Caso clínico: Plan de cuidados de enfermería en una puérpera

Caso clínico: Plan de cuidados de enfermería en una puérpera.

En el puerperio inmediato, etapa que comprende desde el final del alumbramiento hasta el alta hospitalaria en un parto sin complicaciones, se producen numerosos cambios fisiológicos y psicológicos en la mujer. 

Patricia Andrés Agorreta. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.

Ricardo Corredor Mateos. Máster Universitario en Enfermería en Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario por la CEU- San Pablo.

Sara Baigorri Arriazu. Expertos universitarios en Urgencias y Emergencias y Hemodiálisis.

Andrea Calvo Ascarza. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.

Palabras clave

Enfermería, Puerperio, NANDA, NOC, NIC, cuidados.

Nursing, puerperium, NANDA, NOC, NIC, care.

Breve resumen

En el puerperio inmediato, etapa que comprende desde el final del alumbramiento hasta el alta hospitalaria en un parto sin complicaciones, se producen numerosos cambios fisiológicos y psicológicos en la mujer. Por ello, el plan de cuidados de enfermería se convierte en una herramienta esencial en este proceso, para valorar y registrar las nuevas necesidades físicas, psicológicas y sociales, prever posibles complicaciones y asegurar unos cuidados adaptados al momento y necesidades de cada puérpera.

Abstract

In the immediate puerperium, stage that includes from the end of the delivery until the hospital discharge in a delivery without complications, numerous physiological and psychological changes take place in the woman. Therefore, the nursing care plan becomes an essential tool in this process, to assess and record the new physical, psychological and social needs, anticipate possible complications and ensure care adapted to the time and needs of each puerpera.

Caso clínico: Plan de cuidados de enfermería en una puérpera.

Presentación del caso.

Se trata de un plan de cuidados de enfermería de una mujer de 33 años, que ingresa en planta tras un parto eutócico a término (40 +1 semanas de gestación) más epidural y de finalización espontánea.

La paciente ha realizado un buen seguimiento del embarazo en su Centro de Atención a la mujer y no tiene antecedentes personales ni familiares de interés. Antecedentes obstétricos, G1 P1 A0, Gestación 1 en 2011, gestación bien tolerada, parto eutócico sin complicaciones y recién nacido sano.

Ingresa en partos a las 21:10 h refiriendo una dinámica uterina cada 5 minutos, presentando una dilatación de 4 cm, el cérvix posterior borrado en un 80% y la bolsa íntegra. Tras 105 minutos en dilatación, tiene lugar el parto a las 23:40 h. Parto eutócico a término, más epidural, amniorrexis artificial y líquido amniótico normal.

Se realiza alumbramiento dirigido, aspecto normal de la placenta. Tras el alumbramiento se administra oxitocina según protocolo y se valora a la puérpera (pérdida hemática normal, útero contraído, TA: 113/58 mm Hg, FC: 73 lx´, Tª 36,7 y sondaje vesical evacuador). En cuanto a las complicaciones intraparto, se produce un desgarro de I grado en periné, con sutura habitual.

En cuanto al recién nacido, es una niña y pesa 3400 g. El Apgar es de 9 al primer minuto y de 10 a los 5 minutos. No precisa reanimación.

La madre y el recién nacido son trasladados a la primera maternal.

Exploración física en su llegada a planta:

• Buen estado general.
• Constantes vitales: TA: 125 mm Hg/ 64 mm Hg. FC: 74 lx´. Tª: 36,8ºC.
• Palpación: Útero contraído, centrado y por debajo del ombligo. Loquios de apariencia hemática, cantidad normal a la expresión del útero.
• Desgarro de I grado en periné, sutura habitual. Periné un poco edematizado, no hematoma.
• Buena sensibilidad y movilidad de extremidades inferiores. Extremidades inferiores algo edematizadas, dentro de la normalidad, no zonas enrojecidas, dolorosas o calientes.

Valoración según las 14 Necesidades de Virginia Henderson a su ingreso en planta.

Ver Tabla 1. Valoración en el ingreso según las 14 necesidades de Virginia Henderson. (al final del documento).

Análisis de datos y formulación de problemas interdependientes, complicaciones potenciales y diagnósticos de enfermería.

PI: Dolor secundario a desgarro de I grado y trabajo de parto.

NOC: Control del dolor

• Utiliza los analgésicos de forma apropiada.
• Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.

NIC: Cuidados posparto

• Administrar analgésicos a demanda.
• Controlar el dolor de la paciente.
• Instruir a la paciente sobre los modos no farmacológicos para aliviar el dolor (p. ej., baños de asiento, deambulación, masaje, compresas de hielo…)

Dxe: Riesgo de sangrado r/c complicaciones postparto, atonía uterina y restos placentarios.

 NOC: Severidad de la pérdida de sangre

• Pérdida sanguínea visible, sangrado vaginal.
• Disminución de la presión arterial sistólica y diastólica.

NIC: Cuidados posparto

• Vigilar los loquios para determinar el color, cantidad, olor y presencia de coágulos.
• Controlar la localización, altura y tono del fondo uterino, asegurándose de sostener el segmento uterino inferior durante la palpación.
• Masajear suavemente el fondo uterino hasta que esté firme, si es necesario.

NIC: Disminución de la hemorragia: útero posparto

• Aumentar la frecuencia de masajes en el fondo uterino.
• Fomentar la micción o cateterizar la vejiga distendida.

CP: Infección secundaria a restos placentarios.

NOC: Severidad de la infección

• Supuración fétida.
• Fiebre.
• Dolor.

NIC: Protección contra las infecciones (6550)

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.

NIC: Cuidados postparto (6930)

• Instruir a la paciente sobre los cuidados perineales para evitar la infección y reducir las molestias.

CP: Hematoma disecante

NOC: Estado materno: puerperio

• Curación perineal.
• Dolor perineal.

NIC: Cuidados postparto

• Controlar el periné o la incisión quirúrgica, así como el tejido circundante.
• Controlar el dolor de la paciente.

CP: Tromboembolismo secundario a movilidad reducida e hipercoagulación.

NOC: Perfusión tisular: periférica

• Dolor localizado en extremidades
• Temperatura de las extremidades caliente
• Llenado capilar

NIC: Precauciones en el embolismo

• Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades).
• Estimular ejercicios activos o pasivos, si procede.
• Administrar medicación anticoagulante profiláctica en bajas dosis si es necesario.

NIC: Cuidados postparto

• Aplicar medidas para reducir la probabilidad de desarrollar una trombosis venosa profunda (p. ej., ejercicios de las piernas y aplicación de botas de compresión).

CP: Retención urinaria

NOC: Eliminación urinaria

• Patrón de eliminación
• Cantidad de orina
• Dolor al orinar.
• Vacía la vejiga completamente.

NIC: Cuidados de la retención urinaria

• Proporcionar intimidad para la micción.
• Utilizar el poder de la sugestión haciendo correr agua o tirando de la cadena del baño.
• Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga.
• Insertar una sonda urinaria, según corresponda.
• Monitorizar las entradas y salidas.
• Utilizar el sondaje intermitente, según corresponda.

DxE: Deterioro de la integridad cutánea r/c desgarro de I grado m/p lesión de los tejidos cutáneos.

NOC: Curación de la herida: por primera intención

• Aproximación cutánea.
• Edema perilesional.