Carcinoma de pulmón NUT. A propósito de un caso
Autora principal: María Teresa Delgado Ureña
Vol. XVIII; nº 16; 919
NUT Carcinoma of the Lung：A Case report
Fecha de recepción: 28/07/2023
Fecha de aceptación: 29/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 919
Autoras:
María Teresa Delgado Ureña, Silvia Sequero López, Lidia Carnerero Córdoba
Servicio de Oncología Médica, Hospital Clínico San Cecilio Granada (España)
RESUMEN:
El carcinoma NUT es un cáncer extremadamente agresivo. Muchos de estos tumores se diagnostican en estadios avanzados siendo irresecables o metastásicos. Los casos en los que se realizan cirugía tiene un alto riesgo de recidiva.
Los pacientes tienen una mediana de supervivencia de 6-7 meses en todos los subconjuntos moleculares y sitios anatómicos y la supervivencia a 1 año es del 30%, ya que la mayoría de los regímenes terapéuticos no han logrado proporcionar respuestas duraderas 1.
Presentamos el caso de un paciente joven con carcinoma de tórax NUT E-IV con afectación ganglionar a distancia, que recibe una primera línea con carboplatino paclitaxed pembrolizumab y RT (radioterapia) en tórax con progresión ósea y fractura patológica y una segunda línea con carboplatino y gemcitabina así como RT antiálgica.
Palabras clave: carcinoma, pulmón, nut
ABSTRACT:
NUT carcinoma is an extremely aggressive cancer. Many of them are diagnosed in advanced stages, being unresectable or metastatic. The cases in which surgery is performed have a high risk of recurrence.
Patients have a median survival of 6-7 months across all molecular subsets and anatomical sites and 1-year survival is 30%, as most therapeutic regimens have failed to provide durable responses.1
We present the case of a young patient with NUT E-IV thoracic carcinoma with distant lymph node involvement, who received a first line with carboplatin paclitaxed pembrolizumab and chest RT with bone progression and pathological fracture and a second line with carboplatin and gemcitabine as well as antalgic RT.
Keywords: carcinoma, lung, nut
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Paciente de 34 años, exfumador (ICAT 5), sin antecedentes personales ni familiares de interés, ni medicación domiciliaria que acude a Urgencias en febrero de 2023 por disnea progresiva de meses de evolución.
Se realiza radiografía tórax donde se evidencia derrame pleural derecho por lo que ingresa en el Servicio de Neumología para completar estudio con TAC (tomografía axial computarizada) toracoabdominopélvico que describe masa polilobulada de captación periférica de contraste, con alto componente necrótico, situada en mediastino infracarinal con extensión a hemitórax derecho, de 138 x 126 x 123 mm de tamaño.
Se acompaña de ganglios supramediastínicos (retrocrurales) e inframediastínicos (curvatura menor gástrica y porta hepatis). Asocia derrame pleural derecho (670 cc), atelectasia pasiva de LMD (lóbulo medio) y patrón alveolar con broncograma aéreo en LID (lóbulo inferior derecho). Compresión de vena cava inferior a su entrada en aurícula derecha que provoca hígado de estasis, engrosamiento de pared vesicular y ascitis (fondo de saco de Douglas) (Imagen 1)
Se realiza BAG (biopsia con aguja gruesa) guiada por TAC de masa mediastínica con resultado AP de infiltración de parénquima pulmonar y tejidos blandos por carcinoma no de células pequeñas. expresión inmunohistoquímica de p63 y p40, a favor de carcinoma escamoso. Las células neoplásicas muestran positividad para la proteína NUT, por lo que el diagnóstico definitivo del caso es carcinoma NUT del tórax descartándose origen tímico.
Se completa estudio anatomopatológico con PDL1 (test ihc 22c3) que resulta ser de menos del 1% y NGS: no detecta mutaciones
El paciente presenta mal estado general, ECOG 2, disnea de mínimos esfuerzos. Inicia primera línea con carboplatino paclitaxel pembrolizumab ingresado en sala de Oncología y RT paliativa en tórax 14 Gy en 3 sesiones. Tras 3 ciclos de tratamiento se realiza reevaluación con TAC que informa de importante disminución de masa subcarinal y pulmonar derecha, así como de las adenopatías pero informa de aparición de lesión nueva peritoneal de 27 x 12mm. Hallazgos compatibles con progresión no confirmada según criterios RECIST 1.1.
Dada la mejoría clínica del paciente con desaparición de la disnea y la respuesta disociada en TAC se decide continuar con el mismo esquema con reevaluación precoz pero antes de realizarse dicha prueba, el paciente acude a urgencias por dolor severo en cadera izquierda así como impotencia funcional. Se realiza rx y TAC de cadera que informa de la aparición de fractura subcapital de cadera izquierda por lesión lítica subyacente siendo intervenido por parte del Servicio de Traumatología con colocación de prótesis cementada.
Para evaluar la progresión ósea se solicita gammagrafía ósea donde destaca lesión en sacro izquierdo sin correlato gammagráfico que es sugestiva de lesión ósea metastásica de características lítica además de captación secundaria a prótesis de cadera. (Imagen 2)
El paciente acude nuevamente a urgencias por dolor severo en sacro, reingresa en sala de Oncología para control analgésico precisando dosis elevadas de opioides y recibe RT antiálgica en sacro con mejoría progresiva y comienza durante el ingreso segunda línea de tratamiento con carboplatino gemcitabina. Tras primer ciclo se procede a alta hospitalaria continuando con dicho esquema de forma ambulatoria.
Actualmente deambula con muletas, tiene dolor controlado con opioides y está pendiente de reevaluación tras tercer ciclo con TAC y gammagrafía ósea.
DISCUSIÓN
El carcinoma NUT es subtipo de carcinoma escamoso poco diferenciado acompañado de un reordenamiento de la proteína NUT (proteína nuclear del testículo) en el cromosoma 15. En un 70% presentan translocación 15:19.
No parece estar asociado a hábito tabáquico, y puede producirse a cualquier edad siendo más frecuente en edad joven y en localizaciones de línea media como laringe, cavidad nasal o mediastino por lo que reciben el nombre de “tumores de línea media”
Los pacientes con tumores NUT suelen tener un pobre pronóstico (SG (supervivencia global) de 6-7 meses). En una serie de 63 pacientes se describe peor pronóstico para NUT de tórax que para los de cabeza y cuello
No hay tratamiento estándar para la enfermedad extendida.
En la literatura hay descritos 3 casos de pacientes en edad pediátrica tratados con protocolo IX SSG (Scandinavian Sarcoma Group: VAI (vincristina, adriamicina, ifosfamida) alternando con PAI (cisplatino, adriamicina e ifosfamida) así como tratamiento con RT obteniendo respuestas duraderas 2,3.
En los últimos años, se están estudiando activamente terapias dirigidas para el carcinoma NUT, incluidos los inhibidores de bromodominio de molécula pequeña y proteína extra terminal (BETi) y los inhibidores de histona desacetilasa (HDACi). Los dos fármacos dirigidos son prometedores, solos o en combinación con quimioterapia. Stathis et al. describieron los resultados de cuatro pacientes con carcinoma NUT tratados con un nuevo inhibidor de BET (Bilabresib) fuera del ensayo clínico, con dos pacientes con mejoría sintomática y otro con estabilización. Si bien todos los pacientes finalmente fallecieron a causa de la enfermedad, dos lograron una SG de 18 y 19 meses.
Munster et al informaron un caso de pacientes con carcinoma NUT tratados con CUDC-907 después de dos tratamientos previos con una enfermedad estable de más de 32 meses. La literatura sugirió que CUDC-907 fue más eficaz contra las células de carcinoma NUT entre los fármacos dirigidos a MYC (incluidos los inhibidores de BET y HDAC), seguido de panobinostat (un inhibidor de HDAC) y AZD5153 (un inhibidor de BET divalente. 4
BIBLIOGRAFÍA
- Zhao et al. Front. NUT Carcinoma of the Lung：A Case report and Literature AnalysisOncol, 12 July 2022
- Storck et al. Pediatr Hematol Oncol. Pediatric NUT-midline carcinoma: Therapeutic success employing a sarcoma based multimodal approach. 2017 May;34(4):231-237.
- Elomaa I, Blomqvist CP, Saeter G, et al. Five-source results in Ewing’s sarcoma. The Scandinavian Sarcoma Group experience with the SSG IX protocol. Eur J Cancer. 2000;36(7):875–880.
- Chen et al. Transl Oncol. Nuclear protein in testis carcinoma of the lung 2023 Apr;30:101640.