Caracterización clínica y epidemiológica de pacientes ingresados con diagnóstico presuntivo y confirmado de dengue
En las últimas décadas se han identificado numerosos factores contribuyentes a la emergencia y re-emergencia de enfermedades infecciosas, tales como: cambios ecológicos, factores demográficos y del comportamiento humano…
1. MSc. Dr. Luis Manuel Padrón Velázquez.
2. MSc. Dr. Francisco José Delgado Pino
3. MSc. Lic. Clara Hilda Vega Blanco
4. Lisbet Padrón Vega
5. Leisy Rodríguez Varela
1. Máster en enfermedades infecciosas. Especialista de primer y segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Cienfuegos.
2. Máster en enfermedades infecciosas. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Hospital Provincial Cienfuegos.
3. Máster en Educación Médica Licenciada en Imagenología. Profesor Asistente. Filial de Ciencias Médicas. Cienfuegos.
4. Estudiante de 4to año de Medicina. Alumna Ayudante. Universidad de Ciencias Médicas. Cienfuegos.
5. Estudiante de 4to año de Medicina. Universidad de Ciencias Médicas. Cienfuegos.
Hospital Provincial Dr. “Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos.
Cienfuegos 2012
Introducción
En las últimas décadas se han identificado numerosos factores contribuyentes a la emergencia y re-emergencia de enfermedades infecciosas, tales como: cambios ecológicos, factores demográficos y del comportamiento humano, desarrollo tecnológico, producción y distribución de alimentos, cambios y adaptación microbiana y deficiencias en los programas de desarrollo de la salud pública. (1, 2)
El fenómeno del calentamiento global que ha ido en ascenso en los últimos decenios, representa una amenaza creciente para la salud pública. Las enfermedades transmitidas por mosquitos como la malaria, el dengue y muchas otras han estado apareciendo y extendiendo en diferentes regiones donde previamente no existían. (2, 3)
Las enfermedades reemergentes son aquellas infecciones ya conocidas desde hace cierto tiempo, pero que llegaron a un nivel de incidencia tal que dejaron de considerarse un problema de salud pública y que significativamente incrementaron su incidencia o se expandieron a nuevas regiones y poblaciones en los últimos años. Dentro de éstas, el dengue ocupa un lugar destacado, no solo por su alta morbilidad sino también por la importante mortalidad que la acompaña cuando aparecen sus manifestaciones hemorrágicas, fundamentalmente en niños. (2, 3)
Actualmente el dengue es endémico en más de 100 países del sudeste asiático, el Pacífico occidental, América, África y el Medio Oriente. En la región de las Américas la mayor incidencia de la enfermedad se reportó en el 2002. Según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en noviembre del 2005, 27 países de la región habían notificado casos de dengue y dengue hemorrágico (DH) y en 14 de ellos circulaban 2 ó 3 serotipos simultáneamente. Con la excepción de Chile, Uruguay y Canadá, todos los países de nuestra región se encuentran infestados con el Aedes aegypti, principal agente transmisor de esta enfermedad. (1, 2, 4, 5 ,6)
En tal sentido los últimos estudios epidemiológicos estiman que a nivel mundial son infectados cada año de 50 a 100 millones de seres humanos e ingresan en los hospitales aproximadamente 500.000. Del total de todos estos, entre 250.000 y 500.000 son casos de fiebre hemorrágica de dengue y aproximadamente de ellos mueren anualmente entre 15 000 a 20.000 personas. (2, 6, 7)
En Cuba, después del triunfo de la Revolución hemos sido afectados por 7 epidemias en los años 1977, 1981, 1997, 2000, 2001-2002, 2006. (1, 4) En el presente 2011-2012, transcurre la séptima epidemia que ya ha afectado a varias provincias del país.
En la Provincia de Cienfuegos estas epidemias se han registrado en los años 1977, 1981 y 2001- 2002 y actualmente (2011-2012). De las estas, la del año 1981 fue la más significada no solo por el número elevado de pacientes afectados sino por la aparición de un número importante de casos con formas hemorrágicas y de fallecidos dentro de los cuales los niños ocuparon un lugar relevante. (1)
Lo anteriormente expuesto, unido a la aparición de este nuevo brote epidémico nos ha motivado a realizar una investigación dirigida a determinar algunas de las características clínico epidemiológicas de los pacientes ingresados en la sala de Infecciosos del Hospital Provincial Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos con diagnóstico de síndrome febril presuntivo de dengue (examen de IgM positivo) durante el periodo comprendido de octubre del 2011 a marzo del 2012 con lo cual pensamos aportar distintos datos que podrían contribuir a brindar un mayor conocimiento sobre el desarrollo de esta epidemia en nuestra provincia.
Breve Marco Teórico: (1, 3, 4, 6, 8, 9, 10)
Definición:
Enfermedad febril, aguda, de comienzo brusco, originada por un flavivirus y transmitida al hombre por mosquitos del género Aedes.
Agente causal.
El virus del dengue, aislado por primera vez en 1943, está constituido por una cadena simple de alrededor de 11 kilobases (kb) de ARN de polaridad positiva. Este complejo viral formado por 4 serotipos (del dengue 1 al dengue 4) pertenece al género Flavivirus de la familia Flaviviridae. Los serotipos 1, 2 y 3 tienen varios grupos o topotipos, así el dengue 1 posee 3 topotipos, el dengue 2 tiene 5 y al dengue 3 se le adjudican 4.
Reservorio:
El hombre, los mosquitos del género Aedes y algunos primates. Los humanos son los únicos capaces de expresar clínicamente la infección.
Modo de transmisión:
Se transmite por la picadura de la hembra del mosquito Aedes infectada.
Periodo de incubación:
De 3 a 14 días, más frecuente de 4 a 7 días.
Periodo de transmisibilidad:
No hay transmisión de persona a persona. Los enfermos son infectantes para los mosquitos desde el día antes del comienzo de la fiebre hasta el final de la misma.
Susceptibilidad:
Es universal.
Inmunidad:
Homóloga permanente y heteróloga temporal (tres a seis meses).
Cuadro clínico:
El dengue es una enfermedad aguda que puede presentarse en distintas formas clínicas (fiebre indiferenciada, fiebre de dengue, dengue hemorrágico y síndrome de shock por dengue), siendo la más común la indiferenciada que cursa generalmente con poca fiebre sin prácticamente otra sintomatología.
La fiebre de dengue (dengue clásico), se caracteriza por un inicio brusco dado por: fiebre, cefalea frontal o retroorbitaria que se exacerba con los movimientos oculares, toma del estado general, náuseas, vómitos, anorexia y fotofobia. La fiebre puede llegar a 40°C y acompañarse de dolores musculares generalizados (fiebre quebrantahuesos) que dificulta la marcha (marcha de presumido o dandy). Alrededor del segundo día puede aparecer en algunos casos, un exantema eritematoso macular o puntiforme en cara tronco y extremidades que al descamarse puede ser pruriginoso.
En ocasiones al final del segundo día o inicios del tercero pueden aparecer manifestaciones hemorrágicas tales como: petequias, equimosis, sangramiento gingival, sangramiento por venipunturas, hematuria, vómitos con alguna sangre, metrorragias y prueba del torniquete positiva. Aproximadamente sobre el cuarto día la fiebre desciende, aunque se eleva nuevamente manteniéndose hasta el quinto o sexto día (fiebre en silla de montar). En ocasiones al final del tercer día y hasta el quinto o sexto día junto con la caída de la fiebre se pueden presentar fatiga, dolor abdominal intenso, derrame pleural, ascitis, vómitos (más frecuentes), elevación del hematocrito, estrechamiento de la presión del pulso, hipotensión y choque, hematemesis y melena y hemorragia pulmonar.
El dengue hemorrágico (generalmente requiere de una exposición previa a un serotipo del virus diferente al actual) se caracteriza por presentar los siguientes cuatro criterios diagnósticos de la OMS: presencia de los fenómenos hemorrágicos antes descritos, fiebre o historia de fiebre aguda reciente, conteo de plaquetas de 100 x 109 x mm3 o menos y signos de aumento de la permeabilidad capilar (aumento del hematocrito de un 20% o más del usual, albúmina baja, derrames pleurales u otras efusiones).
El síndrome de shock o choque por dengue se caracteriza por: presencia de los cuatro criterios para dengue hemorrágico más signos de evidencia de insuficiencia circulatoria periférica (aceleración y debilidad del pulso, presión arterial diferencial menor de 20 mm de Hg, piel fría y húmeda, estado mental alterado o signos de shock franco).
Diagnóstico:
Cuadro clínico (descrito arriba), exámenes de laboratorio y pruebas específicas para dengue.
Laboratorio: hemoglobina (anemia con poca frecuencia), leucocitos (leucopenia, linfocitosis, monocitosis), plaquetas (trombocitopenia), hematocrito (aumentado), albúmina (disminuida), pruebas de la función hepática (ligeramente movidas) y orina (hematuria).
Pruebas específicas para dengue: Aislamiento del virus (antes de las 72 horas del inicio de la fiebre), Serología IgM (al sexto día del inicio de la fiebre), IgG (21 días del inicio de la fiebre).
Tratamiento: No existe tratamiento específico para dicha enfermedad
Prevención:
Dirigida fundamentalmente a la erradicación del mosquito transmisor.
Tratamiento de los enfermos:
En el hogar si:
• No hay manifestaciones hemorrágicas
• No hay signos de alarma (Dolor abdominal – intenso y mantenido, vómitos persistentes, cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración, agitación o somnolencia)
• No hay señales de presión arterial baja o deshidratación
Observación y seguimiento de pacientes ambulatorio
• Manifestaciones hemorrágicas
• Presión arterial o hidratación precaria
• Instrucción con respecto a las señales de peligro
• Evaluación clínica diaria hasta 72 horas de descenso de la fiebre
Criterios de hospitalización
• Señales de alerta de shock o síndrome de shock por dengue
• Manifestaciones hemorrágicas
• Plaquetas en 100 x 109. /mm3 o menos
Tratamiento hospitalario
• Líquidos
• Reposo
• Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales)
• Vigilar la presión sanguínea, hematocrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia
• Continuar la vigilancia después de la defervescencia
• En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematocritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada. El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)
• Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible
• No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia
• Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva
Criterios de alta hospitalaria
• Ausencia de fiebre durante 48 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito
• Mejora visible del cuadro clínico
• Hematocrito estable
• 3 días después de la recuperación del choque
• Más de 7 días de evolución del cuadro clínico
• Plaquetas en más de 100 x 109. /mm3
• Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis
Objetivos
General:
Caracterizar desde el punto de vista clínico y epidemiológico a los pacientes ingresados por síndrome febril presuntivo y confirmado de dengue (a partir de los sospechosos), en la sala de infecciosos del Hospital Provincial Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante los meses de octubre de 2011 a marzo del 2012.
Específicos:
1. Distribuir a los pacientes ingresados por síndrome febril sospechoso de dengue según positividad del examen serológico IgM e IgG.
2. Clasificar a los pacientes como presuntivos y confirmados de dengue según edad, sexo, color de la piel y procedencia.
3. Determinar algunas características clínicas presentes en los pacientes presuntivos y confirmados de dengue.
4. Identificar las formas clínicas de presentación en los pacientes confirmados de dengue
Material y Métodos:
Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo de corte transversal dirigido a la caracterización clínica y epidemiológica de los pacientes ingresados en la sala de infecciosos del Hospital Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante los meses de octubre de 2011 a marzo del 2012 con diagnóstico de síndrome febril presuntivo y confirmado de dengue.
Universo y muestra: Del total de pacientes ingresados en la sala de infecciosos del Hospital Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante los meses de octubre de 2011 a marzo del 2012 con diagnóstico de síndrome febril sospechoso de dengue (182 pacientes); se tomó como universo a la totalidad de los que tuvieron un examen de IgM positivo realizado al sexto día de iniciada la fiebre (24 enfermos)
Metodología de trabajo:
Los métodos utilizados fueron los siguientes:
1. Empíricos; Revisión y análisis de documentos
2. Teóricos; El análisis y la síntesis, la inducción y la deducción, el hipotético- deductivo y el de análisis histórico y el lógico.
Criterios de inclusión: paciente ingresado como síndrome febril sospechoso de dengue que tuvo examen de monosuero IgM para dengue positivo (caso presuntivo de dengue).
Criterios de exclusión: paciente ingresado como síndrome febril sospechoso de dengue que tuvo examen de monosuero IgM para dengue negativo (caso sospechoso).
Técnica y procedimiento de recolección:
A la totalidad de los 24 pacientes incluidos en el estudio se le aplicaron deferentes variables (clínicas y epidemiológicas) las cuales se obtuvieron mediante la revisión sus historias clínicas (Departamento de Archivo del Hospital GAL) y del modelo oficial creado por MINSAP para la indicación de la serología IgM para dengue (Sala 11B del Hospital GAL). Los distintos datos obtenidos fueron recogidos por los autores del trabajo y vaciados en un modelo de recolección, creado al efecto por dichos autores previa consulta y aprobación por los tutores del trabajo.