Caso clínico. Cuidados de enfermería a un paciente politraumatizado durante su ingreso en el servicio de Reanimación
Autora principal: Paula Castillo Carrión
Vol. XVI; nº 4; 185
Clinical case. Nursing care for a polytrauma patient during his hospitalization in the resuscitation service
Fecha de recepción: 08/01/2021
Fecha de aceptación: 12/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 185
Autores:
Paula Castillo Carrión (1)(3), Irene Soriano Ramos (1)(3), María Isabel Navarro Oliver (1)(3), Miriam Ballesteros Muñoz (1)(4), Samuel Motos Lozano (2)(3), Borja Domínguez Alcalá (1)(3), Marta Calderón Gómez (1)(3).
Graduado/a en Enfermería (1), Diplomado en Enfermería (2), Hospital General Universitario de Albacete, España (3), Hospital 12 de Octubre de Madrid, España (4).
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Caso clínico en el que se describe el plan de cuidados de enfermería a seguir en un paciente politraumatizado con lesión medular. El modelo de valoración utilizado es el de Virginia Henderson; y la taxonomía diagnóstica NANDA-NIC-NOC que nos permite valorar los problemas reales y potenciales de salud, así como el grado de dependencia/autonomía de la persona.
Para elaborar dicho plan de atención enfermera de manera global e individual y lograr el objetivo de mejora de la calidad de vida del paciente, se llevará a cabo una íntegra valoración de enfermería al ingreso de este, la cual se irá reevaluando y modificando durante su permanencia en el ámbito hospitalario para solventar los problemas de salud diagnosticados y las posibles complicaciones que puedan surgir en el transcurso de la estancia y con vistas a su futura recuperación.
De la información recopilada en nuestra valoración destaca, sobretodo, un diagnóstico de enfermería: el deterioro de la movilidad física (paraplejia) por afectación de la médula, el cual supondrá una serie de limitaciones de difícil afrontamiento y manejo por parte del paciente.
Por tanto, nuestra aportación debe estar enfocada más allá del cuidado directo, englobando las esferas psíquica y social que se verán alteradas como consecuencia, con el fin de fomentar la motivación, independencia, autoestima y habilidades personales de la persona.
Palabras clave: paraplejía, politraumatismo, cuidados críticos, NANDA, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), atención de enfermería.
ABSTRACT:
Clinical case which describes the nursing care plan to be followed in a polytraumatized patient with spinal cord injury is described. The model used is that of Virginia Henderson, allowing us to assess real and potential health problems, as well as the degree of dependence / autonomy of the person; and NANDA-NIC-NOC diagnostic taxonomy.
In order to develop that nursing care plan globally and individually way and achieve the objective of improving the patient’s quality of life, an exhaustive nursing assessment will be carried out upon admission, which will be re-evaluated and modified during their stay in the hospital environment to solve diagnosed health problems and possible complications that may arise during the stay and with a view to the future.
From the information obtained in our assessment, a nursing diagnosis stands out: the deterioration of physical mobility (paraplegia) due to spinal involvement, which will entail a series of limitations that are difficult to cope with and manage by the patient.
Therefore, our contribution must be focused beyond direct care, integrating the psychological and social spheres that will be altered as a consequence, in order to foment the motivation, independence, self-esteem and personal skills of the person.
Keywords: paraplegia, polytrauma, critical care, NANDA, nursing care, standardized nursing terminology.
1. EXPOSICIÓN DEL CASO
Paciente que ingresa en el hospital por politraumatismo tras sufrir un accidente de tráfico con salida de la vía. A la llegada del 112 al lugar del accidente, localizan el vehículo en posición lateral, situado a 200 metros de la vía y con el motor fuera del coche. Se encuentra al paciente atrapado en la parte lateral que queda contra el suelo, objetivándose un Glasgow de inicio de 12, movilidad de miembros superiores pero no de inferiores, hipotensión y bradicardia. Durante la maniobra de liberación el paciente sufre disminución del nivel conciencia presentando un Glasgow de 5, por lo que se procede a intubación oro-traqueal y posterior traslado hospitalario.
A su llegada al servicio de urgencias, se lleva a cabo la exploración física y pruebas complementarias. Tras valoración de los resultados, ingresa a cargo de Reanimación con los siguientes diagnósticos:
– Traumatismo craneoencefálico (TCE) severo.
– Traumatismo raquídeo con fractura estallido del cuerpo vertebral de L1, fractura del pedículo y de la lámina derechas, y presencia de fragmentos en el canal medular.
Fractura de apófisis espinosas D10 y D11 y de apófisis transversas bilaterales de L1, L2 y L3.
– Hipotermia
– Acidosis metabólica.
– Rabdomiólisis.
Se procede a canalizar catéter arterial, vía central, sondaje vesical y sonda nasogástrica.
Se contacta con Neurocirugía para valoración TAC craneal y Traumatología, que indica artrodesis dorso-lumbar urgente.
1.1. RECOGIDA DE DATOS
Basados y cotejados en su historia clínica, valoración primaria y secundaria durante el ingreso, resultados de las pruebas de imagen y laboratorio realizadas, así como por el seguimiento y observación por parte del personal sanitario.
1.2. DATOS GENERALES
– Sexo: Hombre
– Edad: 22 años
– Situación familiar: reside en el domicilio familiar.
1.3. DATOS CLÍNICOS
– Alergias: no conocidas.
– Antecedentes patológicos: Meningitis vírica hace nueves meses aproximadamente.
– Sin intervenciones quirúrgicas previas.
– Tratamiento pautado:
– Omeprazol 20 mg c/24h iv.
– Valium® 5 mg c/8h vo.
– Venlafaxina 37.5 mg dos comprimidos a las 8 de la mañana.
– Movicol 1 sobre c/8h vo.
– Flumil 600 mg c/24h vo.
– Atrovent 250 mcg nebulizado c/8h.
– Nadroparina 0.3 ml c/24h sc.
– Paracetamol 1 g c/6h iv.
– Metoclopramida 10mg c/8h iv si precisa
– Suero fisiológico 0.9% de 500 ml con 30 mg de Cloruro mórfico, 12 mg de Ondasetrón y 8 g de Metamizol en perfusión continua a 21ml/h.
2. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
2.1. NECESIDAD DE RESPIRAR
Ingresa con ventilación mecánica en modo PSIMV y es extubado sin incidencias tras la cirugía. Auscultación dentro de la normalidad, con murmullo vesicular conservado y ventilación simétrica en ambos hemitórax.
Se pasa a gafas nasales a 3 lpm manteniendo buena dinámica respiratoria. Eupnéico. No tose ni expectora. Se le anima cada 3 horas aproximadamente a dedicar 20 minutos a hacer ejercicios respiratorios con Triflow.
2.2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Peso: 71 kg. Talla: 170 cm. IMC: 24,56
Durante su estancia en Reanimación el paciente refiere ausencia de apetito y rechaza nutrición oral cuando se le ofrece, por lo que precisa nutrición enteral por sonda nasogástrica y suplementos protéicos, los cuales son bien tolerados.
2.3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
Función renal conservada con micciones de aspecto normal y balances neutros sin apoyo diurético. Se pauta laxante por estreñimiento los primeros días, solventándose así el problema.
2.4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
Tensión arterial: 125/70 mmHg. Ritmo sinusal en torno a 90 lpm, sin soplos.
Hemodinamicamente estable.
Paraplejia por lesión medular completa a nivel de la L2-3. No hay presencia de tono anal ni reflejo bulbo-carvernoso. A nivel sensitivo evoluciona durante el ingreso de L3 a S3 anestesia perianal. Se sienta en cama al tercer día, se pauta Nadroparina profiláctica y se cursa petición de interconsulta a Rehabilitación.
2.5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
Le cuesta conciliar el sueño por la noche por el desajuste horario que sufre al encontrarse en un box cerrado, sin luz solar y sin actividad alguna más que los cuidados que le son proporcionados por el personal sanitario. Además, el descanso también es deficitario debido al dolor que experimenta y que no llega a controlarse con la analgesia pautada. Por ello, tras orden médica se inicia, además, la administración de una perfusión analgésica más potente y se pauta Diazepam 5mg cada 8 horas.
2.6. NECESIDAD DE VESTIRSE / DESVERTIRSE
Necesidad no valorada. Por protocolo en Reanimación los pacientes no llevan ropa alguna, únicamente permanecen en cama tapados con la sábana.
2.7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN
Hipotermia al ingreso que mejora tras poner manta térmica. Se establecen controles de temperatura cada 6 horas y se administra tratamiento profiláctico con Amoxicilina/Clavulánico durante tres días. Afebril en el resto de tomas.
2.8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
Se realiza higiene en cama diariamente en el turno de mañana por el personal sanitario. Lavado y enjuague de boca tres veces al día, una por turno de trabajo. Piel bien hidratada.
Aunque no hay presencia de edemas en miembros inferiores se ponen medias de compresión mecánica para evitar posible trombosis venosa profunda.
Cura diaria de la herida post-quirúrgica con suero fisiológico, povidona yodada y oclusión. Buen aspecto, sin signos de infección.
2.9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
Consciente y orientado, colabora dentro de sus posibilidades. Presenta un Glasgow de 15 y un estado de ánimo depresivo con ideas de muerte. También se muestra algo ansioso debido al dolor. Es valorado por psicología y se le pide que cada vez que experimente dolor lo comente con el personal enfermero para poner la analgesia que sea necesaria administrar para paliar el dolor.
2.10. NECESIDAD DE COMUNICARSE
Sin problemas para comunicarse. Aún así, en las horas de visita está apático y poco comunicativo. La familia intenta distraerlo con diferentes temas de conversación pero no les presta apenas atención, se mantiene callado sin levantar la mirada.
2.11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES
No manifiesta sus creencias ni escala de valores.
2.12. NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN
Trabaja como agricultor. Sus relaciones sociales se basan fundamentalmente en su familia, amigos y el entorno laboral. Como consecuencia de su estado de salud actual comienza a desarrollar pensamientos negativos sobre su futuro laboral y social.
2.13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Durante su estancia en el servicio se le da la posibilidad de que los familiares le traigan el teléfono móvil, una radio, tablet o libros y revistas si es que le gusta leer; pero rechaza todas las opciones.
2.14. NECESIDAD PARA APRENDIZAJE
Necesidad no alterada. Atiende y comprende todo lo que se le dice.
3. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diagnóstico enfermero
00032 Patrón respiratorio ineficaz.
Resultados NOC e indicadores
1. 0403 Estado respiratorio: ventilación.
INDICADORES
Frecuencia respiratoria en el rango esperado.
Ausencia de dificultad respiratoria.
Profundidad de la respiración.
2. 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
INDICADORES
Capacidad de eliminar secreciones.
Ruidos respiratorios patológicos.
3. 0802 Estado de los signos vitales.
INDICADORES
Temperatura
Presión arterial sistólica y diastólica.
Frecuencia respiratoria.
Intervenciones NIC y actividades
1. 3320 Oxigenoterapia. Administración de oxígeno y control de su eficacia.
ACTIVIDADES
· Administrar oxígeno suplementario, según ordenes.
· Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
· Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
· Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
· Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come.
· Incentivar el uso de Triflow para mejorar la capacidad respiratoria.
2. 3350 Monitorización respiratoria. Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
ACTIVIDADES
· Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
· Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
· Comprobar la capacidad del paciente para toser
· Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Diagnóstico enfermero
00085 Deterioro de la movilidad física.
Resultados NOC e indicadores
1. 0208 Nivel de movilidad. Capacidad para moverse con resolución.
INDICADORES
Mantenimiento del equilibrio y de la posición corporal.
Movimiento articular y muscular.
Realización del traslado.
Deambulación: en silla de ruedas.
2. 0209 Función muscular. Idoneidad de la contracción muscular según el movimiento.
INDICADORES
Tono y masa muscular.
Velocidad, firmeza y control del movimiento.
3. 2102 Nivel del dolor. Intensidad del dolor manifestado.
INDICADORES
Dolor referido.
Frecuencia y duración de los episodios del dolor.
Inquietud, sudoración o pérdida de apetito.
Intervenciones NIC y actividades
1. 4310 Terapia de actividad. Prescripción de, y asistencia en, actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo (o grupo).
ACTIVIDADES
· Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
· Ayudar al paciente y/o a la familia a adaptar el entorno para acomodarlo a las actividades deseadas
· Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
· Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio.
2. 1800 Ayuda al autocuidado.
ACTIVIDADES
· Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes y ayudar a realizarlos durante su ingreso.
· Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos para la adaptación para la higiene personal, vestirse, el aseo y alimentarse.
· Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
· Animar al paciente a realizar actividades normales de la vida diaria ajustadas a su nivel de capacidad, alentando su independencia.
Diagnóstico enfermero.
00095 Deterioro del patrón del sueño.
Resultados NOC e indicadores.
1. 1402 Control de la ansiedad.
INDICADORES.
Refiere dormir de forma adecuada sin manifestaciones físicas de ansiedad.
Utiliza estrategias de superación efectivas y técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
2. 02100 Nivel de comodidad.
INDICADORES
Bienestar físico y psicológico referido.
Satisfacción expresada en el control del síntoma y el dolor.
3. 00003 Descanso.
INDICADORES
Tiempo y calidad del descanso.
Consumo de fármacos psicotrópicos.
Intervenciones NIC y actividades
1. 1850 Fomentar el sueño. Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia.
ACTIVIDADES
· Incluir el ciclo regular de sueño / vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
· Determinar el esquema del sueño del paciente.
· Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor o molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad), que interrumpen el sueño.
· Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
2. 2380 Manejo de la medicación. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.
ACTIVIDADES
· Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
· Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Diagnósticos enfermeros
00132 Dolor agudo.
Resultados NOC e indicadores
1. 1605 Control del dolor. Acciones personales para controlar el dolor.
INDICADORES
Reconoce el comienzo del dolor.
Refiere síntomas incontrolables al personal sanitario.
Reconoce síntomas asociados al dolor.
2. 1306 Respuesta psicológica adversa. Gravedad de las respuestas cognitivas y emocionales adversas observadas o referidas al dolor físico.
INDICADORES
Nivel de angustia por el dolor.
Preocupación sobre la tolerancia al dolor.
Ansiedad.
Intervenciones NIC y actividades
1. 1400 Manejo del dolor. Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptables para el paciente.
ACTIVIDADES
· Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
· Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
· Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
2. 2210 Administración de analgésicos.
ACTIVIDADES
· Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico optimo.
Diagnóstico enfermero
00046 Deterioro de la integridad cutánea.
Resultados NOC e indicadores
1. 1004 Estado nutricional. Magnitud a la que están disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas.
INDICADORES
Ingesta alimentaria y de líquidos.
2. 1102 Curación de la herida: por primera intención. Magnitud a la que las células y los tejidos se regeneran tras un cierre intencionado.
INDICADORES
Aproximación cutánea.
Resolución de la secreción serosanguinolenta de la herida.
Resolución del eritema cutáneo circundante.
Intervenciones NIC y actividades
1. 1100 Manejo de la nutrición. Proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
ACTIVIDADES
· Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.
· Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
· Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
2. 3440 Cuidado del sitio de incisión. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
ACTIVIDADES
· Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
· Limpiar la herida y aplicar antiséptico, según prescripción.
· Retirar suturas, grapas o clips si está indicado.
· Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
Diagnóstico enfermero
00146 Ansiedad.
Objetivos NOC e indicadores
1. 01300 Aceptación del estado de salud.
INDICADORES
Expresa sentimientos y reacciones sobre su estado de salud.
Tranquilidad.
Reconocimiento y superación de la realidad de la situación actual de salud.
2. 1302 Superación de problemas.
INDICADORES
Refiere disminución de estrés y aumento del bienestar psicológico.
Se adapta a los cambios en desarrollo.
Utiliza el apoyo social disponible.
3. 1402 Control de la ansiedad.
INDICADORES
Utiliza estrategias de superación efectivas.
Conserva las relaciones sociales.
Refiere dormir de forma adecuada.
Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad.
Intervenciones NIC y actividades
1. 5230 Aumentar el afrontamiento.
ACTIVIDADES
· Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
· Fomentar un dominio gradual de la situación.
· Valorar el impacto en la situación vital del paciente en papeles y relaciones.
· Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
2. 5820. Disminución de la ansiedad.
ACTIVIDADES
· Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
· Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación estresante.
Diagnóstico enfermero
00120 Baja autoestima situacional.
Resultados NOC e indicadores
1. 1205 Autoestima.
INDICADORES
Verbalización de autoaceptación.
Aceptación de las propias limitaciones.
Comunicación abierta.
2. 1305 Adaptación psicosocial: cambio de vida.
INDICADORES
Expresiones de optimismo sobre el presente y futuro.
Participación en aficiones recreativas.
Identificación de múltiples estrategias de superación.
Intervenciones NIC y actividades
1. 5270 Apoyo emocional.
ACTIVIDADES
· Escuchar la expresión de sentimientos y creencias, así como favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
· Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
· Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser útil para el paciente.
2. 5400 Potenciación de la autoestima.
ACTIVIDADES
· Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
· Fomentar el contacto personal al comunicarse con otras personas.
· Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente dentro de nuestras posibilidades.
· Ayudarlo a aceptar la dependencia de otros, si procede.
· Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos en base a su nueva situación.
4. EVOLUCIÓN
Tras ser dado de alta en Reanimación, el paciente es ingresado en el servicio de Traumatología. Durante su estancia en planta se observa que inicia contracción del cuádriceps izquierdo y que presenta cierta sensibilidad a nivel L1, pasando de presentar un ASIA C a un ASIA B. Por ello se decide trasladarlo al Hospital Nacional de parapléjicos, donde tras siete meses aproximadamente de rehabilitación acaba objetivándose como mejoría una mayor sensibilidad en miembros inferiores (ASIA A) con posibilidad de marcha con andador y una menor dependencia de la silla de ruedas.
Anímicamente el paciente también presenta una gran mejoría. Motivado por las mejoras de su estado de salud, ya se han desvanecido las ideas de muerte y se ha propuesto objetivos a largo plazo relacionados con las recomendaciones y el tratamiento rehabilitador a seguir fuera del centro. Con el apoyo de su familia, ha decidido sacarse el carnet de conducción adaptada, teniendo ya aprobada la parte teórica y fecha de examen práctico para realizar en unos días.
Como tratamiento al alta se pautan acudir a tres sesiones por semana de fisioterapia, la practica en su domicilio de ejercicios de tonificación, marcha y carga que le son explicados previamente y la realización de dos sesiones semanales con el terapeuta ocupacional para trabajar ejercicios de independencia para las actividades básicas e instrumentadas de la vida diaria.
5. CONCLUSIONES
Presentado este caso queda evidenciada la necesidad de un plan de cuidados individual por parte del personal enfermero que permita abordar de manera integral las tres esferas alteradas en el paciente: la esfera física, psíquica y, como consecuencia de ambas, la social.
El plan de atención de enfermería aquí expuesto se centra en los cuidados recibidos en el servicio de Reanimación y mediante su reevaluación y modificación en consonancia con la recuperación y mejora del estado de salud del paciente tras pasar por los diferentes servicios hospitalarios, constituye una herramienta de gran utilidad para poder reconocer, establecer y llevar a cabo la consecución de objetivos reales en salud que permitan la máxima autonomía posible de la persona afectada.
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2. Fernández Díaz C. Intervenciones enfermeras en el proceso de aceptación y compromiso con la vida ante una lesión medular adquirida: revisión de la literatura. Revista Científica de la Sociedad Española de Enfermería Neurológica. 2016; 43:8-16.
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5. Peyró R, Jiménez JM. Guía clínica de manejo del trauma grave. Complejo hospitalario universitario de Albacete. 2011.
6. Coronado Rodríguez AM, Bautista Rico JN, Nieto González MA. (2020). Diseño de guía para valoración de enfermería del paciente adulto con politraumatismo en el servicio de reanimación urgencias en una clínica de tercer nivel. Universidad de La Sabana, Especialización en Enfermería en Cuidado Crítico, Facultad de Enfermería y Rehabilitación.