- Riesgo de aspiración (00039). Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos o líquidos
NOC:
- Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas (0410). Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
- Estado de deglución (1010). Medida en que se produce el tránsito de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.
NIC
- Precauciones para evitar la aspiración (3200). Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el pte con riesgo de aspiración.
- Mejoría de la tos (3250). Fomento de una inhalación profunda en el pte.
Actividades:
- Alimentación en pequeñas cantidades.
- Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
- Controlar el estado pulmonar.
- Mantener vías aéreas permeables.
- Fomentar la hidratación a través de la administración de líquidos por vías sistémica, si procede.
- Vigilar los resultados de pruebas de función pulmonar, especialmente la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y FEV1 / FVC, si procede.
- Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas.
- Deterioro de la deglución (000103). Funcionamiento anormal del mecanismo de deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.
NOC:
- Estado neurológico: función sensitiva / motora de pares craneales (0913). Medida en que los nervios craneales transmiten la información sensitiva y motora.
- Cuidados personales: comer (0303). Capacidad para ingerir la comida.
NIC:
- Relajación muscular progresiva (1460). Facilitar la tensión y relajación de grupos de músculos sucesivos, mientras se atiende a las diferencias de sensibilidad resultantes.
- Ayuda con los autocuidados: alimentación (1803). Ayudar a una persona a comer.
Actividades:
- Elegir un ambiente tranquilo y cómodo, con iluminación suave.
- Sentar al paciente en silla reclinable o poner en situación de máxima comodidad.
- Observar si hay aumento de la presión intracraneal, fragilidad capilar, tendencia a la hemorragia, dificultades cardíacas agudas severas con hipertensión u otros estados en los que la tensión muscular podría producir mayor lesión y modificar la técnica, si procede.
- Realizar la comprobación periódica con el paciente para asegurarse de que el grupo de músculos está relajado.
- Colocar al paciente en una posición cómoda.
- Anotar la ingesta.
- Riesgo de infección (00004). Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
NOC:
- Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204). Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
- Control del riesgo (1902). Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
- Detección del riesgo (1908). Acciones para identificar las amenazas para la salud personal.
NIC:
- Cuidados del catéter urinario (1876). Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.
- Protección contra las infecciones (6550). Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
Actividades:
- Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
- Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.
- Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos especificados.
- Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad / malestar.
- Deterioro de la movilidad física (00085). Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
NOC:
- Nivel de movilidad (0208). Capacidad para moverse con resolución.
- Función muscular (0209). Idoneidad de la contracción muscular según el movimiento.
- Nivel del dolor (2102). Intensidad del dolor referido o manifestado.
NIC:
- Ayuda al autocuidado (1800). Ayudarle a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.
- Cambio de posición (0840). Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
- Apoyo al cuidador principal (7040). Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.
Actividades:
- Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes.
- Colocar sobre un colchón / cama terapéuticos.
- Colocar en la posición terapéutica indicada.
- Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, si procede.
- Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente.
- Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
- Aceptar las expresiones de emoción negativa.
- Observar si hay indicios de estrés.
- Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente.
- Deterioro de la integridad cutánea (00046). Alteración de la epidermis, la dermis o ambas. Relacionado con inmovilización física, alteración de la circulación, del estado de líquidos y del estado nutricional.
NOC:
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
- Curación de la herida: por segunda intención (1103). Magnitud a la que las células y los tejidos de una herida abierta se regeneran.
NIC:
- Cambio de posición (0840). Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
- Cuidados de las úlceras por presión (3520). Facilitar la curación de úlceras por presión.
- Vigilancia de la piel (3590). Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
- Cuidados de las heridas (3660). Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
- Cuidados del paciente encamado (0740). Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
Actividades:
- Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
- Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
- Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I al IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
- Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
- Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
- Aplicar antiembolismo.
- EVALUACIÓN
Tras unas semanas de seguimiento de la paciente se puede observar una evolución positiva tanto de su infección de orina como de la úlcera que posee en el sacro.
Por un lado, la bacteria Enterobacter Cloacae es eliminada por el antibiótico y las ITUs que se observan son por el uso de sonda vesical. Cada vez que se le cambia la SV se le debe de administrar antibiótico para eliminar dicha infección.
Por otro lado, la úlcera por presión situada en el sacro tras varias curas ha mejorado pero puede empeorar debido a su estado encamado aunque con cuidados de la piel se puede evitar.
Otro punto que se puede destacar en este apartado, son los ánimos de su hija que sigue estando con actitud positiva para el cuidado de su madre y de hacer todo lo que pueda para su mejora.
BIBLIOGRAFÍA
- NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Barcelona: Elsevier; 2013.
- Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2013.
- Obstrucción intestinal. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/intestinalobstruction.html
- Cuidados de una ileostomía. American Cancer Society. Disponible en: https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/efectos-secundarios-fisicos/ostomias/ileostomia/manejo.html
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