Operacionalización de variables
Definiciones operacionales:
Caso sospechoso de dengue: paciente ingresado con síndrome febril agudo inespecífico o con síntomas y/o signos sugestivos de dengue. (1)
Caso presuntivo de dengue: paciente ingresado con síndrome febril agudo inespecífico o con síntomas y/o signos sugestivos de dengue que presentó al sexto día del inicio de la fiebre, monosuero IgM positivo para dengue. (1)
Caso confirmado de dengue: paciente ingresado con síndrome febril agudo inespecífico o con síntomas y/o signos sugestivos de dengue que presentó al sexto día del inicio de la fiebre monosuero IgM positivo para dengue e IgG positiva para dengue a los 21 días siguientes a la realización de la IgM. En esta epidemia acaecida en nuestra provincia por existir un bajo número de casos afectados se decidió por el MINSAP, utilizar como diagnóstico de confirmación la positividad para la IgG a los 21 días (realizada a todos los casos con IgM positiva para dengue) con el fin de evitar los falsos positivos que pudieran producirse en la detección de la IgM por reacciones cruzadas con otros flavivirus. (1)
Aspectos éticos
Por realizarse el trabajo a partir de datos de la historia clínica y modelo de complementario no se aplicó ningún proceder que pudiera haber producido daño alguno a los pacientes o familiares.
Técnica y procedimientos de análisis estadístico:
Los datos fueron procesados en una computadora Pentium IV con ambiente Windows XP. Los textos y tablas fueron procesados en Microsoft Word y con la utilización de una calculadora. Los resultados fueron presentados a través de tablas, números absolutos y porcentajes para su mejor comprensión.
Resultados
En nuestra investigación (Tabla 1) se encontró que del total de 182 pacientes ingresados como sospechosos de dengue, 24 (13,2%) presentaron el examen de monosuero para dengue positivo (casos presuntivos) y de estos últimos, 11 (6,0%) presentaron examen de IgG positivo (casos confirmados).
Tabla 1. Distribución de los casos sospechosos según positividad de la IgM e IgG. Pacientes ingresados por síndrome febril sospechoso de dengue, en la sala de infecciosos del Hospital Provincial Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante los meses de octubre de 2011 a marzo del 2012.
Fuente: Historias clínicas y modelo de monosuero IgM
Con relación a los grupos de edades (Tabla 2) los mayores porcentajes de presuntivos afectaron a los grupos de 30 – 44 y 45 – 60 años con 5 pacientes para cada grupo (38,5% respectivamente) de un total de 13, mientras que los mayores porcentajes en los confirmados se obtuvieron en el grupo de 45 a 60 años con 8 casos de un total de 11 individuos (72,7%). No se reportaron casos en pacientes mayores de 60 años.
Tabla 2. Clasificación de los enfermos presuntivos y confirmados según grupos de edades. Sala de infecciosos del Hospital Provincial Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante los meses de octubre de 2011 a marzo del 2012.
Fuente: Historias clínicas y modelo de monosuero IgM
Sobre el sexo (Tabla 3), los mayores porcentajes de presuntivos afectaron a los masculinos con 8 enfermos de un total de 13 (61.5%), mientras que los mayores porcentajes en los confirmados se obtuvieron en los femeninos con 6 enfermos de un total de 11 (54,5%).
Tabla 3. Clasificación de los enfermos como presuntivos y confirmados según sexo. Sala de infecciosos del Hospital Provincial Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante los meses de octubre de 2011 a marzo del 2012.
Fuente: Historias clínicas y modelo de monosuero IgM
Según el color de la piel (Tabla 4), de los 13 presuntivos todos fueron blancos (100,0%), similar situación ocurrió en los confirmados donde 8 de 11 también fueron blancos (81,8%).
Tabla 4. Clasificación de los enfermos como presuntivos y confirmados según color de la piel. Sala de infecciosos del Hospital Provincial Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante los meses de octubre de 2011 a marzo del 2012.
Fuente: Historias clínicas y modelo de monosuero IgM
Cuando analizamos la procedencia de los pacientes estudiados (Tabla 5), de los 18 pacientes procedentes del municipio de Cienfuegos, 10 (55,6%) fueron confirmados de dengue, sin embargo de los 6 procedentes de otros municipios, solo 1 (16,7%) fue confirmado de dengue
Tabla 5. Clasificación de los enfermos como presuntivos y confirmados según procedencia. Sala de infecciosos del Hospital Provincial Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante los meses de octubre de 2011 a marzo del 2012.
Fuente: Historias clínicas y modelo de monosuero IgM
En la tabla 6 se muestran los distintos síntomas y signos encontrados en nuestros enfermos. En los 13 pacientes presuntivos los hallazgos de mayor frecuencia fueron: fiebre en 13 (100,0), cefalea en 9 (69,2%), astenia, anorexia y malestar general en 9 (69,2%), las mialgias en 5 (38,4%) y las artralgias en 4 (30,7%). En los 11 pacientes confirmados los hallazgos de mayor frecuencia fueron: fiebre en 11 (100,0), cefalea en 8 (72,7%), astenia, anorexia y malestar general en 10 (90,9%), las mialgias en 6 (54,5%) y las artralgias en 4 (36,4%). Otras manifestaciones clínicas presentes en los confirmados y ausentes en los presuntivo fueron: rash, hepatomegalia y adenopatías.
Tabla 6. Características clínicas presentes en los pacientes presuntivos y confirmados de dengue. Sala de infecciosos del Hospital Provincial Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante los meses de octubre de 2011 a marzo del 2012.
Fuente: Historias clínicas y modelo de monosuero IgM
Cuando observamos las manifestaciones hemorrágicas detectadas en los pacientes estudiados (Tabla 7), debemos señalar que estas solo afectaron a 4 de los 11 pacientes confirmados de dengue (36,4%), siendo las más frecuentes, la prueba del lazo en 3 paciente (27,3%), las gingivorragias, petequias y metrorragias, todas en 3 pacientes para un 18,2% respectivamente.
Tabla 7. Alteraciones hemorrágicas presentes en los pacientes presuntivos y confirmados de dengue. Sala de infecciosos del Hospital Provincial Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante los meses de octubre de 2011 a marzo del 2012.
Fuente: Historias clínicas y modelo de monosuero IgM
Con relación a las alteraciones en los exámenes complementarios realizados a pacientes presuntivos y confirmados de dengue (Tabla 8), se observó que la leucocitosis, 7 de 9 pacientes (77,7%) y el aumento de las transaminasas hepáticas, 3 de 4 pacientes (75,0%) y las alteraciones en el ultrasonido abdominal (hepatomegalia) predominaron en los pacientes presuntivos, mientras que la leucopenia, 5 de 9 pacientes (55,5%), la linfocitosis, 4 de 7 pacientes (57,1%) y la trombocitopenia, 5 de 5 pacientes (100,0%) y la hemoconcentración 3 de 3 pacientes (100,0) predominaron en los confirmados.
Tabla 8. Alteraciones presentes en los exámenes complementarios realizados a los pacientes presuntivos y confirmados de dengue. Sala de infecciosos del Hospital Provincial Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante los meses de octubre de 2011 a marzo del 2012.
Del total de 11 pacientes confirmados de dengue 8 (72,7%) se presentaron en su forma clínica clásica y 3 (27,3%) en su forma hemorrágica (Tabla 9).
Tabla 9. Formas clínicas de presentación de los pacientes confirmados de dengue. Sala de infecciosos del Hospital Provincial Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante los meses de octubre de 2011 a marzo del 2012.
Fuente: Historias clínicas y modelo de monosuero IgM
Discusión
En el transcurso del brote epidémico de dengue ocurrido en nuestra provincia de Cienfuegos durante los meses de octubre del 2011 a marzo del 2012, fueron ingresados en la sala de Infecciosos del Hospital Provincial Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de dicha ciudad un total de 182 pacientes con diagnóstico de sospechosos de dengue, de estos se confirmaron como enfermos de dengue 11 pacientes para una incidencia de un 6,0%.
Rodríguez Arias y colaboradores durante el brote epidémico en Santiago de cuba en 1997, de un total de 778 pacientes ingresados reportan un total de 24 pacientes confirmados para una incidencia de 3,1%. (11)
El dengue afecta a grupos poblacionales en riesgo de padecerla y puede manifestarse en cualquier edad, sexo y color de la piel.
En cuanto a la edad, nuestra investigación mostró una mayor frecuencia de pacientes presuntivos de dengue en los mayores de 30 años, mientras que en los confirmados la mayor frecuencia correspondió a los de 45 -. 60 años. Rodríguez Arias y colaboradores en su estudio, detectan una frecuencia mayor de pacientes no confirmados en los menores de 30 años y de confirmados en los de 30 y más años lo que coincide con nuestros hallazgos. Por su parte Martínez López en el 2006 reporta una mayor frecuencia de confirmados de dengue en los menores de 45 años. (11, 12)
Sobre el sexo, detectamos una mayor frecuencia en hombres dentro de lo presuntivos y de mujeres dentro de los confirmados, resultados que coinciden con los de Martínez López. (12) Al respecto Rodríguez Arias y colaboradores encuentran también una mayor frecuencia en hombres en los presuntivos pero frecuencias similares de presuntivos y confirmados en las mujeres. (11)
Al investigar el color de la piel, encontramos una mayor frecuencia de presuntivos y confirmados en los blancos lo que podría estar en relación con las características de la composición étnica de nuestra población. No encontramos en la bibliografía revisada otros estudios que incluyeran al color de la piel.
Los resultados observados en relación con la procedencia de los pacientes de nuestra investigación, mostraron una mayor frecuencia de casos presuntivos y confirmados de dengue en los pertenecientes al municipio de Cienfuegos, fundamentalmente en los que viven en la ciudad, lo que pensamos que pueda estar en relación por un lado a que la ciudad de Cienfuegos es la zona de mayor urbanización en nuestra provincia y por el otro a que el Aedes aegypti, mosquito transmisor del dengue en nuestro país, tiene las características de ser un artrópodo de hábitat urbano y con preferencia intra hogareño. Otro hecho que favoreció estos hallazgos, fue que el virus del dengue fue introducido a nuestra provincia por un paciente que se infecto en la Habana con residencia en la ciudad de Cienfuegos. La mayor incidencia del dengue en zonas de mayor urbanización es un hecho reconocido por todos los estudiosos. (13-18)
El dengue es una enfermedad autolimitada, sus manifestaciones clínicas del dengue son variadas, como variados son los factores que influyen en su curso. En nuestro trabajo las manifestaciones clínicas que con más frecuencia se mostraron tanto en los pacientes presuntivos como en los confirmados fueron: fiebre, cefalea, astenia, anorexia y malestar general, mialgias y artralgias, sin embargo las mismas tuvieron siempre una frecuencia mayor en los confirmados. Estos resultados concuerdan con lo reportado en la literatura revisada. (1, 4, 8-10, 20-22)
Las manifestaciones hemorrágicas en el dengue son variadas y poco frecuentes y se producen generalmente durante la infección secundaria por un serotipo diferente (fundamentalmente del serotipo 2)8-10. Nosotros encontramos dichas manifestaciones solamente en 4 de los 11 pacientes confirmados y en sus formas menos severas, siendo las más frecuentes las petequias, las gingivorragias y las metrorragias, Una cuestión que pudiera explicar el haber detectado en nuestro trabajo pocos casos de dengue con manifestaciones hemorrágicas y de ser estas menos severas fue que durante esta última epidemia se aislaron los serotipos virales 3 y 4, siendo este último el de principal circulación en nuestra provincia, serotipo este de mucho menor efecto en la producción de fenómenos hemorrágicos severos Por otro lado el hecho de encontrar en nuestra investigación solamente manifestaciones hemorrágicas en los casos confirmados (IgM positivo e IgG positivo), nos señala que dichos pacientes tuvieron una probabilidad mayor de presentar fenómenos hemorrágicos en relación con los presuntivos (IgM positivo e IgG negativo). Al respecto, Vargas Caballero en un estudio realizado en niños también reporta resultados similares a los nuestros, (19) Sin embargo otros trabajos revisados señalan porcentajes de manifestaciones hemorrágicas superiores a los nuestros. Rodríguez Árias, y Guzmán y Vázquez. (11, 20)
En la revisión de los exámenes complementarios de indicación obligatoria a todos pacientes incluidos en nuestra investigación (Hemograma completo, conteo de plaquetas, ultrasonido abdominal y transaminasas hepáticas) encontramos lo ya señalado ampliamente en la literatura médica en cuanto a que los enfermos afectados por dengue presentan como principales alteraciones en dichos complementarios, leucopenia, linfocitosis y trombocitopenia. (1, 4, 8-10, 20)
En nuestro estudio solo encontramos 3 pacientes que cumplieron todos los criterios de la OMS, los que fueron inmediatamente trasladados a la Unidad de Terapia Polivalente y posteriormente egresados con evolución satisfactoria. Sin embargo debemos señalar que los fenómenos hemorrágico presentados por dichos pacientes fueron de los menos graves como ya habíamos señalado anteriormente, lo que a nuestro juicio pudiera ser explicado por las causas que ya describimos arriba en el acápite de los trastornos hemorrágicos. Otros trabajos revisados coinciden con lo reportado en este estudio y señalan la presencia de dengue hemorrágico en porcentajes similares a los nuestros. (11, 12, 23)
Resultados fundamentales
1. De 182 pacientes ingresados como sospechosos de dengue, 24 (13,2%) fueron clasificados como presuntivos y 11 como confirmados para una incidencia de dengue de un 6,0%.
2. Los grupos de edades más afectados en los presuntivos fueron los mayores de 30 años y en los confirmados los de 45 a 60 años.
3. En cuanto al sexo los mayores porcentajes en los presuntivos correspondieron a los masculinos y en los confirmados a los femeninos.
4. El color blanco de la piel fue el más frecuente en ambos grupos de clasificación.
5. La ciudad de Cienfuegos presentó la mayor incidencia de casos tanto presuntivos como confirmados.
6. La fiebre, cefalea, astenia, anorexia y malestar general, mialgias y artralgias fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes tanto en los presuntivos como en los confirmados, siendo el rash y los vómitos más característicos en los confirmados.
7. Las manifestaciones hemorrágicas se presentaron solamente en 4 de los 11 pacientes (36,4%), siendo las más frecuentes, las petequias, las gingivorragias y las metrorragias.
8. La leucocitosis y el aumento de las transaminasas hepáticas fueron los hallazgos más frecuentes encontrados en los exámenes complementarios de los presuntivos, mientras que la leucopenia, la linfocitosis y la trombocitopenia fueron los hallazgos más frecuentes en los confirmados.
9. La forma clínica de presentación más frecuente fue la del dengue clásico.
Conclusiones
En nuestra investigación se encontró una baja incidencia de casos confirmados de dengue, presentándose en su mayoría dentro de una de sus formas clínicas más comunes (dengue clásico), lo que pudiera estar propiciado por la mayor presencia en este brote epidémico del serotipo 4 que se relaciona con la aparición de las formas más leves de esta enfermedad.
Bibliografía
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