Carcinoma de células de Merkel: un tumor cutáneo agresivo y emergente
El carcinoma de células de Merkel (CCM) es un tumor de origen neuroendocrino infrecuente pero con una tasa de mortalidad elevada que supera a la del melanoma.
Merkel cell carcinoma: an emerging and aggressive malignancy
Autores: Carlos Durán Vian1*, Carmen González Vela2, Cristina Gómez Fernández3.
- Médico Residente del Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
- Médico Adjunto Doctorado del Servicio de Anatomía Patológica. Tutor de residentes. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
- Médico Adjunto Doctorado del Servicio de Dermatología. Tutor de residentes. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Palabras clave: carcinoma de células de Merkel, poliomavirus.
Key words: Merkel cell carcinoma, polyomavirus.
Resumen:
Su incidencia se ha cuadruplicado en las últimas décadas debido al envejecimiento de la población. En su etiopatogenia se ha implicado la exposición solar e inmunosupresión, y hasta el 80% de los casos se han asociado característicamente a un poliomavirus. La inmunohistoquímica típica se caracteriza por la positividad al CK20+, cromogranina y sinaptofisina. Presentamos el caso de un paciente de 71 años, pescador desde la adolescencia, que desarrolló una tumoración de rápido crecimiento localizada en el brazo. Repasamos la etiopatogenia y las características clínicas así como el diagnóstico diferencial que plantea y las opciones terapéuticas actuales. Destacamos la importancia de conocer este tumor dado su aumento de incidencia y elevada mortalidad.
Abstract:
Merkel cell carcinoma is an uncommon tumour of a neuroendocrine origin but with a high mortality rate that exceeds that of melanoma. Its incidence has quadrupled in the last decades due to the ageing of population. Its etiopathogenesis has involved sun exposure and immunosuppression, and up to 80% of cases have been characteristically associated with a polyomavirus. Typical immunohistochemistry is characterized by positive to CK20 +, chromogranin and synaptophysin. We present the case of a 71-year-old man, a fisherman since adolescence, who developed a rapidly growing tumour located in the arm. We review the etiopathogenesis and the clinical characteristics as well as the differential diagnosis that it raises and the current therapeutic options. We emphasize the importance of knowing this tumor given its increased incidence and high mortality.
Título: Carcinoma de células de Merkel: un tumor cutáneo agresivo y emergente.
Introducción
El carcinoma de células de Merkel (CCM) es un tumor raro y agresivo que afecta predominantemente a zonas fotexpuestas de personas de edad avanzada y fototipos claros. Estas características, junto al riesgo de recurrencia y metástasis, caracterizan a este tumor cuya incidencia ha aumentado en los últimos años.
Caso clínico
Varón de 72 años, pescador desde la adolescencia, hipertenso, en tratamiento con bisoprolol, que acude a la consulta de Dermatología por presentar una tumoración de 6 meses de evolución y crecimiento progresivo en el codo izquierdo. En la exploración física se evidenció un nódulo eritematoso, de aproximadamente 3×2 cms y de consistencia muy firme, con vasos lineales en la superficie (ver imagen nº 1).
Ante la sospecha de carcinoma epidermoide o melanoma amelanótico, se realizó una biopsia cutánea que reveló la presencia de un carcinoma neuroendocrino de célula pequeña con inmunohistoquímica positiva para CK20, poliomavirus (MCPyV) (ver imagen nº 2), cromogranina y sinaptofisina y negativo para TTF-1, p40 y CK7. Se estableció el diagnóstico de CCM.
Se realizó una extirpación completa con 1,5 cm de margen y se solicitaron pruebas de imagen (ecografía ganglionar y TAC abdomino-pélvico) que no evidenciaron lesiones sospechosas a distancia. El tratamiento quirúrgico fue curativo y actualmente el paciente sigue en revisión semestral en consultas sin haber presentado recidiva de la enfermedad.
Discusión
Epidemiología y patogenia
El CCM es un tumor poco frecuente, más prevalente en varones que en mujeres, y en edades avanzadas. Su incidencia se ha cuadruplicado en las últimas décadas (1). Los fototipos claros, la edad avanzada, el estado de inmunosupresión y la presencia de otros tumores (leucemia, mieloma, melanoma, etc) son algunos de los factores de riesgo más importantes para su desarrollo.
Clásicamente, se pensaba que este tumor derivado de las células de Merkel de la capa basal (receptores táctiles), no obstante esta hipótesis actualmente es controvertida y hay teorías sobre su origen a raíz de células madre pluripotenciales que adquieren una diferenciación neuroendocrina durante la transformación maligna (2).
Los factores más importantes que se han relacionado con el desarrollo del CCM son la exposición ultravioleta, la inmunosupresión y la infección por poliomavirus, siendo la prevalencia aproximada de este último en el CCM del 80% (3). La inmunosupresión favorecería la infección por el poliomavirus, y los fármacos inmunosupresores favorecerían la mutagénesis por la radiación ultravioleta.
Clínica
El CCM se presenta típicamente en personas de piel clara y edad avanzada (media de edad de 76 años) como un nódulo eritematoso e indurado, asintomático y de rápido crecimiento. Raramente se encuentra ulcerado. Las localizaciones más frecuentes son las zonas fotoexpuestas (45% de los casos en cabeza y cuello, 25% de los casos en extremidades superiores) (4).
Diagnóstico
El CCM es un tumor infradiagnosticado, pues se confunde tanto con lesiones benignas como quistes, granulomas piogénicos o lipomas, como con otras malignas como el carcinoma epidermiode o melanoma amelanótico. El acrónimo AEIOU puede facilitar recordar las características esenciales para diagnosticar este tumor (5): Asymtomatic, Expanding rapidly, Immune suppression, Older than 50 years, Ultraviolet exposed areas.
En el estudio histológico se han identificado distintos patrones, siendo el más frecuente el nodular, caracterizado por la agrupación de células basófilas en la dermis formando nódulos. Histológicamente se trata de un carcinoma neuroendocrino de célula pequeña (CNCP), superponible morfológicamente al de pulmón y al de otras localizaciones, que puede diferenciarse fácilmente por la positividad en la inmunohistoquímica para CK20 y poliomavirus (MCPyV) que son negativos en CNCP de otras localizaciones. La cromogranina y sinaptofisina también suelen ser marcadores presentes en este tipo de tumor (1).
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el melanoma amelanótico, el carcinoma epidermiode, el sarcoma de Ewing cutáneo y las metástasis.
Evolución y tratamiento
Entre los factores de mal pronóstico destacan la inmunosupresión, la invasión linfovascular, infiltración linfocitaria intratumoral y la expresión de p63. La positividad para poliomavirus parece ser un factor asociado a un pronóstico mas favorable (6).
Con respecto a las pruebas complementarias, inicialmente se recomienda realizar una exploración física completa, palpando ganglios linfáticos en busca de adenopatías. Además, se recomienda una analítica completa y una prueba de imagen (TAC, RM o PET- TAC) para buscar metástasis.
Con respecto al tratamiento, se debe tener en cuenta que el CCM es un tumor muy agresivo, con alta incidencia de metástasis y recidivas locoregionales dada su capacidad para invadir vasos linfáticos. Por ello, se recomienda evaluar los casos en un comité de expertos formado por oncología, dermatología y radioterapia.
Actualmente no existe un protocolo bien estandarizado, no obstante en pacientes con estadios iniciales (estadios I –II), el tratamiento de elección es la cirugía con márgenes de 1-3 cm asociando biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). Ante la presencia de afectación ganglionar (estadio III) se recomienda linfadenectomía y radioterapia. Por último, en CCM metastásicos, se plantea la cirugía y radioterapia o quimioterapia paliativa (1). Recientemente la FDA ha aprobado la inmunoterapia con anti PD-L1 (Avelumab) y anti-PD-1 (pembrolizumab) posicionándose como primera línea terapéutica en CCM avanzados por obtener mejores resultados en supervivencia (7).
Conclusiones
Presentamos el caso clínico de un paciente con CCM, un tumor emergente con un índice de agresividad que supera al del melanoma y que a menudo se confunde con otros tumores benignos o malignos provocando una demora en su diagnóstico y abordaje. Repasamos brevemente y actualizamos algunos aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos del mismo.
Bibliografía:
- Llombart B, Requena C, Cruz J. Actualización en el carcinoma de células de Merkel: Epidemiología, etiopatogenia, clínica, diagnóstico y estadificación. Actas Dermo-Sifiliográficas. 2017 Mar 1;108(2):108–19.
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- Santos-Juanes J, Fernández-Vega I, Fuentes N, Galache C, Coto-Segura P, Vivanco B, et al. Merkel cell carcinoma and Merkel cell polyomavirus: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2015 Jul;173(1):42–9.
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- Uchi H. Merkel Cell Carcinoma: An Update and Immunotherapy. Front Oncol [Internet]. 2018 Mar 6 [cited 2019 Mar 23];8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5845720/