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Plan de cuidados: centro de atención primaria

Plan de cuidados: centro de atención primaria

Hombre de 94 años con decaimiento progresivo del estado general desde hace aproximadamente un año. El paciente es ingresado en urgencias y tras su alta al domicilio es necesario realizar una continuidad de cuidados desde el Centro de Atención Primaria.

Torrón Monterde, Sara. Graduada en enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de Cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Muñoz Verde, Mónica. Graduada en enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Romanos Visiedo, Ana. Graduada en enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

Santamaría Urbina, Rodrigo. Enfermero en UCI post cardiaca del Hospital Miguel Servet. Máster en atención de enfermería al paciente con problemas cardíacos. Hospital Sant Pau i Santa Creu. Universidad Autónoma de Barcelona.

Torrón Monterde, Natalia. Diplomada en enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital general de la Defensa. Zaragoza.

RESUMEN

Hombre de 94 años con decaimiento progresivo del estado general desde hace aproximadamente un año. El paciente es ingresado en urgencias y tras su alta al domicilio es necesario realizar una continuidad de cuidados desde el Centro de Atención Primaria. Se realiza la valoración enfermera mediante las 14 Necesidades de Virginia Henderson y se lleva a cabo un plan de cuidados, con el que el paciente mejora tras cuatro semanas.

Palabras clave: Centro de Atención Primaria, Diagnósticos NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

An 94 years old man with progressive decline of the general state for about a year. The patient is admitted to the emergency department and after discharge to the home, it is necessary to carry out a continuity of care from the Primary Care Center. The nurse assessment is carried out through the 14 Needs of Virginia Henderson and a care plan is carried out, with which the patient improves after four weeks.
Keywords: Primary Care Center, NANDA diagnostics, NIC, NOC.

VALORACIÓN INICIAL
RECOGIDA DE DATOS

A lo largo de la valoración se han recogido los datos mediante una entrevista con el paciente y familiares cercanos, a la vez que se ha revisado su historia clínica y se realiza un examen físico. De esta manera se agrupa la información obtenida y se formulan los diagnósticos de enfermería para elaborar el plan de cuidados.

a) Datos generales
• Nombre: J. G. C.
• Sexo: Hombre.
• Edad: 94 años.
• Estado civil: Soltero.
• Situación laboral actual: Jubilado.
• Personas con las que convive: con su cuñada.
• Persona que proporciona la información: su cuñada.

b) Datos clínicos:
• Alergias: no conocidas.
• Hábitos tóxicos: ex fumador.
• Antecedentes patológicos de interés:
– Herniorrafia.
– Diverticulosis.
– Prótesis de cadera.
– Cáncer de lengua.

• Tratamiento actual:
– Daflón 500mg.
– Furosemida 40mg
– Omeprazol 20mg

c) Valoración física inicial

• Signos vitales:
– Tensión arterial: 135/85
– Frecuencia cardíaca: 80 ppm.
– Frecuencia respiratoria: 19 rpm.
– Temperatura axilar: 36,5ºC.
– Saturación de O2: 97%.

• Exploración física:
– Talla: 1,60m.
– Peso: 83 kg.
– Oído: audición algo disminuida por la edad.
– Masticación: buena.
– Vista: bien.
– Piel: presenta úlceras por presión, resto en patrón de normalidad.
– Orientación: presenta episodios de confusión temporo-espacial.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Hombre de 94 años con decaimiento progresivo del estado general desde hace aproximadamente un año.

Acudió al hospital llevado por su cuñada y dos de sus sobrinos a causa de vómitos oscuros y estreñimiento, refería también dolor por todo el cuerpo. Una vez allí fue ingresado, y al explorarlo se observó la presencia de un importante fecaloma.

Tras un periodo de 12 días en el hospital ingresado, es dado de alta y regresa al domicilio. El paciente además presentaba retención urinaria por lo que fue sondado.
Durante el período que ha permanecido en el hospital se le han formado úlceras por presión tanto en el sacro como en ambos talones, por lo que acudimos a su domicilio para verlo y valorar el estado de dichas lesiones.

No presenta alteraciones sensoriales graves, lo único que padece es una ligera deficiencia en la audición, aunque es consciente en todo momento de lo que ocurre a su alrededor.

Durante la entrevista comenta lo desanimado que está, el miedo que tiene de su situación actual y de cómo va a terminar.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. oxigenación. Respira por sí mismo sin dificultad. No precisa oxigenoterapia.

2. Necesidad de nutrición e hidratación. Se nutre e hidrata de manera adecuada y equilibrada. Sigue una dieta variada, rica en fibra y alimentos de bajo contenido en grasas. Hay que insistirle constantemente para que beba agua, ya que si por él fuera no lo haría.

3. Necesidad de eliminación. Lleva colocada una sonda vesical debido a la retención urinaria, el número de deposiciones es normal al igual que el aspecto y consistencia de éstas.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. En su vida diaria necesita ayuda para la movilización, pues por sí solo no lo hace. Además permanece sentado gran parte del día.
5. Necesidad de descanso y sueño. Independiente en esta necesidad, duerme bien y se encuentra descansado al despertar.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse. Presenta dificultad para cubrir las necesidades de autocuidado. No se viste y desviste por sí mismo, sino que es su cuñada quien lo hace.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. Independiente en esta necesidad.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel. Aspecto general e higiene adecuados, se encarga su cuñada. Presenta úlceras por presión en sacro y talones.
9. Necesidad de evitar los peligros entorno. Consciente y orientado en todo momento.

10. Necesidad de comunicarse. Audición algo disminuida, pero no repercute en su comunicación.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias. No tenemos datos para valorar esta necesidad.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Desanimado, hay pocas cosas que le satisfagan.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas. Refiere que no tiene intereses. Lo único que le anima son las visitas de familiares y amigos.
14. Necesidad de aprendizaje. Necesidad no valorable.

DIAGNÓSTICOS NANDA
1. Riesgo de infección (00004)
2. Deterioro de la integridad cutánea (00046)
3. Deterioro de la movilidad física (00085)
4. Temor (00148)
5. Déficit de actividades recreativas (00097)

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

1. Riesgo de infección (00004). Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC:
– Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
– Control del riesgo (1902)
– Detección del riesgo (1908)

NIC:
– Cuidados del catéter urinario (1876)
– Protección contra las infecciones (6550)

Actividades:
– Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
– Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
– Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.
– Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos especificados.
– Limpiar el equipo de drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
– Observar si hay distensión de la vejiga.
– Extraer el catéter lo antes posible.
– Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
– Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad / malestar.
– Instruir al paciente y familiares acerca de los signos y síntomas de la infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.
– Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

2. Deterioro de la integridad cutánea (00046). Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

NOC:
– Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
– Curación de la herida por segunda intención (1103)

NIC:
– Cambio de posición (0840)
– Manejo de presiones (3500)
– Cuidado de las úlceras por presión (3520)
– Vigilancia de la piel (3590)
– Cuidados de las heridas (3660)

Actividades:
– Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
– Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
– Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
– Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
– Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).
– Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
– Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I al IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
– Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
– Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuad, con movimientos circulares desde el centro.
– Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
– Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
– Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
– Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
– Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura de la herida.

3. Deterioro de la movilidad física (00085). Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
NOC:
– Deambulación: caminata (0200)
– Movimiento articular: activo (0206)
– Función muscular (0209)

NIC:
– Terapia de ejercicios: deambulación (0221)
– Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224)
– Terapia de actividad (4310)

Actividades:

– Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
– Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
– Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
– Animar al paciente a que esté levantado por su propia voluntad, si procede.
– Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
– Explicar al paciente / familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
– Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios activos de arco de movimiento.
– Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.
– Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales. Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficits.
– Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada.
– Explicar el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud.
– Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.

4. Temor (00148). Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

NOC:
– Superación de problemas (1302)
– Control de la ansiedad (1402)
– Control del miedo (1404)

NIC:
– Aumentar el afrontamiento (5230)
– Apoyo emocional (5270)
– Disminución de la ansiedad (5820)

Actividades:
– Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.
– Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
– Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
– Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
– Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
– Reforzar el comportamiento, si procede.
– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
– Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
– Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

5. Déficit de actividades recreativas (00097): Disminución de la estimulación (del interés o de la participación) en actividades recreativas o de ocio.
NOC:
– Implicación social (1503)
– Participación en actividades de ocio (1604)

NIC:
– Terapia de actividad (4310)
– Acuerdo con el paciente (4420)
– Terapia de entretenimiento (5360)

Actividades:
– Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
– Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit.
– Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y la seguridad.
– Animar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades.
– Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.
– Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto y largo plazo.
– Alentar al paciente a que escriba sus propios objetivos, si fuera posible.
– Animar al paciente a que elija un refuerzo / recompensa que sea lo suficientemente importante como para mantener la conducta.
– Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos.
– Ayudar al paciente / familia a identificar los déficit de movilidad.

– Comprobar las capacidades físicas y mentales para participar en actividades recreativas.
– Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus capacidades físicas, psicológicas y sociales.
– Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad (cartas, puzzles).
– Proporcionar una afirmación positiva a la participación en las actividades.
– Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreacional.

EVALUACIÓN

Tras un periodo de 4 semanas podemos decir que la evaluación de los cuidados planificados es buena:
– El plan propuesto para evitar la infección a causa de la sonda vesical ha dado resultado al menos por el momento pues el funcionamiento de la sonda es el adecuado y dicha infección no se ha producido.
– Los problemas de autonomía referidos a la movilización, al vestirse y desvestirse y a la higiene corporal han quedado salvados con las actividades propuestas de las que se encarga principalmente la cuñada de Jesús.
– Ha descendido el nivel de miedo y de temor de su situación actual, todo ello gracias al aumento de actividades recreativas. Ahora realiza actividades que le mantienen entretenido y con ganas de seguir realizándolas y mejorando en ellas.

BIBLIOGRAFÍA
1. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
3. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.