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Caso clínico de una paciente con celulitis en extremidad inferior

Caso clínico de una paciente con celulitis en extremidad inferior

Autora principal: María Garza Castillón

Vol. XV; nº 19; 969

Clinical case in a patient with cellulite in the lower limb

Fecha de recepción: 18/08/2020

Fecha de aceptación: 06/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 969

Autor principal: María Garza Castillón: (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España)

Autores:

  1. Laura Fructuoso Angulo: (Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (ASSIR), Reus. España)
  2. Irene Lorenzo Marín: (Centro de Salud de Ayerbe, Huesca. España)
  3. Ignacio Villagrasa Alcaine: (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España)
  4. Silvia Margolles Gareta: (Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España)
  5. Paula Diest Pina: (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España)
  6. Marta Garza Castillón: (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España)

RESUMEN:

La celulitis es considerada una infección de partes blandas profundas provocada por la entrada de bacterias en una zona cutánea alterada. Las bacterias presentes más comunes son Streptococcus pyogenes que constituyen el 75 y 80 % de los casos y Staphylococcus aureus que representan el 10 % de los casos. Es una afección con una gran morbilidad que provoca hospitalizaciones en casos avanzados en los que las complicaciones como la sepsis, pueden llegar a ser mortales. El diagnóstico precoz, ayuda a la elección del correcto tratamiento, evitando así síntomas sistémicos. A continuación, se presenta un caso clínico en el que se valora a una paciente con celulitis en extremidad inferior según las 14 necesidades de Virginia Henderson, con formulación de diagnósticos de enfermería según taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE: enfermería, celulitis, cuidados de enfermería.

ABSTRACT:

Cellulite is considered a deep soft tissue infection caused by the entry of bacteria in an altered skin area. The most common bacteria present are Staphylococcus aureus representing 10% of cases and Streptococcus pyogenes representing 75 and 80% of cases. It is a condition with great morbidity that causes hospitalizations in advanced cases in which complications such as sepsis can be fatal. Early diagnosis helps to choose the correct treatment, thus avoiding systemic symptoms. Here, we present a clinical case in which a patient with cellulitis in the lower limb is evaluated according to the 14 needs of Virginia Henderson, using the formulation of nursing diagnoses according to the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEYWORDS: nursing, cellulite, nursing care.

INTRODUCCIÓN:

La celulitis es una infección aguada localizada en partes blandas que ocurre cuando las bacterias entran a través de una barrera cutánea alterada. Los gérmenes más frecuentes son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Suele aparecer comúnmente en extremidades inferiores (EEII) con un 70 – 80 % de los casos, presentándose de igual manera en hombres y mujeres. Generalmente, aparece en personas de edad media y avanzada edad y representan una causa importante de morbilidad y hospitalización y en ocasiones, mortalidad de la población en general. (1, 2)

Los cuadros de celulitis en comparación con las infecciones por erisipela (infección aguda de partes blandas que afecta de manera más superficial), tienen un mayor espectro etiológico y clínico que provocan dificultades a la hora de dictar el diagnóstico y tratamiento. Generalmente, el diagnóstico se realiza de forma clínica y debe realizarse en fase temprana para evitar complicaciones posteriores. (2,4)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La celulitis muestra una inflamación profunda que afecta a la dermis reticular y a la hipodermis pudiendo generar un daño linfático permanente. La zona afectada, suele mostrar aumento de la temperatura, edema y eritema, dolor y suele presentar bordes irregulares. Puede haber presencia de ampollas, pústulas, flictenas e incluso ampollas hemorrágicas que pueden evolucionar a úlceras. Si la infección avanza, los pacientes pueden presentar síntomas sistémicos provocados por la inflamación, la respuesta inmunológica y la presencia de toxinas, como fiebre, escalofríos… Algunos pacientes, pueden incluso llegar a una sepsis severa, gangrena local o fascitis necrosante.

Aunque casi siempre tiene una etiología infecciosa, las causas no infecciosas de la celulitis son producidas generalmente, por una tromboflebitis superficial. Se puede llegar a palpar un trayecto venoso superficial inflamado y el paciente no presenta síntomas sistémicos. Suele mejorar considerablemente con el uso de antinflamatorios no esteroideos, sin la necesidad de prescripción de antibióticos. (2, 3, 5)

DIAGNÓSTICO

La celulitis de EEII típica es causada por cepas de Streptococus y constituyen entre el 75 y 80 % de los casos. Aproximadamente un 10 % de los casos son provocados por Staphylococcus Aureus.

Según publica el artículo Celulitis y Erisipela: Manejo en atención primaria, “el diagnóstico microbiológico se realiza a través de hemocultivos (bajo 5% de positividad), infiltraciones locales con solución salina al 9% estéril y cultivo del aspirado, o mediante la realización de un cultivo del contenido de las lesiones. También se pueden realizar muestras de biopsias cutáneas mediante pruebas de aglutinación o IFD (inmunofluorescencia directa) contra diferentes antígenos estreptocócicos.

Se consigue también con la realización de métodos serológicos que radican en la detección de anticuerpos anti-hialuronidasa o anti DNAasa B en busca de S. pyogenes, estreptococos grupo C o G, anticuerpos anti-α lisina o anti-nucleasa para aislar S. aureus, o anticuerpos antiestreptolisina o (ASO) inicio o durante el seguimiento asociados a S. pyogenes o estreptococos del grupo C o G.” (5)

FACTORES DE RIESGO

Respecto a la aparición de celulitis o erisipela, los factores de riesgo son prácticamente similares. Los más importantes son la presencia de linfedema o de una alteración cutánea local. También debemos tener en cuenta la insuficiencia venosa, los edemas de las extremidades, el sobrepeso o la obesidad y el tabaco. En cuanto a la celulitis, debemos sumar la safenectomía o los injertos venosos autólogos. Actualmente hay estudios que investigan si la Diabetes Mellitus es un factor predisponente. (3)

TRATAMIENTO

Según la clasificación utilizada por Eron, se valorará la gravedad de los síntomas de infección locales y sistémicos, así como la presencia de inestabilidad clínica y comorbilidad, que ayudará a la hora de tomar decisiones para evaluar la hospitalización, el tratamiento antibiótico y su vía de administración.

En los casos leves, la mejoría clínica tras la administración de los antibióticos aparece en las primeras 24 – 48 h y hasta las 72 h postinicio del tratamiento. Generalmente, los pacientes suelen presentar y desarrollar celulitis leves que pueden ser tratadas por vía oral.

El tratamiento va dirigido a aliviar los síntomas que presenta el paciente, así como detectar y manejar los casos con infecciones invasoras y evitar las reinfecciones. Por ello, los pacientes con cuadros severos deberán ser hospitalizados con ingresos que van entre 14 y 21 días en los casos más graves, así como aquellos pacientes que no puedan llevar un correcto manejo del tratamiento de manera ambulatoria.

En cuanto a medidas generales, elevaremos la extremidad afectada e hidrataremos la piel para restablecer la barrera cutánea. Administraremos antiinflamatorios no esteroideos ya que los AINES pueden enmascarar una infección más profunda. También, se administrarán corticoides que ayudan a disminuir el tiempo de ingreso y las posibles recurrencias de la infección.

Para frenar la infección, el tratamiento de elección, es la administración de antimicrobianos.  Las infecciones por estreptococos son tratadas con penicilinas y derivados cercanos, en cambio, si el germen que provoca la infección es Staphylococcus aureus, es resistente a las penicilinas debido a la presencia de β-lactamasas, por ello, el tratamiento elegido para estos casos, ha de ser de penicilinas estables a esas enzimas como: cloxacilina, amoxicilina – ácido clavulánico, cefazolina o clindamicina. (2, 4, 5)

COMPLICACIONES

Generalmente, las celulitis son tratadas exitosamente con antibióticos, pero estas pueden producir complicaciones a largo plazo siendo las más comunes:

  • Edema persistente: Puede aparecer hasta en 1 de cada 10 casos hospitalizados.
  • Úlceras venosas que requieren curaciones ambulatorias continuadas.
  • Recurrencias: reaparición de celulitis en un 25 y 46 % de los casos de pacientes hospitalizados en los primeros 3 años. En los casos tratados de manera ambulatoria, hay un 11 % de probabilidad de aparición en el primer año de seguimiento.

La fascitis necrosante es una de las complicaciones más agresivas de la celulitis y avanza progresiva y destructivamente con una mortalidad de hasta un 50 % de los casos de aquellos pacientes que llegan a padecerla. Debe ser diagnosticada a tiempo ya que, un inicio precoz del tratamiento, es fundamental para frenarla y evitar mayores complicaciones. (1, 4)

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Mujer de 47 años que tras ser operada de un carcinoma lobulillar invasivo en mama izquierda en clasificación TNM: T3N2M1 (metástasis óseas) en tratamiento con quimioterapia, presenta una celulitis complicada en pierna derecha que llega casi hasta zona poplítea con signos de necrosis, ulceración e infección.

Antecedentes personales:

  • Cefaleas tensionales
  • Intervenciones quirúrgicas: apendicetomía y cesárea practicada en el segundo parto

Antecedentes familiares:

  • Madre: dislipemia e hipertensión
  • Padre: Diabetes Mellitus tipo II y cáncer de próstata en tratamiento actualmente.
  • Hermano: hipertensión y colesterolemia.

La paciente no presenta mejoría de la celulitis y tras varios días con fiebre, decide acudir a urgencias para valoración.

OBJETIVO:

El objetivo general es la creación de un plan de cuidados enfermeros para una paciente que sufre complicaciones derivadas de una celulitis, por lo que se hace la valoración en urgencias.

VALORACIÓN ENFERMERA (Según Necesidades de Virginia Herdenson)

  1. Necesidad de OXIGENACIÓN:
  • La paciente acude a urgencias con una saturación del 97%, eupneica y sin alteraciones respiratorias. Su presión arterial es 128/79 mmHg con un pulso de 81 ppm. Presenta edema en EID.
  1. Necesidad de ALIMENTACIÓN:
  • Refiere que mantiene una alimentación variada, aunque en la última semana ha perdido el apetito. Las mucosas dejan ver que la paciente no está hidratada adecuadamente. No refiere alteración o perdida de gusto.
  1. Necesidad de ELIMINACIÓN:
  • Presenta dificultad para realizar deposiciones debido su reposo en cama. Comenta que casi no tiene fuerzas para levantarse y utiliza pañal ya que a veces presenta incontinencia urinaria.
  1. Necesidad de MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA:
  • La paciente refiere mucho cansancio sobre todo los días posteriores al tratamiento de quimioterapia. Utiliza almohadas y cojines que va cambiando de posición para evitar úlceras por presión. En los últimos días, apenas se levanta de la cama ya que refiere bastante dolor provocado por la celulitis de la pierna.
  1. Necesidad de DORMIR Y DESCANSAR
  • Aunque la paciente denota un cansancio continuo, comenta que tiene dificultad para dormir provocado por el dolor agudo de la pierna. Se despierta 3 o 4 veces por la noche, pero hasta el momento no toma ninguna medicación para conciliar el sueño.
  1. Necesidad de VESTIRSE Y DESVESTIRSE
  • A pesar de la poca movilidad de la paciente, presenta una buena higiene y comenta que necesita la ayuda de su marido o de su hija mayor para ponerse pantalones, calcetines y zapatillas, debido a que apenas mueve la EID por el dolor continuo.
  1. Necesidad de MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
  • La paciente refiere que tiene escalofríos y que lleva dos días presentando temperatura de 37,6 C. Además, comenta que tiene calor local en la zona inflamada de la pierna derecha.
  1. Necesidad de HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL
  • Comenta que su marido le ayuda a ducharse y que él es el encargado de hidratarle la piel con crema todos los días por la mañana y por la noche.
  • La piel de la pierna derecha se aprecian evidentes signos de infección, ulceración y descamación. La extremidad inferior izquierda no presenta ningún tipo de lesión.
  1. Necesidad de EVITAR PELIGROS
  • Refiere que lleva 4 días tomando Paracetamol 1 g cada 8 horas, por prescripción médica. Comenta que, tras la toma del fármaco, siente alivio pero que a las horas el dolor reaparece y permanece.
  • Debido a las complicaciones derivadas de la celulitis, la paciente ha reducido mucho su movilidad, siendo casi reposo en cama 24 horas al día, por lo que el riesgo de caídas, se ve prácticamente muy reducido. Si necesita movilizarse o levantarse, es ayudada por su marido.
  1. Necesidad de COMUNICARSE
  • A pesar de su situación física, la paciente llega con buen estado de ánimo y expresa con claridad como se siente en la actualidad en relación a su estado de salud. Muestra aceptación de su enfermedad y habla conscientemente de su situación. Acentúa que tiene ganas de que le realicen ya la reconstrucción mamaria.
  • Acude a urgencias con su marido y se denota que mantienen muy buena relación y que está muy pendiente las necesidades y sus cuidados de su mujer. Comenta que ella quiere solucionar con rapidez el “asunto” de la pierna ya que quiere empezar a movilizarse más y poder atender más las necesidades de sus hijos.
  1. Necesidad de VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES
  • Habla con mucha confianza sobre los profesionales que están llevando su caso. Mantiene una actitud positiva y afronta con entereza los cambios producidos en su cuerpo tras el diagnóstico de cáncer de mama. Confiesa que es religiosa y que se siente en paz y feliz cuando reza.
  1. Necesidad de OCUPARSE Y REALIZARSE
  • La paciente relata que, al llevar tantos días encamada, empieza a aburrirse de ver la televisión y de leer libros. Ahora se ha aficionado a los libros de pasatiempos y dice “que los devora” entre risas con su marido.
  • Actualmente la paciente está de baja laboral desde que le diagnosticaron el cáncer de mama hace 2 meses.
  1. Necesidad de PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
  • Está deseosa de poder salir a cenar con su marido y sus hijos y de poder quedar a tomar algo con sus amigas. Sus padres la van a ver 4 días a la semana.
  1. Necesidad de APRENDIZAJE
  • La paciente es conocedora de todo el proceso de su enfermedad y pregunta dudas respecto al tiempo de curación de su pierna, ya que tiene ganas de volver a su vida normal. Mantiene que todas las dudas sobre el cáncer de mama se las pregunta a su oncólogo ya que no quiere tener desinformación o dudas que le lleven a buscar en otros sitios, como internet.

ANÁLISIS DE DATOS RECOGIDOS EN LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

En este momento, la paciente está tomando analgesia (Ibuprofeno 400 mg vía oral cada 8 horas) tras acudir a consulta con su médico de atención primaria. Cree insuficiente el tratamiento ya que, en los últimos días, presenta fiebre y aunque siente una leve mejoría tras su administración, a las horas el dolor vuelve con la misma intensidad, de ahí la decisión de acudir al servicio de urgencias.

Tras recibir tratamiento quimioterápico por su carcinoma lobulillar invasivo en mama izquierda, la paciente se encuentra en reposo en cama y por ello aparecen problemas añadidos, como disminución del número de deposiciones, carencias dietéticas y disminución de la hidratación. Lo que más preocupa a la paciente, es la disminución de la movilidad y ambulación en relación al dolor provocado por la celulitis.

Actualmente, la paciente comenta que tiene ganas de solucionar cuanto antes la situación de su pierna para poder ir realizando poco a poco las actividades de la vida diaria y tiene buena disposición para manejar y favorecer su autonomía. Se encuentra con buen estado anímico y está muy arropada y ayudada por su familia.

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

  1. Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad m/p lesión tisular.
  • NIC: Control de infecciones

Actividades:

  • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
  • Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción.
  • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
  • NOC: Conocimiento: control de la infección

Indicadores:

  • Signos y síntomas de infección:
TURNO GRADO DE INFORMACIÓN COGNITIVA QUE SE COMPRENDE
MAÑANA NINGUN CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO ESCASO CONOCIMIENTO MODERADO CONOCIMIENTO SUSTANCIAL CONOCIMIENTO EXTENSO
TARDE NINGUN CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO ESCASO CONOCIMIENTO MODERADO CONOCIMIENTO SUSTANCIAL CONOCIMIENTO EXTENSO
  • Tratamiento de la infección diagnosticada:
TURNO GRADO DE INFORMACIÓN COGNITIVA QUE SE COMPRENDE
MAÑANA NINGUN CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO ESCASO CONOCIMIENTO MODERADO CONOCIMIENTO SUSTANCIAL CONOCIMIENTO EXTENSO
TARDE NINGUN CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO ESCASO CONOCIMIENTO MODERADO CONOCIMIENTO SUSTANCIAL CONOCIMIENTO EXTENSO
  • Procedimientos de control de la infección:
TURNO GRADO DE INFORMACIÓN COGNITIVA QUE SE COMPRENDE
MAÑANA NINGUN CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO ESCASO CONOCIMIENTO MODERADO CONOCIMIENTO SUSTANCIAL CONOCIMIENTO EXTENSO
TARDE NINGUN CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO ESCASO CONOCIMIENTO MODERADO CONOCIMIENTO SUSTANCIAL CONOCIMIENTO EXTENSO
  1. Deterioro de la ambulación r/c dolor m/p intolerancia a la actividad.
  • NIC: Manejo del dolor de la paciente.

Actividades:

  • Valoración del dolor mediante escalas por el personal de enfermería.
  • Administración de fármacos pautados.
  • Registro de la medicación.
  • Acordar con el facultativo analgesia de rescate si más dolor.
  • NOC: Reducción del dolor.

Indicadores:

  • Nivel del dolor: 1, 2, 3, 4 y 5:
TURNO NIVEL DE DOLOR
MAÑANA 1 2 3 4 5
TARDE 1 2 3 4 5
  1. Estreñimiento r/c ingesta insuficiente de líquidos m/p disminución en la frecuencia deposicional.
  • NIC: Control intestinal.

    Manejo de líquidos.

Actividades:

  • Anotar fecha de la última defecación, administrar supositorios de glicerina si fuera necesario y evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
  • NOC: Eliminación intestinal.

Indicador:

  • Patrón de eliminación.
  • Estreñimiento.
  1. Trastorno del patrón del sueño r/c patrón del sueño no reparador m/p dificultad para conciliar el sueño.
  • NIC: Mejorar el sueño.

    Administración de medicación.

Actividades:

  • Determinar el patrón del sueño / vigilia del paciente.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura), colchón para favorecer el sueño.
  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • NOC: Sueño.

Indicador:

  • Horas de sueño.
  • Patrón del sueño.
  • Horas de sueño
  • Nivel de depresión:
TURNO ESCALA GRADO DE DETERIORO
MAÑANA GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
TARDE GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
  • Estado de ánimo deprimido:
TURNO ESCALA GRADO DE DETERIORO
MAÑANA GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
TARDE GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO

 Fatiga:

TURNO ESCALA GRADO DE DETERIORO
MAÑANA GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
TARDE GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO

 Insomnio:

TURNO ESCALA GRADO DE DETERIORO
MAÑANA GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
TARDE GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
  1. Déficit de autocuidado en el vestido r/c dolor m/p Deterioro de la habilidad para ponerse diferentes piezas de ropa.
  • NIC: Ayuda con el autocuidado.

Actividades:

  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
  • Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
  • NOC: Movilidad

Indicadores:

  • Movimiento muscular:
TURNO ESCALA GRADO DE DETERIORO DE LA SALUD O DEL BIEN ESTAR
MAÑANA GRAVEMENTE COMPROMETIDO   SUSTANCIALMENTE   COMPROMETIDO   MODERADADAMENTE   COMPROMETIDO   LEVEVEMENTE   COMPROMETIDO   NO         COMPROMETIDO
TARDE GRAVEMENTE        COMPROMETIDO   SUSTANCIALMENTE     COMPROMETIDO   MODERADADAMENTE     COMPROMETIDO   LEVEVEMENTE     COMPROMETIDO   NO     COMPROMETIDO
  • Integridad ósea de la extremidad inferior:
TURNO ESCALA GRADO DE DETERIORO DE LA SALUD O DEL BIEN ESTAR
MAÑANA GRAVEMENTE COMPROMETIDO   SUSTANCIALMENTE   COMPROMETIDO   MODERADADAMENTE   COMPROMETIDO   LEVEVEMENTE   COMPROMETIDO   NO         COMPROMETIDO
TARDE GRAVEMENTE        COMPROMETIDO   SUSTANCIALMENTE     COMPROMETIDO   MODERADADAMENTE     COMPROMETIDO   LEVEVEMENTE     COMPROMETIDO   NO     COMPROMETIDO

CONCLUSIONES

El Proceso de Atención de Enfermería nos proporciona una visión completa y eficiente que nos permite diagnosticar, planificar, elaborar y poner en práctica los cuidados de enfermería propios para cada paciente. No debemos olvidar que el cuidado del paciente es el objetivo común y por ello, el equipo de profesionales sanitarios debe tener una comunicación fluida y amplia para llevar a cabo un correcto proceso asistencial. Es fundamental una visión biopsicosocial del paciente tanto sano como enfermo para desarrollar de manera crítica las habilidades de la asistencia de enfermería, para ofrecer unos cuidados de calidad y con criterio científico actualizado. La atención primaria juega un papel muy importante, ya que es el primer contacto del paciente con el equipo de salud y este, debe garantizar una correcta promoción y educación para la salud.

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