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Caso clínico: plan de cuidados en paciente con ciática en sala de observación

Caso clínico: plan de cuidados en paciente con ciática en sala de observación

Paciente que acude a urgencias por agravamiento de su cuadro de lumbalgia de 5 meses de evolución tras caída y contusión en el tronco. Se encuentra en duelo tras la muerte de su esposa hace 2 meses.

Autores: Mónica Muñoz Verde1, Ana Romanos Visiedo2, Andrea López López3, Noemí García López4, Laura Martín Sánchez 5.

1 Graduada en Enfermería. UCI Coronaria Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Máster en Urgencias, Emergencias y Críticos de la Universidad Europea de Madrid.

2 Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

3 Graduada en Enfermería. Cirugía Vascular Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría de la Universidad Rey Juan Carlos.

4 Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.

5 Licenciada en Medicina, especialidad Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Paciente que acude a urgencias por agravamiento de su cuadro de lumbalgia de 5 meses de evolución tras caída y contusión en el tronco. Se encuentra en duelo tras la muerte de su esposa hace 2 meses. Tras la realización de una exploración general y diversas pruebas y radiografías es diagnosticado de ciática. Ingresa en sala de observación de urgencias para tratamiento analgésico intravenoso continuo hasta mejoría del cuadro clínico y se pide colaboración a psiquiatría. Durante la estancia se realiza una valoración enfemera con las 14 Necesidades de Virgina Henderson y un plan de cuidados con la taxonomía NANDA.

Palabras clave:Ciática, Virginia Henderson, diagnósticos NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Patient who comes to the emergency department due to an aggravation of his 5 months low back pain after a fall and bruise on the truck. He is grieving after the death of his wife 2 months ago. After performing a general examination and various test and radiographs,he is diagnosed with sciatica. He is hospitalized in the emergency observation room for continuous intravenous analgesic treatment until improvement of the clinical picture and psychiatry collaboration is requested. During inpatient stay an assessment is carried out with the 14 Virginia Henderson´s needs and a care plan with the NANDA taxonomy.

Keywords:Sciatica, Virginia Henderson’s needs, NANDA diagnostics, NIC, NOC.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 65 años de edad que acude a Urgencias por contusión de troncotras una caída de espaldas hoy al ponerse las zapatillas tras salir de la ducha. Esta situación ha agravado su cuadro de Lumbalgia de 5 meses de evolución que no ha cedido con tratamiento agudo en varias ocasiones. Paciente en duelo por fallecimiento de la esposa. No clínica urinaria.

Antecedentes personales:

HTA e intervención quirúrgica de prótesis en cadera derecha.

Medicación actual:

Trazadona 10mg (1-0-0), Tranxiluim 10 mg (0-0-1),Pregabalina25mg (1-0-1),Tramadol/Paracetamol 37,5mg/325mg (1-1-1). Advierte tener buena adherencia al tratamiento al percibir ligera mejoría tras su toma.

Exploración general:

Tensión arterial 154/70mmHg, FC 96lpm y saturación de 95%.

Exploración de difícil realización por dolor e inquietud. No dolor a la palpación en apófisis espinosas lumbares, dolor a la palpación en trocánter derecho (prótesis). Lasague positivo a 30º. Dolor a la movilización de la pelvis.

Pruebas complementarias:

  • Radiografía de caderas y pelvis sin alteraciones agudas.
  • Radiografía lumbar sin alteraciones agudas.
  • Radiografía de columna lumbar dos proyecciones, correcta alineación vertebral posterior con pinzamiento articular L5-S1. Discretapérdida de altura del cuerpo vertebral anterior L2, no significativa. Resto cuerpos vertebrales con altura conservada.
  • Bioquímica: glucemia 106 mg/dl, urea 40 mg/dl, creatinina 0,99 ml/min, NA 126mmol/litro, filtrado glomerular 69 ml/min.
  • Hemograma: leucocitos 49,9 /mL, neutrófilos 11.7 %, hemoglobina11 g/dl, hematocrito 32,6%, plaquetas 188000 x 109/l.
  • Coagulación normal.

Desarrollo del caso

El paciente es diagnosticado de Ciática. Se coloca Urbason y Paraceamol IV yse solicita ingreso en sala de observación de urgencias para tratamiento analgésico con bomba de perfusión continua conNolotil, Adolonta y Primperan. Colaboración con Psiquiatra para valorar estado deduelo y baja autoestima.

Tras 48 horas de evolución, mejoría del dolor agudo con alta domiciliaria. Se pauta seguir con tratamiento de Pregabalina 25 mg (1-0-1), junto con Tramadol/Paracetamol 37,5mg/ 325mg (2-2-2) durante una semana y acudir de nuevo a urgencias ante aparición de empeoramiento clínico.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación:

Patrón respiratorio normal, sin ninguna alteración observada durante el ingreso.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación:

Independiente para la alimentación e ingesta de líquidos. Sin alergias medicamentosas conocidas. No alteraciones bucodentales ni falta de piezas. Aspecto físico ligeramente desnutrido, el paciente refiere que durante estos 2 últimos meses tras la defunción de su esposa no tiene apetito, y por ello no le apetece comer ni cocinar.

  1. Necesidad de eliminación:

Independiente y continente para la producción de orina y heces. Durante el ingreso, y al estar encamado por dolor, necesita ayuda para realizar sus necesidades.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Parcialmente independiente al ingreso, refiere que puede mantener por sí mismo una correcta postura, aunque con alguna ligera molestia por su dolor crónico. Últimamente dice notarse más torpe, razón por la que atribuye sus múltiples tropiezos y caídas. Tras la contusión actual en el tronco, se encuentra inmovilizado hasta la mejoría de su cuadro clínico. Necesita ayuda de personal sanitario para realizar cambios posturales.

  1. Necesidad de descanso y sueño:

El paciente refiere padecer frecuentemente de insomnio, durmiendo siempre muy mal y levantándose con la sensación de no haber descansado. En su domicilio tomaba Tranxilium nocturno como ayuda para el sueño, pautado por su médico de atención primaria. Durante el ingreso mantenemos esta pauta.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:

En su vida diaria el paciente viste ropa adecuada a la temperatura ambiental.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Normotemperatura, sin alteración observada durante su estancia en la unidad.

  1. Necesidad de mantener la higiene corporal:

A la llegada al hospital se encuentra aseado y limpio. Refiere que, a pesar de su lumbalgia y que este periodo de duelo se le está haciendo muy duro, siempre ha visto muy importante mantener la higiene y por ello intenta no dejarse en ese sentido.

  1. Necesidad de evitar los peligros del entorno y poner en peligro a otros:

El paciente se encuentra consciente y orientado en todo momento, se encuentra seguro en el servicio.

  1. Necesidad de comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones:

Durante la estancia en la sala de observación, el paciente se muestra muy callado e introvertido. Se le ve pensativo y triste, intentando molestar lo mínimo posible.

  1. Necesidad de actuar de acuerdo a las propias creencias:

Necesidad sin alteración.

  1. Necesidad de desarrollarse para sentirse realizado:

Durante su ingreso nos expone que tras su prejubilación se apuntó a estudiar en la universidad de adultos, a hacer ejercicio en grupo y a realizar diferentes actividades que siempre le habían gustado, pero no había podido hacer por falta de tiempo. En esta época de duelo ha dejado de realizar todo por referir no tener ganas de nada más que permanecer en casa.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas y juegos:

El paciente se encuentra triste, apático y sólo. Ha dejado de ir a todas las actividades en las que participaba. Refiere llevar aproximadamente 2 meses sin salir apenas de casa, salvo para realizar algo de compra e ir al psicólogo.

  1. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:

El paciente nos pregunta por la duración de su estancia en el hospital, de si logrará conseguir con esta terapia una mejoría completa o si, por el contrario, tendrá que seguir siempre con la toma de pastillas para lidiar el dolor. Muestra también interés por conocer el periodo de duelo, ya que no se ve con fuerzas para poder superar esta situación.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

1) Dolor agudo (00132). Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.

NOC:

  • Control del dolor (1605).
  • Dolor: efectos nocivos (2101).
  • Nivel del dolor (2102).

NIC:

  • Aplicación de calor o frío (1380).
  • Manejo del dolor (1400).
  • Administración de analgésicos (2210).
  • Manejo de la medicación (2380).
  • Manejo ambiental: confort (6482).

Actividades:

– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

– Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.

– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.