Caso clínico ITS y revisión recomendaciones en atención primaria
Autor principal: Ángel Luis Mesa Hernández
Vol. XVII; nº 21; 848
STI clinical case and review recommendations in primary care
Fecha de recepción: 02/10/2022
Fecha de aceptación: 03/11/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 848
Autores:
Ángel Luis Mesa Hernández. Licenciado en Medicina General en ULL. Especialidad Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Atención Primaria de Candelaria, Tenerife, España.
Nayra Hernández Méndez. Licenciada en Medicina General en ULL. Especialidad Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Atención Primaria de San Isidro, Tenerife, España.
RESUMEN
Cada vez aumenta más la incidencia de enfermedades de transmisión sexual en nuestro medio.
Un adecuado abordaje en relación a sospecha, orientación diagnóstica y tratamiento debe ser prioritario para el control de estas patologías. Pero sin dejar de lado la prevención y promoción de hábitos de vida saludable también en este contexto. Campañas de educación sexual, en ámbito educacional, y otros medios para conseguir un adecuado control e intentar minimizar los datos cada vez más elevados respecto a estas patologías por contagio.
PALABRAS CLAVE:
ITS. Atención primaria. Gonococo. Prevención.
ABSTRACT
The incidence of sexually transmitted diseases is increasing in our environment.
An adequate approach in relation to suspicion, diagnostic orientation and treatment must be a priority for the control of these pathologies. But without neglecting the prevention and promotion of healthy lifestyle habits also in this context. Sex education campaigns, in the educational field, and other means to achieve adequate control and try to minimize the increasingly high data regarding these contagious pathologies.
KEYWORDS
STI, Primary care, Gonococcus. Prevention.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLINICO ITS Y REVISION RECOMENDACIONES EN ATENCION PRIMARIA
Paciente varón de 27 años usuario habitual de la consulta de Atención Primaria.
- Antecedentes personales: ALERGIA A PENICILINA, rino-conjuntivitis y asma alérgico persistente leve controlado con su tratamiento de base habitual (combinación de broncodilatador y corticoide inhalado, así como corticoide nasal y antihistamínico a demanda). Cirugía de apendicitis aguda y fimosis en la
- Antecedentes familiares: madre con Dm tipo 2, padre HTA y litiasis
- Enfermedad actual: El paciente acude a consulta por cuadro de aproximadamentede 2 semanas de evolución de disuria y tenesmo Niega fiebre. Acudió a servicio de
urgencias hace 10 días, donde diagnostican infección del tracto urinario y pautan tratamiento con ciprofloxacino 250 mg cada 12 h durante 10 días.
El paciente acude a consulta ya que no ha presentado mejoría sintomática, incluso refiere empeoramiento clínico, presentando actualmente secreción purulenta a través del meato uretral de predominio matutino así como molestias e inflamación en teste izquierdo. Sensación distérmica de predominio nocturno.
En la entrevista clínica refiere relación sexual de riesgo (sin preservativo) heterosexual la semana previa con pareja sexual esporádica.
En la exploración física se objetiva presencia de exudación purulenta a través de la uretra a la presión así como inflamación y dolor a la palpación epidídimo izquierdo.
DESARROLLO:
Completar adecuada anamnesis tras la persistencia de sintomatología, y la presencia como se comenta de clínica y signos que nos hacen sospechar de ITS. Siendo en particular la sospecha principal infección por Gonococo vs C.Tracomatis. dada la presencia de cuadro de uretritis con secreción muco-purulenta persistente tras la sospecha inicial de ITU, y la asociación de clínica de Epididimitis unilateral. En resumen, sospecha de ITS mencionada.
-Y debido a la frecuencia de la coinfección Chlamydia-Gonococo se recomienda que el tratamiento empírico cubra ambos gérmenes y que debe ser iniciado lo antes posible tras el diagnóstico de sospecha, y tras la recogida de las muestras adecuadas, si es posible, pero sin esperar hasta la recepción de los resultados.
-Solicitud de pruebas complementarias: NAATs (nucleic acid amplification testing o
técnicas de amplificación de ácidos nucleicos): Actualmente es el MÉTODO DE ELECCIÓN, ya que posee una sensibilidad elevada (>96%), superior a la del cultivo ,dx y de sospecha de otras ITS (serología).
-Debemos tener en cuenta a su vez la identificación y tratamiento de las parejas sexuales del paciente siendo de vital importancia para prevenir la re-infección y complicaciones.
-El resumen de tto de elección:
- Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única (DU) + Azitromicina 1 g vía oral
- Terapia alternativa si la ceftriaxona no está disponible o hay rechazo al tratamiento intramuscular: Cefixima 400 mg vo en DU + Azitromicina 1 gr VO en DU
- Como alternativa a la azitromicina se puede utilizar la Doxiclicina 100 mg cada 12 horas VO durante 7 días, pero se aconseja el tratamiento con Azitromicina debido a la simplicidad del tratamiento en una dosis única, facilitando el cumplimiento del mismo, y por un aumento de la resistencia del gonococo a las tetraciclinas.
- Doxiciclina también puede ser útil en casos de epididimitis o proctitis, donde azitromicina no ha sido estudiada
- En alérgicos a la penicilina las alternativas serían:
- Espectinomicina 2 g IM en DU + Azitromicina 2 g VO en DU
- Gentamicina 240 IM DU + Azitromicina 2 gr VO en DU.
- Ciprofloxacino 500 u Ofloxacino 400 mg VO en DU.
-Se aconseja la realización de una prueba de curación en 1 semana para garantizar
la erradicación e identificar resistencias. El test de control ideal a realizar debería ser el cultivo del exudado, a realizar 7 días tras finalizar el tratamiento, que permite antibiograma.
Si cultivo no es posible, se pueden realizar los NAAT a los 14 días de iniciado el tratamiento, y como comentábamos es aconsejable descartar la coexistencia de otras ITS.
-Por supuesto, hacer hincapié en las medidas preventivas, con nuestro consejo
de adecuada protección en situaciones de riesgo de ITS, e identificación de parejas sexuales del paciente.
RECOMENDACIONES ACTUALES DE SCREENING EN NUESTRO MEDIO:
- Se recomienda efectuar cribado de las ITS en personas sexualmente activas integrantes de colectivos con alta prevalencia de ITS, como jóvenes menores de 25 años, hombres que tienen sexo con hombres (HSH), trabajadoras/es del sexo, adolescentes y personas que ingresan en instituciones penitenciarias o (A-II).
- Se recomienda efectuar cribado de las ITS en pacientes infectados por el VIH en la evaluación inicial y posteriormente con periodicidad anual si son sexualmente activos o más frecuentemente dependiendo de la valoración individual del riesgo (A-II).
- Se recomienda efectuar cribado de ITS en mujeres embarazadas en el 1º trimestre del embarazo y, si resulta negativa, repetirla antes de iniciarse el parto y en el momento del parto según la situación y prácticas de riesgo de la mujer. También debe realizarse en el momento del parto en aquellas mujeres embarazadas que no hayan acudido a controles prenatales, especialmente en mujeres procedentes de países de alta prevalencia (B-II).
- El cribado de ITS incluye realizar serologías y detección de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Trichomonas vaginalis en todas las localizaciones susceptibles en función del tipo de prácticas sexuales (A-II). El despistaje serológico incluirá inicialmente serología de VIH, lúes, VHB y VHC a todos los pacientes con factores de riesgo y del VHA a HSH o pacientes con prácticas de riesgo para esta infección.
- La periodicidad del cribado dependerá de la valoración individual del Los pacientes con serología negativa de VHA y VHB deberán vacunarse frente a ambos virus (A-II).
- Se recomienda efectuar cribado de infección por VPH y descartar carcinoma de cuello uterino en:
mujeres sin infección por VIH en función de la edad:
-En <21 años no cribado. (A-III).
-De 21-29 años solo citología cada 3 años. (A-III).
-De 30-65 años co-test (citología y VPH) cada 5 años (opción preferente) o solo citología cada 3 años. (opción aceptable) (A-II).
mujeres VIH positivas:
-En mujeres y adolescentes con VIH, el cribado del cáncer cervical con citología sola, debe comenzar dentro del año de inicio de la actividad sexual. Si ya son sexualmente activas, dentro del primer año después del diagnóstico de VIH, pero no más tarde de los 21 años de edad. (A-II).
-En <30 años solo citología. Si citología inicial normal repetir al año. Tras 3 citologías consecutivas anuales normales pasar a repetir cada 3 años. (A-II).
-En >30 años citología solo o co-test (prueba VPH y citología). Tras 3 citologías consecutivas anuales normales pasar a repetir cada 3 años. Si un co-test negativo (citología normal y VPH negativo), repetir cribado cada 3 años. (A-II).
- No suspender el cribado a los 65 años. (A-II).
- En mujeres con CD4<200 cel/mm3, se realizará revisión anual con citología. (A-II)
- Las mujeres con VIH que tienen resultados citológicos cervicales de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado o peor deben ser referidas para (A-II).
-MEDIDAS GENERALES DE PREVENCION. EDUCACIÓN SANITARIA.
La eficacia de diferentes intervenciones en la reducción de las ITS, el U.S. Preventive Services Task Force recomienda ofrecer consejo de alta intensidad a aquellas personas en riesgo de padecer una ITS para disminuir sus conductas de riesgo. Suponen un tiempo total de al menos 2 horas, algo de difícil alcance en el ámbito clínico.
No se dispone de evidencias concluyentes sobre la eficacia del consejo breve para disminuir las conductas de riesgo y la incidencia de las ITS. Esto no significa que el consejo no sea eficaz, sino que se precisa investigar más, para lograr intervenciones eficaces. La información sobre el sexo seguro debe de formar parte de todas las consultas de salud sexual y debe incluir:
Mecanismo de transmisión de las ITS
Riesgo de las diferentes prácticas sexuales (oral, genital, rectal).
Preservativo: eficacia, limitaciones (ejemplo , no ofrece protección completa contra el virus herpes simple VHS o el VPH) y uso correcto del mismo
Los pacientes con una ITS deben ser informados sobre el agente causal y su transmisión, tratamiento que va a tomar (dosis, duración, posibles efectos secundarios, importancia del cumplimiento y de no compartir la medicación con la pareja), necesidad de abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta la finalización del tratamiento y en su caso hasta que el contacto haya sido estudiado y
En VIH una intervención breve de consejo para disminuir las conductas de riesgo para las ITS junto con un cribado bianual, disminuyó la incidencia de estas infecciones en un 50%.
Los pacientes con infección por el VIH deben ser informados sobre los métodos para reducir el riesgo de transmisión del VIH, sobre los beneficios del cribado de las ITS, frecuentemente asintomáticas, y que las ITS pueden aumentar la carga viral y facilitar la transmisión del VIH.
Recomendación
La información sobre el sexo seguro tiene que formar parte de todas las consultas de salud sexual y debe incluir información sobre formas de transmisión y riesgo de determinadas prácticas sexuales así como de eficacia y limitaciones del preservativo (A-III).
- ESTUDIO DE CONTACTOS
Proceso por el cual las parejas sexuales de un diagnosticado de ITS son identificadas e informadas de su exposición, ofreciéndoles atención y tratamiento por un profesional sanitario. El estudio de contactos tiene beneficios clínicos y de salud pública por tres razones:
- Evitar reinfección del caso índice.
- Diagnosticar y tratar a personas infectadas que frecuentemente asintomáticas y que de otro modo no solicitarían atención médica.
- Romper cadena de transmisión de la infección a nivel poblacional
El estudio de contactos debería hacerse a la mayor brevedad posible con el objeto de minimizar las reinfecciones e impedir la progresión de la enfermedad en parejas infectadas. Además de las pruebas apropiadas para el diagnóstico de la infección, deben descartarse otras ITS.
La elección del método dependerá de la disponibilidad de recursos y de la aceptabilidad por parte del paciente y sus contactos.
BIBLIOGRAFIA.
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Plan Nacional sobre Sida, Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz de VIH en el ámbito sanitario, Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/ GuiaRecomendacionesDiagnosticoPrecozVIH.pdf
- Aznar J, Blanco MA, Lepe JA, Otero L, Vázquez Diagnóstico microbiológico de las infecciones de transmisión sexual y otras infecciones genitales. 24. Vázquez Valdés F (coordinador). Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Cercenado E, Cantón R (editores).Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). 2007.
- Sexually Transmitted Infections in Primary Care 2013 (RCGP/BASHH) by Lazaro available at www.rcgp.org and www.bashh.org /guidelines.
- Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Madrid, Disponible:http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias- alertas/fd-procedimientos/PROTOCOLOS_RENAVE-ciber.pdf