Caso clínico: embarazo ectópico tubárico tras Programa FIV: Presentación de un caso y revisión de la literatura

Caso clínico: embarazo ectópico tubárico tras Programa FIV: Presentación de un caso y revisión de la literatura

En condiciones normales, la fecundación del óvulo con el espermatozoide se realiza en el tercio externo de la trompa, por lo que el óvulo fecundado permanece unos días en ésta, donde inicia su desarrollo embrionario, y en fase de blastocito emigra a la cavidad endometrial, donde finaliza su implantación. Cualquier otra anidación anómala se convertirá en un embarazo ectópico.

Autoras: Arashelly Huamantica Oroz, Laura Alonso Fernández, Carolina Méndez Meca

Introducción

El embarazo ectópico se define como la implantación del ovulo fecundado fuera del útero. De todos los embarazos, el embarazo ectópico representa el 1 a 2% de todas las gestaciones. La localización de la implantación es más frecuente a nivel de la trompa uterina en un 90% de todos los casos, el otro 10% puede suceder en el cuello del útero, ovarios y abdomen.

El curso clínico del embarazo ectópico es variado, gracias a los métodos diagnósticos como la ecografía transvaginal y la detección en sangre de la gonadotropina coriónica (BHCG) se puede disminuir su morbimortalidad.

Factores de riesgo:

  • Cirugía tubárica previa
  • Esterilidad
  • Aborto previo espontaneo
  • Mujeres mayores de 40 años
  • Embarazo ectópico previo
  • Lesión tubárica documentada.
  • Mujeres con anticonceptivos con progestágenos

Según algunos estudios el embarazo ectópico se puede presentar en un 2 a 9% de mujeres que han tenido previamente fecundación in vitro (FIV) por el supuesto uso de la progesterona y/o clomifeno que puede interferir en una adecuada movilidad de la trompa.

Diagnóstico:

El embarazo ectópico inicialmente cursa sin clínica, por lo que su diagnóstico puede ser difícil a excepción de los casos de rotura tubárica que presentan complicaciones. La triada clásica de síntomas como amenorrea, dolor abdominal que se acompaña con metrorragia de escasa cantidad, presencia de hemoperitoneo por lo que hay signos y síntomas de abdomen agudo (blumberg positivo) todo ello puede ir acompañado de signos de shock hipovolémico como palidez en piel y mucosas, hipotensión, taquicardia, analítica de sangre, puede presentar anemia severa por la hemorragia aguda por lo que en estos casos será necesario una laparoscopia urgente, el diagnóstico se realiza en base a los siguientes puntos:

  • Anamnesis
  • Exploración clínica
  • Analítica de sangre, principalmente la B-HCG
  • Ecografía transvaginal

Diagnóstico diferencial

  • Quiste de ovario
  • Amenaza de aborto o aborto incompleto
  • Apendicitis aguda
  • Enfermedad inflamatoria pélvica

Tratamiento:

El manejo terapéutico de un embarazo ectópico depende de la clínica o complicaciones de la paciente, se optará según ello en 2 opciones.

  1. Tratamiento médico con Metrotexato

El Metrotexato es un antagonista del ácido fólico, interfiere con la síntesis del ADN y multiplicación celular, en un embarazo ectópico la proliferación del trofoblasto se da muy rápidamente, por lo que el Metrotexato actúa eficazmente en muchos casos, se encuentra como grado de recomendación A en pacientes asintomáticas y estables. Existen otros fármacos citotóxicos como las prostaglandinas, cloruro de potasio etc. que son menos eficaces por lo que no se aconseja su uso.  Existen criterios de inclusión para optar por este tratamiento:

Mujer sana, asintomática, hemodinamicamente estable, B-HCG menor a 5000 mUI/ml con un diámetro máximo de huevo de 4cm, evitar embarazo en los próximos 3 meses por tener efectos teratogénicos.

La pauta de administración variará desde dosis única si se observa un descenso considerable de la B-HCG hasta dosis múltiples (4 dosis), el tratamiento dependerá de los valores de B-HCG para continuar o suspender.

El seguimiento será clínico y analítico, si la cifra de BHCG entre el 4 y 7º día no baja el 15% de la cifra basal, se puede repetir otra dosis adicional. Si no existen cambios, se procederá a realizar laparoscopia.

  1. Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se empezará siempre con el menos invasivo por lo que se optará por laparoscopia en vez de laparotomía, ya que tiene menos morbilidad y mayor recuperación.

Esta opción de tratamiento se reserva para pacientes que presentan las siguientes circunstancias:

  • Paciente que no cumple con criterios para seguir tratamiento médico.
  • Rotura o sospecha de rotura de embarazo ectópico.
  • Necesidad de hacer uso del laparoscopio para diagnosticar embarazo ectópico.

Es importante a la hora de decidir la vía de tratamiento, tomar en cuenta los deseos de preservar la fertilidad en la mujer, el estado clínico de la paciente, la localización del embarazo de cara a plantear una estrategia terapéutica.

Si la paciente presenta rotura tubárica con shock hemorrágico se optará por realizar la salpinguectomia.

Conclusiones

  • El embarazo ectópico sigue siendo una de las patologías que más morbimortalidad presenta en mujeres durante el primer trimestre
  • En pacientes asintomáticas y diagnosticadas de forma temprana, el uso de metrotexate ofrece altas tasas de éxito.
  • La determinación de Beta-HCG junto a la ecografía permiten un diagnóstico precoz para plantear el tratamiento médico como primera opción.

La cirugía es el tratamiento de elección en casos de hemorragia activa, fracaso o contraindicación de la terapia médica

A continuación describimos el caso de una paciente sometida previamente a Fecundación In Vitro (FIV), que luego de un aparente aborto bioquímico presentó un embarazo ectópico tubárico con manejo quirúrgico.

CASO CLINICO

Mujer de 40 años con antecedentes gineco obstétricos: menarquía a los 12 años, formula menstrual con ciclos regulares, esterilidad primaria con varios intentos fallidos de inseminación artificial y fecundación in vitro (FIV). Dos semanas después de la última FIV presenta en analítica de sangre Beta-HCG 200 mUI/ml, valor más bajo para los días de amenorrea, por lo que se vuelve a realizar un siguiente control de Beta-HCG a la semana,  cuyo valor resultó 350mUI/ml. A los cuatro días posteriores al resultado, paciente presenta sangrado vaginal con signos asociados a aborto bioquímico por lo que no acude a control posterior. A los 20 días después de ese episodio la paciente acude al servicio de urgencias por presentar dolor en fosa iliaca derecha (FID) con pequeño sangrado vaginal, se le realiza ecografía transvaginal, se observa quiste simple en ovario derecho de 8x5cm, se decide alta por no presentar mayores síntomas, a los 6 días del último episodio paciente vuelve a presentar dolor abdominal súbito muy intenso, con predominio en FID que le imposibilita la movilidad, acompañado de metrorragia por lo que acude a urgencias.

Exploración ginecológica:

Presión arterial: 124/69mmHg FC:96 lpm  Tº 36.2ºC

Regular estado general, leve palidez, ligera sudoración.

Abdomen: Dolor en fosa iliaca derecha (FID), signo blumberg dudoso, signo Proust positivo

Aparato genital: Genitales externos normales, vagina: metrorragia similar a la regla, cérvix cerrado, Útero doloroso a la movilización en retro. Anexo derecho: aumentado y doloroso a la palpación.

Ecografía transvaginal:

Útero vacio, endometrio de 9mm, algo heterogéneo.

Anexos: Ovario izquierdo: normal, ovario derecho: imagen redondeada quística anecogénica 85x58mm, adyacente a esta (por encima), imagen redondeada irregular (contenido con sangre) de 40mm, parece intraovárica, a descartar gestación tubárica. Líquido libre en pelvis en cantidad moderada (columna máxima de 50mm) compatible con hemoperitoneo.

Otras exploraciones complementarias

Hemograma: Hb: 11.0 gr/dl, leucocitosis leve, PCR negativa, Beta-HCG: 650mU/ml, se realiza nuevo control de hemograma a las 5 horas, Hb:9.2 gr/dl

Protocolo Quirúrgico:

Se decide Laparoscopia diagnostica urgente.

Hallazgos: Hemoperitoneo moderado con abundantes coágulos, útero y anexo izdo. normales. Quiste de 8cm de superficie lisa nacarada en ovario derecho. Trompa derecha dilatada y con sangrado activo en tercio medio por presencia de gestación ectópica, se practica salpinguectomia derecha y exéresis de quiste de ovario.

La evolución post quirúrgica fue satisfactoria. El estudio de anatomía patológica de material intra tubárico confirmó embarazo ectópico tubárico.