Carcinoma papilar de tiroides a propósito de un caso
Autor principal: Ignacio Sainz Sánchez
Vol. XIX; nº 17; 737
Papillary thyroid carcinoma regarding a case
Fecha de recepción: 12/07/2024
Fecha de aceptación: 04/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 737
Autor principal: Ignacio Sainz Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Autores:
Ignacio Sainz Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Jorge Marín Ayarza. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Alba Sancho Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
María Carmen Celada Suárez. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Guillermo Viguera Alonso. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen:
El cáncer de tiroides es una proliferación de células malignas que comienzan en la glándula tiroidea, una glándula formada por dos lóbulos unidos por un itsmo, la glándula tiene forma de mariposa. La función de la glándula tiroides es producir la cantidad de hormona tiroidea necesaria para satisfacer las necesidades de los tejidos periféricos. De entre los tipos de carcinomas que se pueden desarrollar en la glándula tiroidea el carcinoma papilar es el más frecuente. Alrededor del 85% de todos los carcinomas de tiroides son papilares. Puede aparecer como un pequeño nódulo a nivel cervical, pero en muchas ocasiones no produce clínica alguna. Es importante un diagnóstico precoz, apoyado de pruebas complementarias como analítica sanguínea, ecografía, punción aspiración con aguja fina (PAAF) y un tratamiento correcto que puede ir desde la cirugía, hasta la utilización de yodo radiactivo.
Palabras clave: carcinoma papilar, tiroides, tiroidectomía, yodo radiactivo, PAAF
Abstract:
Thyroid cancer is a proliferation of malignant cells that begin in the thyroid gland, a gland made up of two lobes joined by an isthmus, the gland is butterfly-shaped. The function of the thyroid gland is to produce the amount of thyroid hormone necessary to meet the needs of peripheral tissues. Among the types of carcinomas that can develop in the thyroid gland, papillary carcinoma is the most common. About 85% of all thyroid carcinomas are papillary. It may appear as a small nodule at the cervical level, but in many cases, it does not produce any symptoms. An early diagnosis is important, supported by complementary tests such as blood tests, ultrasound, fine needle aspiration puncture (FNA) and correct treatment that can range from surgery to the use of radioactive iodine.
Keywords: papillary carcinoma, thyroid, thyroidectomy, radioactive iodine, FNA
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
La glándula tiroidea es una estructura en la que pueden surgir varias enfermedades, entre ellas está la aparición de la patología nodular tiroidea. Es frecuente en la población general, siendo mayor en mujeres y a medida que aumenta la edad. El objetivo principal en la evaluación de los nódulos tiroideos es detectar aquellos que correspondan con nódulos tiroideos malignos. Entre los diferentes tipos de carcinomas tiroideos: Papilar, folicular, medular, anaplásico y linfoma, el carcinoma papilar es el tumor tiroideo más frecuente. Además, es el que mejor pronostico tiene. Suele tener dos picos de frecuencia de aparición entre los 20-30 años y en la edad media. Es de crecimiento lento, se propaga a través de la cápsula tiroidea hacia estructuras vecinas del cuello, en especial hacia los ganglios linfáticos, siendo muy poco frecuente las metástasis a distancia (1). El pronóstico de la lesión depende de la edad del paciente, el tamaño de la lesión, la afectación o no de ganglios linfáticos sobre todo fuera del compartimento central y la presencia de metástasis.
Ante la presencia de un nódulo tiroideo, es imprescindible la realización del estudio de la función tiroidea, ya que es muy infrecuente tener una hiperfunción en la analítica y que el nódulo sea maligno, es decir habitualmente la mayoría de los nódulos suelen ser normofuncionantes y los marcadores tumorales carecen de interés. El porcentaje de nódulos malignos es mayor en aquellos que son hipotiroideos.
Debemos realizar una ecografía tiroidea para poder valorar la presencia, número y dimensiones de los nódulos, además nos sirve para constatar la presencia de adenopatías sospechosas y de guía para la realización de la PAAF (2).
La mayor sospecha de malignidad nos la dan los nódulos hipoecoicos, sobre todo si presenta alguna característica de malignidad (microcalcificaciones, mayor crecimiento anteroposterior que transversal, calcificación en cáscara de huevo, bordes irregulares o extensión extratiroidea) (3).
Con la ecografía podemos clasificar a los nódulos tiroideos según la clasificación TI-RADS:
TI-RADS 1: Tiroides normal. Ninguna lesión focal
TI-RADS 2: Nódulos benignos. Patrón notoriamente benigno (0% de riesgo de malignidad)
Cero puntos en la escala
TI-RADS 3: Nódulos probablemente benignos (<5% de riesgo de malignidad)
Cero puntos en la escala
TI-RADS 4:
- 4a – Nódulos de identidad incierta (5-10% de riesgo de malignidad)
Un punto en la escala
- 4b – Nódulos sospechosos (10-50% de riesgo de malignidad)
Dos puntos en la escala
- 4c – Nódulos muy sospechosos (50-85% de riesgo de malignidad)
Tres o cuatro puntos en la escala
TI-RADS 5: Nódulos probablemente malignos (>85% de riesgo de malignidad)
Cinco o más puntos en la escala
TI-RADS 6: Malignidad ya detectada por biopsia o punción
Ante la presencia de un nódulo sospechoso de malignidad deberemos realizar un estudio citológico mediante PAAF, esta es conveniente realizarla mediante guía ecográfica para aumentar su rentabilidad diagnóstica.También poseemos una clasificación citopatológica del nódulo tiroideo, es la llamada clasificación de Bethesda (4).
Categoría I- No diagnóstica/insatisfactoria: Repetir PAAF siempre guiada con ecografía
Categoría II- Benigna: Seguimiento clínico ecográfico
Categoría III- Atipia o lesión folicular de significado incierto: Repetir PAAF siempre guiada con ecografía
Categoría IV- Posible Neoplasia o Neoplasia Folicular: Hemitiroidectomía para confirmación histológica
Categoría V Lesión sospechosa de malignidad: Tiroidectomía intencionalmente total
Categoría VI Maligno: Tiroidectomía intencionalmente total
En el carcinoma papilar de tiroides, el tratamiento inicial es siempre la cirugía. Puede realizarse lobectomía selectiva o tiroidectomía completa. La lobectomía, se extirpa el lóbulo que contiene el carcinoma por lo general con el itsmo, esta cirugía se usa algunas veces para tratar los carcinomas diferenciados (papilar o folicular) que son pequeños y no muestran ningún signo de propagación fuera de la glándula. Como ventaja, al no extirpar la totalidad de la glándula el paciente puede no necesitar tomar levotiroxina diaria durante toda su vida, ya que todavía hay tejido glandular que puede realizar su función, así como un menor riesgo de extirpación de glándulas paratiroides o afectación del nervio recurrente.
La tiroidectomía total por el contrario como su nombre indica, se extirpa toda la glándula y es la cirugía más común para los carcinomas tiroideos. Después de una tiroidectomía total, los pacientes tendrán que tomar levotiroxina diaria (5).
En relación con la extirpación de ganglios linfáticos esta se realizará si hay afectación ganglionar, la técnica que se suele realizar se llama disección del compartimento central del cuello.
Después de una tiroidectomía total junto con afectación de ganglios deberemos ampliar el tratamiento con la administración de yodo radiactivo I-131, el objetivo de este tratamiento es destruir los restos de tejido tiroideo sano y restos tumorales que pueda haber quedado después de la cirugía inicial.
Los riesgos y efectos secundarios de la cirugía de tiroides son ronquera o pérdida de la voz temporal o permanente, sobre todo si ha habido afectación del nervio recurrente. Para evitarlo, últimamente se está implementado la monitorización continua del nervio recurrente intraoperatoriamente por parte de neurofisiología clínica.
También pueden verse afectadas las glándulas paratiroides, esto puede causar una hipocalcemia. Otro de los efectos secundarios puede ser infecciones y el sangrado excesivo o formación de hematoma a nivel del cuello, por lo que una vigilancia activa en la sala del despertar nada más haber realizado la operación es necesaria.
Habrá que realizar un seguimiento a los pacientes operados de carcinoma papilar de tiroides. Este control se realizará con analíticas donde se pedirá la determinación de tiroglobulina (TG), en condiciones de éxito, una buena cirugía y ablación de los restos tiroides con el I-131 la TG debería ser indetectable. Hay que determinar a la vez la presencia de anticuerpos antitiroglobulina (TG-Ab), dado que su positividad puede interferir en la lectura e interpretación de las cifras de TG. La presencia de TG detectable o la positividad de TG-Ab obliga a la realización de pruebas de imagen para localizar los posibles restos tumorales.
Estas pruebas serían ecografía tiroidea y en caso de objetivar una imagen sospechosa se realizaría de nuevo una PAAF, para descartar malignidad. O bien se podría hacer un rastreo corporal total (RCT), es una prueba isotópica que nos permite localizar la presencia de tejido con avidez por el yodo, se realiza de rutina en el tratamiento ablativo para localizar posibles focos de tejido tumoral tras la cirugía. Requiere administración previa de TSHrh.
Caso clínico:
Paciente varón de 28 años que se realiza una ecografía tiroidea en su centro de salud, no presenta clínica de ningún tipo ni alteraciones analíticas previas. En la ecografía tiroidea se objetiva un nódulo en lóbulo tiroideo izquierdo. Ante dicho hallazgo se realiza petición de ecografía tiroidea y cervical a radiología.
En ecografía reglada: Nódulo tiroideo en lóbulo izquierdo, ya conocido y de bordes bien definidos en plano axial, pero con menor definición en zona caudal del plano sagital. Dicho nódulo impronta en borde anterior del lóbulo tiroideo y se muestra hipoecoico respecto al parénquima circundante, de 11,2 x 0,9 x 11,2 mm (TTxAPxCC). En su borde medial presenta dos focos puntiformes milimétricos que podrían corresponder con microcalcificaciones. Resto de glándula tiroidea sin alteraciones, de ecoestructura homogénea y ecogenicidad y volumen dentro de la normalidad:
– LTD: 16,3 x 14 x 36,9 mm (TTxAPxCC).
– LTI: 18,7 x 18,8 x 34,3 mm (TTxAPxCC)-
– Istmo: 2,7 mm (AP).
Conclusión:
Nódulo tiroideo izquierdo de 11 mm TI-RADS 4. Ganglios cervicales bilaterales subcentimétricos en estaciones Ib, IIa, III, IVa y IVb de aspecto ecográfico normal.
Por lo que se decide realización de PAAF para estudio anatomopatológico, que arroja un diagnóstico de citología maligna, positiva para carcinoma papilar de tiroides, categoría VI de Bethesda.
Se realiza interconsulta con el servicio de endocrinología y cirugía general. Se pide estudio preoperatorio con analítica con niveles de TG y TG-ab, así como determinación de TSH.
En analítica se objetiva unos valores de TSH 1.85 mU/L, tiroglobulina de 8.52 ng/ml, TBII (Ac.anti-Union TSH ) de < 0.8 UI/L, Ac.anti Peroxidasa Tiroidea (TPO) de 2.5 y Ac. anti tiroglobulina (TG) < 0.9.
Se programó consulta con cirugía general, donde se pactó con el paciente la realización de lobectomía del lóbulo tiroideo izquierdo, debido al pequeño tamaño que tenía el nódulo y la no objetivación de ganglios en ecografía cervical.
Se contactó con el servicio de otorrinolaringología para realización de fibrolaringoscopia directa para valorar la movilidad de las cuerdas vocales, las cuales estaban en perfecto estado. Se firmó consentimiento informado y se realizó la intervención quirúrgica con la ayuda del servicio de Neurofisiología clínica con la monitorización del nervio recurrente intraoperatoriamente. Durante la misma, el equipo de cirugía general y digestiva, localizó un ganglio, específicamente el ganglio Delfino (6), con una anatomía diferente a la habitual, por lo que se realizó un estudio anatomopatológico intraoperatorio, que arrojó el resultado de ganglio linfático con metástasis subcapsular de carcinoma papilar de tiroides. Por lo que se tuvo que ampliar la cirugía a tiroidectomía total (7), junto al envío de la totalidad de la pieza extirpada para su posterior estudio anatomopatológico.
Durante el ingreso de planta se realizaron analíticas con cifras de calcio y PTH, para descartar una hipocalcemia como efecto secundario postintervención quirúrgica. En ella se objetivaron niveles dentro de la normalidad de PTH 51.2 ng/L, calcio total basal de 8.22 mg/dL, calcio iónico de 1.17 mmol/L y calcio iónico (a pH 7.4) de 1.13 mmol/L. El postoperatorio se desarrolló sin problemas y se dio de alta hospitalaria tras una nueva fibrolaringoscopia directa sin hallazgos patológicos. Con tratamiento diario de levotiroxina 125 mg diaria en ayunas y analítica por parte de endocrinología
A las dos semanas el paciente tuvo consulta con endocrinología donde se objetivo una TSH de 13.1, con PTH, tiroglobulina, T4 libre y TG-Ab dentro de la normalidad. Se le explicó la necesidad de administración de I-131(8) por parte del servicio de medicina nuclear, debido a la presencia de ganglios positivos en la cirugía.
El hallazgo de la Ap definitiva fue Carcinoma papilar subtipo folicular infiltrativo (95%) y clásico (5%) con un ganglio linfático con infiltración por carcinoma papilar, clasificación p-TNM: pt1a N1a Mx.
Una semana después de la consulta de endocrinología se contactó con el paciente para la administración de Yodo radiactivo, dos días antes debía de acudir a las 12:00 al hospital para la administración de TSH recombinante. Dos días después el paciente ingresó en el servicio de Medicina Nuclear en aislamiento para la administración de I-131 (100 mCi de I-131). El ingreso se desarrolló sin complicaciones, se le dio de alta a las 48 horas tras medición de la radiación por parte del servicio de Radiofísica. El viernes de esa misma semana se le realizó un estudio mediante gammagrafía donde se objetivó dos focos hipercaptantes a nivel cervical, compatibles con restos tiroideos, no se aprecian adenopatías sospechosas ni otros focos que sugieran enfermedad a distancia. Los niveles de TG estimulados son de < 0.2 nmg/L con TG-Ab negativos: <0.9 UI/mL. Conclusión: adecuada fijación del radiofármaco a los restos tiroideos.
Conclusiones:
El carcinoma papilar de tiroides es el tumor maligno más frecuente de la glándula tiroidea, hasta el 85% de los cánceres de tiroides son papilares. Muchos de ellos son asintomáticos cuando se diagnostican. Es importante un diagnóstico precoz y la realización de pruebas complementarias, ante la presencia de un nódulo sospechoso, deberemos realizar una analítica general con hormonas tiroideas, así como anticuerpos y tiroglobulina, una ecografía tiroidea y si esta es sospechosa de malignidad deberemos de realizar una PAAF para su diagnóstico definitivo. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica (total o parcial) de la glándula. Ante la presencia de ganglios afectados, realizaremos terapia ablativa con yodo radiactivo. Se debe realizar controles posteriores con analítica (hormonas tiroideas, anticuerpos y tiroglobulina) así como con ecografía.
Bilbliografía:
1.Howell JD. A history of the American Society for Clinical Investigation. J Clin Invest. 2009 Apr;119(4):682–97.
2.Schlumberger M, Leboulleux S. Current practice in patients with differentiated thyroid cancer. Nat Rev Endocrinol. 2021 Mar;17(3):176-88
3.Wong H, Wong Kp, Yau T, Tang V, Leung R, Chiu J, et al. Is there a role for unstimulated thyroglobulin velocity in predictin recurrence in papillary thyroid carcinoma patients with detectable thyroiglobulin after radioiodine ablation? Ann Sur Oncol 2012; 19: 3479-85.
4.Hurtado-López M, Melchor-Ruan J, Basurto-Kuba E, Montes De Oca-Duran Er, Pulido-Cejudo A, Athie-Gutierrez C. Recurrencia del cáncer papilar de tiroides con tiroidectomía total y terapia adyuvante o con cirugía limitada en grupos de bajo riesgo. Cir Cir 2011; 79: 118-25.
5.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1–133.
6.Caron NR, Clark OH. Papillary Thyroid Cancer: Surgical Management of Lymph Node Metastases. Curr TreatOptions Oncol. 2005; 6:311-22.
7.Ito Y, Myauchi a; Kudo T, Kihara M, Fukushima M, Miya A. The effectiveness of prophylactic modified neck dissection for reducing the development of lymph node recurrence of papillary thyroid carcinoma. World J Surg 2017; 41: 2283-9.
8.augen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 american thyroid association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the american thyroid association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. thyroid. 2016 jan;26(1):1–133.