Caso clínico de paciente con enfermedad respiratoria crónica

Caso clínico de paciente con enfermedad respiratoria crónica

Autora principal: Patricia Miñés Fernández

Vol. XVIII; nº 6; 316

Clinical case of a patient with chronic respiratory disease

Fecha de recepción: 07/02/2023

Fecha de aceptación: 15/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 316

AUTORES:

Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Master en cuidados paliativos para enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería. Master en Cuidados Proactivos de Enfermería. Universidad San Jorge. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Universidad de Valladolid. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet.

Zaragoza, España.

Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería. Master. Universidad San Jorge. Infecciosos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Las Enfermedades Respiratorias Crónicas (ERC) son patologías que afecten al pulmón y/o a las vías respiratorias, no tienen un tratamiento curativo definitivo y, por lo general, son de progresión lenta.

Las más frecuentes son: EPOC, El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAHS), Asma, fibrosis pulmonar, enfermedades restrictivas. En el mundo hay 235 millones de personas afectadas por el asma. Es la enfermedad crónica más común entre los niños, pero también afecta a los adultos.

No se conocen bien las causas del asma y las razones de su creciente prevalencia en los países de ingresos bajos y medianos.

Palabra clave: EPOC, enfermería, ancianos, ERC, terapias.

ABSTRACT

Chronic Respiratory Diseases (CKD) are pathologies that affect the lungs and/or the respiratory tract, do not have a definitive curative treatment and, in general, are slow to progress.

The most frequent are: COPD, Obstructive Sleep Apnea Syndrome (SAHS), Asthma, pulmonary fibrosis, restrictive diseases. In the world there are 235 million people affected by asthma. It is the most common chronic disease among children, but it also affects adults.

The causes of asthma and the reasons for its increasing prevalence in low- and middle-income countries are not well understood.

Keyword: COPD, nursing, elderly, CKD, therapies

INTRODUCCION

La enfermedad pulmonar crónica es considerada como un grave problema de salud pública en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) evidencia que estas afecciones generan un alto impacto en los países de bajos y medianos ingresos con un 80% de las muertes entre hombres y mujeres. Cuatro grupos de enfermedades son responsables de esas muertes: las cardiovasculares, el cáncer, la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas especialmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma [1].

Las enfermedades respiratorias crónicas (ERC) son dolencias de las vías respiratorias y otras estructuras del pulmón. Algunas de las más frecuentes son: el asma, EPOC, las alergias respiratorias, las enfermedades pulmonares de origen laboral y la hipertensión pulmonar. (2)

De entre los usuarios más habituales de estos hospitales se encuentran los pacientes que tienen enfermedades respiratorias crónicas, que requieren varios ingresos anuales para su recuperación. (3)

Los determinantes de salud se describen como las propiedades basadas en el estilo de vida, afectadas por amplias fuerzas sociales, económicas y políticas que influyen en la calidad de la salud. En las últimas décadas, las crecientes disparidades de salud en los países desarrollados y los países en vía de desarrollo han sido asociadas a estos factores. (4)

La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo, asociada a una reacción inflamatoria anómala principalmente frente al humo del tabaco, aunque sólo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC.(5) La exposición continuada a productos de la combustión de biomasa en ambientes cerrados también se ha asociado a EPOC (6)

CASO CLÍNICO

Paciente de 96 años derivada a urgencias por su MAP por caída el jueves 15-12-22, empeoramiento del estado general, hipoventilación generalizada, disnea y SpO2 88%. En tratamiento con amoxicilina. Parcialmente dependiente para las actividades de la vida diaria. Vive con su hija. Portadora de oxígeno domiciliario desde julio 2022 tras infección por Covid. No fiebre, no dolor torácico, disnea de pequeños esfuerzos, no clínica miccional, no náuseas ni vómitos, estreñimiento desde hace cinco días..

A la exploración física presenta hipotensión 85/45, frecuencia cardiaca 97x´, SaO2 90% Basal y Comienzo de 72 horas de evolución, escalofríos, fiebre mayor de

37.8º C, tos productiva, expectoración purulenta y dolor torácico pleurítico.

EXPLORACION GENERAL:

Tensión Arterial: 153/85 , Frecuencia Cardiaca: 81 p.m., Temperatura: 37,20 ºC, Saturación de Oxígeno: 93
• Consciente y orientada en las tres esferas, reactiva y colaboradora. Buen estado general, normohidratada y normocoloreada. Glasgow 15.
• Auscultación cardiaca: tonos cardiacos rítmicos con una frecuencia normal, sin soplos ni extra tonos.
• Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado con crepitantes en base pulmonar derecha.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Radiografía de tórax: Silueta cardiomediastínica no valorable por el el tipo de proyección (anteroposterior). No se visualizan alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.
• Antígeno covid: negativo.
• Antígeno gripe: negativo.
EAB: pH 7.34, pCO2 65.7, bicarbonato 35.7, glucosa 85, Na 142, K 3.9 AS:
-Hemograma: leucocitos 8400, N 78.7%, Hb 13.8, hto 41, plaquetas 177000
-Bq:PCR 8.62, UREA 30, CREATININA 0.61
-Coag: INR 0.95

AO: Negativa

AngioTC: Elevación del hemidiafragma derecho. Atelectasia subsegmentaria en lóbulo inferior derecho. Nódulo de 5 mm en lóbulo superior izquierdo, de contornos bien delimitado. Arterías pulmonares de calibre normal, sin defectos de repleción. No se identifican adenopatías hiliomediastínicas. Lámina de derrame pleural bilateral. Nódulos hipodensos en ambas suprarrenales, de aspecto adenomatoso. Granulomas calcificados en bazo. Osteopenia difusa. Hipercifosis dorsal, con acuñamiento de varios cuerpos vertebrales de aspecto antiguo. SIN EVIDENCIA DE TEP.

DIAGNOSTICO MEDICO: Insuficiencia respiratoria aguda.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VRGINIA HERDENSON

• NECESIDAD DE RESPIRAR: El paciente presenta alteraciones respiratorias, es necesario administrar Oxigenoterapia con gafas nasales a 2lx. En domicilio con soporte respiratorio tras contraer Covid en Julio.
• NECESIDAD DE COMER Y BEBER: Precisa ayuda de su hija que convive con ella en el mismo domicilio, es ella la encargada de dar alimento y beber. En cas el agua lo administra con espesante por pauta médica, para evitar el bronco aspirado.
• NECESIDAD DE ELIMINAR: estreñimiento de 5 días de evolución, el médico de urgencias pauta duphalac cada 12h, no clínica miccional.
• NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: parcialmente precisa ayuda de persona no entrenada para las movilizaciones (por las mañanas aparte de su hija le ayuda una sobrina).
• NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: En casa precisa de medicación para poder conciliar el sueño.
• NECESIDAD DE VESTIRSE Y ESCOGER ROPA ADECUADA: semi-dependiente, precisa ayuda.
• NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: El paciente presenta fiebre, ya en su casa cuadro febril y tratado con antibiótico.
• NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y MANTENER LOS CUIDADOS DE LA PIEL: precisa ayuda para el aseo diario, no presenta UPP. Buena integridad cutánea.
• NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: En el domicilio no precisa de ayuda de dispositivos. Durante el ingreso hospitalario las barandillas se mantendrán subidas.
• NECESIDAD DE COMUNICARSE: El paciente NO presenta alteración cognitiva.
• NECESIDAD SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS: católico practicante, le gusta acudir a la misa celebrada los domingos.
• NECESIDAD DE RECREARSE: capacitado para recrearse en la vida diaria.
• NECESIDAD DE APRENDIZAJE: Le gusta jugar al dominó con su sobrina.
• NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN: Se mantiene auto realizado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA (5,6,7)

Se va a llevar a cabo la realización de los diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA y sus correspondientes NOC e NIC para poder desarrollar el plan de cuidados más apto para el desarrollo del paciente.

(00004) Riesgo de infección Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos/Factores relacionados con procedimientos invasivos.
*NOC:
• (0703) Severidad de la infección.

*NIC:
• 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV).
Actividades:
• Determinar el tipo de catéter venoso a colocar.
• Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso.
• Mantener las precauciones universales.
• Verificar las órdenes de las soluciones a perfundir, si procede.
• Determinar la frecuencia del flujo, capacidad del depósito y colocación de las bombas de perfusión.
• Determinar si el catéter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre.
• Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.
• Mantener vendaje oclusivo.
• Observar si hay signos de oclusión del catéter.
• Utilizar agentes fibrinolíticos para permeabilizar catéteres ocluidos, si procede y de acuerdo con las normas del centro.
• Mantener suero salino, si procede.
• Llevar el registro preciso de solución de infusión.
• Controlar periódicamente el estado de líquidos, si procede.
• Observar si hay signos y síntoma s asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción,
• sensibilidad, fiebre, malestar).
• Determinar si el paciente y/ o la familia entienden el propósito, cuidados y mantenimiento del DAV.
• Instruir al paciente y/ o la familia en el mantenimiento del dispositivo.
(00007) Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores.
*NOC:
• 0601 Equilibrio hídrico.
• 0800 Termorregulación.
*NIC:
• 3900 Regulación de la temperatura: Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.
• 4120 Manejo de líquidos: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivada s de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Actividades:
• Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede.
• Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
• Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
• Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
• Observar el color y la temperatura de la piel.
• Observar y registrar si hay signos y síntoma s de hipotermia e hipertermia.
• Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
• Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
• Mantener la temperatura corporal del recién nacido.
• Poner un gorrito para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
• Enseñar al paciente a evitar el agotamiento por el calor y los golpes de calor.
• Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
• Discutir la importancia de la termorregulación y los posibles efectos negativos del exceso de frío, si procede.
• Enseñar al paciente, especialmente a los ancianos, acciones encaminada s a evitar la hipotermia por exposición al frío.
• Explicar los indicios de agotamiento por calor y el tratamiento de urgencia adecuado, si es el caso.
• Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado, si procede.
• Utilizar un colchón térmico y mantas calientes para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede.
• Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
• Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
• Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
• Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede.
• Observar el estado de oxígeno del paciente.
• Pesar a diario y controlar la evolución.
• Contar o pesar pañales, si procede.
• Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
• Realizar sondaje vesical, si es preciso.
• Vigilar el estado de hidratación (membrana s mucosa s húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
• Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolalidad de la orina).
• Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si procede.
• Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
• Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede. Administrar terapia i.v. según prescripción.
• Administrar líquidos, si procede.
• Administrar los diuréticos prescritos, si procede.
• Administrar líquidos i.v. a temperatura ambiente.
*NOC
• 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
• 0802 Estado de los signos vitales.
*NIC
• 3140 Manejo de las vías aéreas: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Actividades:
• Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o empuje de mandíbula, si procede.
• Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
• Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
• Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.
• Enseñar a toser de manera efectiva.
• Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
• Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas.
• Observar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben
• ventilación mecánica.
• Iniciar la aspiración endotraqueal, si está indicado.
• Instituir medidas que impidan la desintubación accidental: fijar la vía aérea artificial con cinta/cuerda ;
• administrar sedación y relajantes musculares, si procede, y disponer de sujeción en los brazos, si procede.
• Preparar un equipo de entubación adicional y un ambú en un sitio de fácil disponibilidad.
• Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4 a 8 horas si procede: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la zona
• alrededor del estoma, y cambia r la sujeción de traqueostomía.
• Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hay drenaje, enrojecimiento e irritación.
• Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueostomía.
• Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe, si procede.
• Realizar fisioterapia torácica, si procede.

(00092) Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada.

*NOC

• 0005 Tolerancia a la actividad.
• 0006 Energía psicomotora

• (0180) Manejo de la energía: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

Actividades:

• Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
• Animar a la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
• Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga, si está indicado.
• Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/se r querido.
• Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia inducida por quimioterapia) como elementos prioritarios.
• Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas, si procede.
• Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
• Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
• Consultar con el dietista posibles modos de aumenta r la ingesta de alimentos con alto contenido energético.
• Negociar las horas de las comidas deseadas, que pueden o no coincidir con los horarios habituales del hospital.
• Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
• Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disrritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámica s y frecuencia respiratoria).
• Animar a realizar ejercicios aeróbicos, según la tolerancia.
• Observar/registra r el esquema y número de horas de sueño del paciente.
• Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
• Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognoscitiva y el autocontrol/regulación de la actividad.
• Establecer límites a la hiperactividad cuando interfiera con otras personas o con el paciente
• Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de energía (requisitos para la restricción de actividad o reposo en cama).
• Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga.
• Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomoda r los niveles de energía.
• Ayudar al paciente/se r querido a establecer metas realistas de actividades.
• Ayudar al paciente a identificar las preferencias de actividades.
• Ayudar al paciente a elegir actividades que reconstruyan la resistencia de forma gradual.
• Ayudar al paciente a identificar las tareas que pueden ser realizadas por los familiares y amigos en casa para evitar o aliviar la fatiga.
• Considera r la comunicación electrónica (p. ej., correo electrónico o mensajería instantánea) para mantener el contacto con los amigos cuando las visitas no son posibles o aconsejables.
• Ayudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando actividades que fomenten el estar despierto de forma plena, si procede.
• Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajación.
• Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las mismas, si procede.
• Favorecer el reposo/limitación de actividades (aumentar el número de períodos de descanso) con períodos de descanso protegidos de elección.
• Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad

CONCLUSION

Las Enfermedades Respiratorias Crónicas (ERC) son patologías que afecten al pulmón y/o a las vías respiratorias, no tienen un tratamiento curativo definitivo y, por lo general, son de progresión lenta.

El paciente quedara ingresado en la planta de Medicina Interna hasta restablecer y valorar su estado. Se vigilará Temperatura corporal y se realizaran hemocultivos para saber si se está tratando con el antibiótico correcto.

Factores como el envejecimiento de la población, el tabaquismo activo y pasivo, el urbanismo creciente, las condiciones climatológicas, la contaminación, el sedentarismo y el aumento de la obesidad favorecen el aumento de la prevalencia de las principales patologías respiratorias.

BIBLIOGRAFIA

1. Pinzón Edgar A, Carrillo Gloria Carga del cuidado y calidad de vida en cuidadores familiares de personas con enfermedad respiratoria crónica. Rev. Fac. Nac. Salud Pública [Internet]. 2016 Aug [cited 2022 Dec 21] ; 34( 2 ): 193-201. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext HYPERLINK «http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-386X2016000200008&lng=en»& HYPERLINK «http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-386X2016000200008&lng=en»pid=S0120- 386X2016000200008 HYPERLINK «http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-386X2016000200008&lng=en»& HYPERLINK «http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-386X2016000200008&lng=en»lng=en HYPERLINK «http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-386X2016000200008&lng=en». https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.v34n2a08.2.Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles, resumen de orientación 2010 (consultado el 12 de marzo de 2013). Disponible en: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_summary_es.pdf  

2. Amorós, M. M. M., Tous, C. M., & Sotorra, F. R. (2009). Estrés en ancianos hospitalizados con enfermedad respiratoria crónica: valoración en el hospital Revista española de geriatría y gerontología, 44(3), 130-136.
3. Pineda-Higuita Sonia Elena, Ramos-Melchor Vidal de Jesús, Cadavid-Carmona Daniela. Calidad de vida en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva. Univ. Salud [Internet]. 2016 Dec [cited 2022 Dec 21] ; 18( 3 ): 482-493. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext HYPERLINK «http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-71072016000300008&lng=en»& HYPERLINK «http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-71072016000300008&lng=en»pid=S0124- 71072016000300008 HYPERLINK «http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-71072016000300008&lng=en»& HYPERLINK «http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-71072016000300008&lng=en»lng=en HYPERLINK «http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-71072016000300008&lng=en». https://doi.org/10.22267/rus.161803.53 HYPERLINK «https://doi.org/10.22267/rus.161803.53».
4. Alegre Bernal, A, Angel Muñoz, M, Bernal Bustos, L, Castro Rico, D Características sociodemográficas y adherencia terapéutica de los pacientes con exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de los servicios de urgencias y hospitalización en dos hospitales de la subred integrada de servicios de salud Sur Occidente E.S.E de Bogotá D. C Noviembre 2019 – Febrero 2020. [Internet]. Bogotá : Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales, 2020: 2020 [citado: 2023, enero] 71 páginas : gráficas
5. Johnson M, McCloskeyDochterman J, Butcher H.K, Moorhead S, Swanson E, Bulechek G.M, Maas M.L. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e 2 ª ed. ELSEVIE
6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanaon E,editoras. Clasificacion de resultados de enfermería (NOC).Medicion de resultados en 5ªed. Madrid: Elsevier;2014.
7. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM, Clasificacion de resultados de enfermería (NIC). 6ªed.Madrid:Elsevier;2014.
8. . Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J. 1977;1:1645-8.
9. Orozco-Levi M, García-Aymerich J, Villar J, Ramírez-Sarmiento A, Antó JM, Gea J. Wood smoke exposure and risk of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2006;27:542-6.