados y cuartil.
Factores de riesgo de IVU
Tchente C, Okalla C et al (2019). En su estudio analítico trasversal de la clínica, factores asociados y patógenos de bacteriuria en embarazadas, la edad media de las 354 participantes fue entre 18 a 42 años; de las cuales 35 tenían bacteriuria significativa con una prevalencia de 9,9%, 5.7% bacteriuria asintomática, 3,6% cistitis y 0,6% pielonefritis. E. coli el agente patógeno más común, el antecedente de IVU es el factor con mayor asociación significativa para bacteriuria (p= 0,035, OR = 2,183, IC = 1,055-4,518), otros como la multiparidad (OR = 1,362; IC = 0,238-7,783 y OR 2,207; IC = 0,206-23,605) y el bajo nivel socioeconómico (OR = 1,237; IC 95% = 0,409-3,740), predisponen a la aparición de esta entidad(19).
Nji I, Fru J et al (2021). Analizaron la prevalencia, patrón antimicrobiano y factores asociados a IVU, de una población de 287 embarazadas, 89 presentaron bacteriuria significativa con el 31%. Se demostró que ningún factor de riesgo tuvo estadísticamente asociación significativa con las IVU, pero algunos criterios como embarazos múltiples (OR = 1,08, IC 95% = (0,65-1,8), edad mayor (> 30) (OR = 1,2, IC 95% = 0,66) –2,08) y relaciones sexuales ≤4 veces por mes (OR = 1,7, IC95% = (0,94-3,10), aumentan el riesgo de IVU. En menor relación existió una asociación positiva de anemia ITU (OR = 1,08, IC del 95 % = 0,51–2,26) y glucosuria (OR = 1,6, IC del 95 % = 0,51–5,3), con las IVU (8).
Lee A, Mullany L et al (2019). En su análisis bivariado y multivariado de la prevalencia, factores de riesgo, etiología y resistencia antibiótica de IVU, concluyen, el bajo nivel socioeconómico, primer embarazo, desnutrición de la progenitora y la baja escolaridad como factores de riesgo estadísticamente significativo para IVU (14).
Tadesse S, Kahsay T et al (2018). Evaluaron la prevalencia, susceptibilidad antimicrobiana y predictores de bacteriuria asintomática en embarazadas, mediante un estudio multivariado, los factores con gran signifancia estadística son, edad materna entre 18 a 25 años (AOR = 8,5, 95 % IC (2,2, 32,9), valor de P = 0,001), el bajo nivel socioeconómico (AOR = 7,5, IC del 95% = (2,4, 23,1), valor de P = 0,001), el primer y segundo trimestre de gestación (AOR = 11,9, IC del 95 % (4,4, 32,4), valor de P = 0,001 y AOR; 5,6, IC del 95 % (2,0, 15,5 %), valor de P = 0,01), respectivamente (20).
Taye S, Getachew M et al (2018). En su estudio sobre el perfil bacteriano, patrón de susceptibilidad antibiótica y factores asociados en embarazadas, la baja escolaridad (p = 0,024; AOR = 6,617; IC = 1,87–9,94) y los problemas renales (p = 0,018; AOR = 0,286; IC = 1,19–2,81), tienen un alto grado de significancia estadística con la bacteriuria significativa (21).
Greve T, Helmig R et al (2020). Analizaron la bacteriuria en el embarazo en una población de 497 mujeres, en el que se concluyó como factores asociados a la edad <25 años (OR de 1,60 (IC 1,26 a 2,02,), afrocaribeños (OR a 1.872 (IC 1.13 a 3.07,) y antecedentes de parto pretérmino OR 2,05 (IC 1,36 a 3,09) (22)
Bizuwork K, Alemayehu H et al (2021). Estudiaron la prevalencia, agentes causales y susceptibilidad antimicrobiana de bacteriuria asintomática en embarazadas, en el que concluyó que los factores de riesgo para IVU como, duchas vaginales frecuentes (OR = 1,83 (IC 95 %: 0,82, 4,07) y antecedentes de IVU (OR = 1,23 (IC 95 %: 0,59, 2,58) n o guardan significancia estadística para su aparición (23).
Awol Y, Yihdego D et al. En su estudio prevalencia, factores asociados y perfil de susceptibilidad antimicrobiana de bacteriuria asintomática en embarazadas, del grupo de población se evidenció gran prevalencia de esta entidad principalmente entre un rango de edad de 26 a 34 años; estadísticamente se asoció a factores como antecedentes de IVU (AOR=3.11, IC 95%: 1.42, 6.79), cateterismo (AOR=2.31, IC 95%: 1.04, 5.73), anemia (AOR= 10,49, IC 95%: 4,54, 24,04), y antecedente de aborto (AOR=2,36, IC 95%: 1,13, 4,94) (24).
Badrán Y, Ahmed T et al (2018). Evaluaron el impacto de la higiene genital y actividad sexual en las IVU durante la gestación, se concluyó que la inadecuada higiene genital y sexual (OR = 2,16; IC del 95 %: 1,29 – 3,63) y el aumento en la frecuencia de las relaciones sexuales ≥3 en la semana es un factor significante asociado a las IVU (OR = 5,62; IC 95%: 3,10 − 10,10) (25)
Abate D, Marami D et al. En su estudio transversal comparativo analizaron la prevalencia, susceptibilidad antimicrobiana y factores asociados a IVU en mujeres, mediante el análisis multivariado, el antecedente de cateterismo permanente tiene una alta significancia estadística (26).
Los principales factores asociados a ITU en embarazadas de los estudios analizados es, la multiparidad, mujeres multigrávidas, el bajo nivel socioeconómico, baja escolaridad, edad <25 años, etnia afroamericana, higiene genital inadecuada, 1° y 2° trimestre de embarazo, aumento de frecuencia de relaciones sexuales >3 veces por semana, antecedentes de parto pretérmino <35 semanas de gestación, desnutrición materna, problemas renales, anemia, glucosuria.
Complicaciones de IVU en el embarazo
Wagura et al. (2018). Determinaron que el parto prematuro en embarazadas con IVU se presenta en 18,3%. Esta complicación se asocia a factores como la edad materna, multiparidad, antecedente de parto prematuro, ruptura prematura de membranas y las IVU se asocian con parto prematuro (p = < 0,05). Factores como el estado civil, el consumo de sustancias psicotrópicas, las condiciones socioeconómicas, el VIH y el intervalo entre embarazos no se correlaciona a riesgo de parto prematuro (15).
Ling Yan et al. (2018). En su estudio el OR con el modelo de efectos fijos dio 1,31 (IC 95 %: 1,22–1,40), lo que determina que la IVU en el embarazo predispone el desarrollo de preeclampsia. La IVU en el embarazo en relación a la no IVU es 1,31 mayor con relación al desarrollo de preeclampsia. Se demostró un nivel bajo de heterogeneidad entre los estudios a este respecto (I 2 = 36,8%, p = 0,055) (16)
Wingert et al. (2017). Se realizó cuatro estudios donde se comparó el antes y después de la inducción en los programas de detección. Quince ensayos analizaron el tratamiento de bacteriuria con antibióticos o placebo, se demostró que el tratamiento antibiótico disminuyó las tasas de pielonefritis (12 ensayos, riesgo relativo [RR] 0,24; IC del 95 %: 0,13 a 0,42; reducción del riesgo absoluto [ARR] 17,6 %; número necesario a tratar [NNT] 6, IC del 95 % 5 a 7) y bajo peso al nacer (siete ensayos, RR 0,63; IC del 95%: 0,45 a 0,90; ARR 4,4%; NNT 23, IC del 95%: 15 a 85) (12).
DISCUSIÓN
Según Tchente Okalla, Nouwe; et al. de un estudio de 354 participantes, 35 embarazadas presentaron bacteriuria significativa y el único factor asociado significativamente a esta entidad es el antecedente de IVU, considerando que con menor significancia pueden estar presentes factores como el bajo nivel socioeconómico y la multiparidad (19).
En el estudio de Ngong, Fru-Cho J, et al. solo 89 embarazadas de 287 presentaron bacteriuria significativa, sin embargo, no existió una relación significativamente estadística con los factores asociados; coincidiendo con Tchente, la multiparidad como factor asociado. En el mismo estudio se menciona la prevalencia de otros factores como la multigravidad, edad avanzada, aumento en la frecuencia de las relaciones sexuales, coincidiendo con Hagdoost, et al. quién aparte menciona a la inadecuada higiene genital y sexual como el factor con mayor asociación significativa (8,19,25).
En el de Lee, Mullany et al. los factores asociados con mayor significancia son, el bajo nivel socioeconómico, desnutrición materna, baja escolaridad, coincidiendo este último con lo estudiado por Taye et al. En la investigación llevada a cabo por Taye et al. la coexistencia del embarazo con problemas renales, convierten a la mujer en susceptible ante la aparición de bacteriuria significativa (14,21).
Tadesse, Kahsay, Kahsu, et al. en la población de su estudio prevaleció el factor edad, en un rango entre 18 y 25 años como estadísticamente significativo, guardando similitud con Greve, Helmig et al. quienes mencionan a esta edad como la más susceptible en presentar IVU (20,22).
Según Wabe, Reda, Abreham et al. el antecedente de cateterismo en las pacientes es un factor significativo predisponente de IVU, adicional en menor frecuencia la anemia y el antecedente de aborto; coincidiendo con Abate, Marami et al quienes estudiaron el uso de cateterismo y su permanencia, con la conclusión de a mayor tiempo de uso mayo predisposición de presentar IVU (24,26).
Las complicaciones de las IVU en el embarazo son de gran importancia (Wagura et al) demostró en su estudio que el parto prematuro tiene gran incidencia y que puede ocasionarse por diversos factores de riesgo. Por su parte (Ling Yan et al.) Determinó que la IVU se relaciona de forma directa durante el embarazo con la aparición de preeclamsia. En cuanto al tratamiento de las IVU no tratadas puede variar, sin embargo, (Wingert et al.) sugiere tratamiento antibiótico que a su vez disminuye la incidencia de pielonefritis (12,15,16).
CONCLUSIONES
Los cambios anatomo fisiológicos presentes durante la gestación predisponen al riesgo de IVU, en mayor incidencia bacteriuria significativa, a ello se suman factores asociados como la multiparidad, edad <25 años, baja escolaridad, antecedentes de IVU, aumento de frecuencia de relaciones sexuales >3 veces por semana, bajo nivel socioeconómico, higiene genital inadecuada, etnia afroamericana, 1° y 2° trimestre de embarazo, antecedentes de parto pretérmino <35 semanas de gestación, desnutrición materna, mujeres multigrávidas, problemas renales, y en menor incidencia influyen la anemia, glucosuria a la aparición de esta entidad.
Es importante realizar los controles prenatales adecuados en las pacientes embarazadas con la finalidad de descartar la presencia de bacteriuria asintomática que al no ser tratada ocasiona complicaciones materno fetales como parto prematuro, preeclamsia, pielonefritis, ruptura prematura de membranas entre otras, es imprescindible realizar campañas de prevención con la finalidad de disminuir la taza de morbimortalidad materno fetal como objetivo en atención primaria de salud.
Ver anexo
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