Caso clínico: cuidados de enfermería en dehiscencia de herida quirúrgica abdominal

Caso clínico: cuidados de enfermería en dehiscencia de herida quirúrgica abdominal

Autora principal: Vanessa Ayesa Urtiaga

Vol. XV; nº 15; 759

Nursing care plan: dehiscence of abdominal surgical wound. A clinical case

Fecha de recepción: 14/07/2020

Fecha de aceptación: 30/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 759

AUTORAS:

Vanessa Ayesa Urtiaga, Diplomada en enfermería, Centro de Salud Rochapea, Pamplona, España

María de Leyre Martínez Zaborras, Diplomada en enfermería, Centro de Salud Rochapea, Pamplona, España

María Pardo Romera, Diplomada en enfermería, Centro de Salud Rochapea, Pamplona, España

RESUMEN

A continuación se presenta un caso clínico de un paciente que tras ser intervenido de adenomectomía transvesical sufre complicaciones de la herida quirúrgica en forma de dehiscencia e infección. Se realiza un abordaje multidisciplinar desde atención primaria y atención especializada consensuando el tratamiento, con una combinación de dos apósitos: absorbente de poliacrilato y regulador de las metaloproteasas.

Se siguen los patrones funcionales de Marjory Gordon para realizar la valoración integral del paciente y se establece un plan de cuidados utilizando la taxonomía enfermera (NNN).

Con todo ello, se consigue la cicatrización total de la herida en 35 días realizando curas sucesivas en atención primaria.

PALABRAS CLAVE: dehiscencia, metaloproteasa, infección, herida quirúrgica

ABSTRACT

Below is a clinical case of a patient who, after undergoing a transvesical adenomectomy surgery, suffers from surgical wound complications in the form of dehiscence and infection. A multidisciplinary approach from primary care and specialized care is carried out by agreeing on the treatment, with a combination of two dressings: polyacrylate absorbent and metalloprotease regulator.

The functional health patterns of Marjory Gordon are followed to carry out the comprehensive assessment of the patient and a care plan is established using the nurse taxonomy (NNN). With all this, total woud healing is achieved in 35 days by performing successive cures in primary care.

KEYWORDS: Dehiscence, metalloprotease, infection, surgical wound.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente varón de 66 años de edad que acude a la consulta nueve días después de haber sido intervenido de adenomectomía transvesical por una hipertrofia benigna de próstata. En dicha consulta se observa infección de la herida quirúrgica en hipogastrio con presencia de material de sutura. A continuación se describe la evolución del caso hasta su resolución en abril 2019.

Como antecedentes personales, destacan insuficiencia renal aguda, incontinencia urinaria y episodios de retención aguda de orina en relación con la hipertrofia benigna de próstata.

Exploración física: Tensión arterial: 138/76. Frecuencia cardíaca: 84 lpm. Saturación de oxígeno capilar: 98%.

En esa primera consulta se observa la herida quirúrgica enrojecida, más indurada y con supuración seropurulenta por lo que tras una valoración médica se inicia antibioterapia con amoxicilina- ácido clavulánico. A las 48h, tras no objetivar mejoría, se deriva al servicio de urgencias hospitalarias para nueva valoración. Se resuelve continuar con el tratamiento pautado y se recomienda realizar la cura cada 24 horas en el centro de salud con Betadine solución y apósito. Además se recoge cultivo de exudado de la herida y se decide mantener el material de sutura hasta nueva consulta con urología.

En consulta de urología se retiran las grapas, observándose persistencia de la infección y dehiscencia a nivel distal de la herida. Se recomiendan curas con hidrofibra de plata y control de exudado mediante apósito de espuma de poliuretano.

Se realizan curas en el centro de salud siguiendo dicha pauta. A los 5 días, la herida no presenta signos de infección, persiste lesión ovalada de aproximadamente 4,5 x 2,5 cm, cavitada, con tejido esfacelado en más del 50% de la extensión de la herida y alguna zona hipergranulada. (IMAGEN 1 y 2)

Debido al tejido desvitalizado y al presentar moderado exudado, se decide realizar curas cada 48 horas con apósito absorbente de poliacrilato para desbridamiento de la herida y para la gestión del exudado se pone apósito secundario de espuma de poliuretano.

Al 6º día del uso de este apósito, se observa más de un 90% de tejido de granulación por lo que se modifica el apósito absorbente de poliacrilato por un apósito regulador de las metaloproteasas (IMAGEN 3). Se protegen bordes con un producto barrera para evitar su maceración e irritación (IMAGEN 4)

Con ese tratamiento a pesar de la extensión de la herida, se consigue su cierre completo a los 35 días. (IMÁGENES 5, 6, 7 y 8)

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

La valoración de enfermería se lleva a cabo en la primera consulta a la que acude, siguiendo los patrones funcionales de Marjory Gordon.

PATRÓN 1 PERCEPCIÓN MANEJO DE LA SALUD: EFICAZ

El paciente percibe su salud como buena. Se muestra colaborador y con adecuada disposición durante el proceso para la recuperación de su salud. Presenta un aspecto cuidado y buena higiene corporal.

Niega hábitos tóxicos. No toma habitualmente ninguna medicación crónica. Su único tratamiento es la antibioterapia que toma correctamente según la pauta prescrita.

Sin alergias conocidas.

PATRÓN 2 NUTRICIONAL/ METABÓLICO: ALTERADO

Mantiene ingestas adecuadas a sus necesidades nutricionales. Normopeso. Refiere seguir una dieta variada y equilibrada. Correcta hidratación.

A nivel de la piel, presenta herida quirúrgica abdominal descrita anteriormente.

PATRÓN 3 ELIMINACIÓN: RIESGO DE ALTERACIÓN

Antes de la intervención, este patrón ya estaba alterado debido a retenciones agudas de orina que el paciente había sufrido en varias ocasiones relacionadas con la hiperplasia benigna de próstata.

Presenta buen ritmo intestinal, a pesar de estar en riesgo de estreñimiento por el proceso quirúrgico. No incontinencia urinaria ni fecal.

PATRÓN 4 ACTIVIDAD/EJERCICIO: RIESGO DE ALTERACIÓN

Paciente autónomo para las actividades básicas de la vida diaria. En el momento de la valoración, presenta riesgo de alteración de este patrón por incapacidad de realizar el ejercicio físico al que estaba habituado. Aficionado al senderismo.

PATRÓN 5 SUEÑO/DESCANSO: EFICAZ

No se detecta alteración.

PATRÓN 6 COGNITIVO/PERCEPCIÓN: ALTERADO

A pesar de la herida quirúrgica, no refiere dolor que le incapacitara aunque durante el proceso ha presentado un dolor leve, con una puntuación en la Escala Visual Analógica (EVA) entre 1 y 3.

PATRÓN 7 AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO: EFICAZ

No presenta preocupación por su imagen corporal. Buena autoestima.

Sí que muestra preocupación por la nueva situación, especialmente en lo referente al tiempo de recuperación.

PATRÓN 8 ROL/RELACIONES: EFICAZ

Convive con su pareja. No presenta problemática social o familiar.

PATRÓN 9 SEXUALIDAD/ REPRODUCCIÓN: EFICAZ

No se aprecia alteración

PATRÓN 10 AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS: EFICAZ

No se aprecia alteración

PATRÓN 11 VALORES Y CREENCIAS: EFICAZ

No se aprecia alteración

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS

Diagnóstico de enfermería (NANDA): Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel

Objetivos (NOC): (0703) Severidad de la infección
Indicadores: (70333) Dolor; (70305) Drenaje purulento; (70307) Fiebre.
Intervenciones (NIC):
(6540) Control de Infecciones. Actividades:
Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.

Diagnóstico de enfermería (NANDA): Deterioro de la integridad tisular m/p lesión tisular r/c procedimiento quirúrgico.

Objetivos (NOC): (1103) Curación de la herida: por segunda intención.
Indicadores: (110301) Granulación; (110306) Secreción serosanguinolenta; (110311) Piel macerada; (110312) Necrosis (110321) Disminución del tamaño de la herida)
Intervenciones (NIC):
(3660) Cuidados de las heridas. Actividades:
Despegar los apósitos y el esparadrapo.
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Medir el lecho de la herida, según corresponda.
Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
(3590) Vigilancia de la piel. Actividades:
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

Diagnóstico de enfermería (NANDA): Riesgo de estreñimiento r/c Cambio reciente en el entorno.

Objetivos (NOC): (0501) Eliminación intestinal.
Indicadores: (50101) Patrón de eliminación; (50110) Estreñimiento.
Intervenciones (NIC):
(5246) Asesoramiento nutricional. Actividades:
Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud
Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.
(0430) Control intestinal. Actividades:
Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras, según corresponda.
Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.

Diagnóstico de enfermería (NANDA): Riesgo de intolerancia a la actividad r/c pérdida de la condición física.

Objetivos (NOC): (0005) Tolerancia a la actividad.
Indicadores: (519) Tolerancia a la caminata; (510) Distancia de caminata.
Intervenciones (NIC):
(200) Fomento del ejercicio. Actividades:
Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta.
Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.

Diagnóstico de enfermería (NANDA): Ansiedad m/p incertidumbre r/c grandes cambios en el estado de salud.

Objetivos (NOC): (1300) Aceptación: estado de salud.
Indicadores: (130017) Se adapta al cambio de estado de salud; (130008) Reconoce la realidad de la situación de salud.
Intervenciones (NIC):
(5820) Disminución de la ansiedad. Actividades:
Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

Diagnóstico de enfermería (NANDA): Dolor agudo m/p autoinforme de intensidad del dolor usando la escala de puntuación numérica r/c agentes lesivos físicos.

Objetivos (NOC): (2102) Nivel de dolor.
Indicadores: (210201) Dolor referido.
Intervenciones (NIC):
(2380) Manejo de la medicación. Actividades:
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.

Diagnóstico de enfermería (NANDA): Disposición para mejorar la gestión de la salud m/p expresa deseo de mejorar la gestión del régimen terapéutico prescrito.

Objetivos (NOC): (1813) Conocimiento: régimen terapéutico.
Indicadores: (181302) Responsabilidades de autocuidado para el tratamiento en curso.
Intervenciones (NIC):
(5606) Enseñanza: individual. Actividades:
Establecer una relación de confianza.
Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específica (nivel de desarrollo, estado fisiológico, orientación, dolor, fatiga, necesidades básicas no cumplidas, estado emocional y adaptación a la enfermedad).
Determinar la motivación del paciente para asimilar información específica (creencias sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con cuidados/aprendizaje de salud y metas conflictivas).
Instruir al paciente, cuando corresponda.
Reforzar la conducta, si se considera oportuno.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En este caso, la evolución del paciente fue muy favorable tanto en tiempo de cierre de herida quirúrgica como en su estado general. Con la combinación de ambos apósitos se consiguió el cierre total de la herida a los 35 días sin complicaciones y sin afectar a la calidad de vida del paciente, mediante

el desbridamiento en primer lugar del lecho de la herida tras la resolución de la infección y posteriormente con el uso del apósito regulador de las metaloproteasas.

La dehiscencia de la herida quirúrgica es la separación postoperatoria de la incisión y su incidencia ronda entre el 1,3 y el 9,3 % en función de la cirugía y la zona. Es mayor en intervenciones por laparoscopia y las más frecuentes son en abdomen [2].

En relación con lo anterior, la infección de herida quirúrgica es un problema frecuente que vemos en las consultas de enfermería.

El estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en España del 2019 muestra una prevalencia de infecciones quirúrgicas relacionadas con la asistencia sanitaria de un 2,01%. Especificando un poco más, este estudio muestra una prevalencia de infección del lugar de la intervención quirúrgica: infección profunda de la incisión de un 0,32 % [3]. Siendo esta una tasa baja, la carga asistencial que genera en las consultas es grande.

Un estudio realizado durante cuatro años en pacientes urológicos con infección de herida quirúrgica, mostraron un 16% de casos de infección de la herida quirúrgica en pacientes con Adenomectomía. Se hallaron tasas más elevadas de infección de herida quirúrgica en adenomectomía y cistectomía que en otras intervenciones urológicas [4].

Las metaloproteasas son enzimas capaces de degradar todos los componentes de la matriz extracelular y son claves en todas las fases del proceso de curación. Se realizó una revisión donde se determinó la prevalencia de las concentraciones de metaloproteasas. En heridas crónicas llega a ser mayor de un 50 % (con un rango de entre 37% y un 78%) y en heridas agudas superior a un 20%. Un exceso de metaloproteasas ha indicado peor cicatrización de las heridas, por lo que el uso de un apósito que las regule, sobre todo en heridas de más tiempo de evolución, es importante. [5].

CONCLUSIONES

El trabajo con un plan de cuidados estandarizado y protocolizado ha ayudado a disminuir la variabilidad en la práctica clínica, a unificar criterios y a favorecer la continuidad asistencial del paciente desde los distintos niveles asistenciales. Además, se consigue dar una visión holística del paciente abarcando todos los aspectos a los que afecta la curación de la herida.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Todas las fotografías se tomaron con el consentimiento expreso verbalmente del paciente. Únicamente se han utilizado para la realización de este caso clínico.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2020 [cited 25 February 2020]. Available from: https://www.nnnconsult.com
Estudio EPINE- EPPS 2019 nº29: 2018 [Internet]. Epine.es. 2020 [cited 25 February 2020]. Available from: https://www.epine.es/docs/public/reports/esp/2018%20EPINE%20Informe%20Espa%C3%B1a.pdf
Tardáguila-García A e. Metalloproteinases in chronic and acute wounds: A systematic review and meta-analysis. – PubMed – NCBI [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2020 [cited 25 February 2020]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30873727
García-Montero A, Viedma-Contreras S, Martínez-Blanco N, Gombau-Baldrich Y, Guinot-Bachero J, García-Montero A et al. Abordaje multidisciplinar de una dehiscencia abdominal infectada: evaluación coste-consecuente de apósitos y medidas utilizadas [Internet]. Scielo.isciii.es. 2020 [cited 25 February 2020]. Available from: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000300148&lng=es&nrm=iso
Pérez Arbej J, Cameo Rico M, Pérez Cameo C, Mareca Doñate R. Infección de herida quirúrgica en pacientes urológicos: Revisión de los casos registrados en cuatro años [Internet]. Scielo.isciii.es. 2020 [cited 25 February 2020]. Available from: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-48062010000300007