Caso clínico mujer con sepsis severa
Autora principal: Alba Rivera Bielsa
Vol. XV; nº 21; 1096
Clinical case of a woman with severe sepsis
Fecha de recepción: 24/09/2020
Fecha de aceptación: 29/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1096
AUTORAS:
- Alba Rivera Bielsa. Diplomada en enfermería. Lugar de trabajo; Hospital de Barbastro, España.
- María Gairín Lacambra. Diplomada en enfermería. Lugar de trabajo; Hospital de Barbastro, España.
- Alejandra María Laia Betato Araguás. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital San Jorge Huesca, España.
Resumen;
Mujer de 79 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, litiasis renal bilateral con colocación de JJ izquierdo y recambio del derecho, artrosis, síndrome vertiginoso, síndrome depresivo, polimialgia reumática.
Acude a urgencias con ambulancia soporte vital avanzado desde el domicilio por pérdida de conocimiento estando en el sofá. Refiriendo los familiares que días previos estaba con dolor lumbar y con infección del tracto urinario en tratamiento. A su llegada se encuentra inconsciente, hipertermia, hipotensión y taquicardia.
Se realiza valoración y plan de cuidados basándose en el modelo de las necesidades básicas de Virginia Henderson.
Al no presentar mejoría pese a la antibioterapia, fluidoterapia y oxigeno se decide ingresar con diagnóstico de sepsis severa.
Palabras clave; sepsis, pérdida conocimiento, fiebre, plan de cuidados.
Abstract;
79- year-old woman, with a history of aretrial hypertension, type 2 diabetes mllitus, hypercholesterolemia, bilateral renal litiasis with placement of the left JJ and replacemente of the right, osteoarthritis, vertiginous síndrome, depressive síndrome, polymyalgia rheumatica.
He goes to the emergency room with advanced life support ambulance from home due to loss of consciousness while on the couch. Relating the relatives that days before had lumbar pain and urinary tract infection under treatment. Upon arrival she was unconscious, hyperhermic, hypotensiva, and tachycardia.
Assessment and care plan are performed base don the Virginia Henderson Basic Needs Model.
Not presenting improvement despite antibiotic therapy, fluid therapy and oxygen, it was decided to be admitted with a diagnosis of severe sepsis.
Keywords; sepsis, unconsciousness, fever, care plan.
INTRODUCCIÓN;
La sepsis es un síndrome causado por una infección y potencialmente letal. Normalmente la infección se produce en pulmones y tracto urinario, biliar y digestivo. Puede producir una insuficiencia aguda multiorgánica que afecta a pulmones, riñones e hígado.
El diagnóstico de la sepsis es clínico y el tratamiento es reposición de líquidos, antibióticos y tratamiento sintomático.
DESCRIPCIÓN DEL CASO;
Mujer de 79 años con antecedentes de Mujer de 79 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, litiasis renal bilateral con colocación de JJ izquierdo y recambio del derecho, artrosis, síndrome vertiginoso, síndrome depresivo, polimialgia reumática.
Es llevada a urgencias por ambulancia, soporte vital avanzado desde su domicilio por pérdida de conocimiento estando en el sofá. Según su hijo los días previos se quejaba de dolor lumbar, en tratamiento con nitrofurantoina y monurol por infección tracto urinario.
A su llegada a urgencias se encuentra la paciente inconsciente, con hipertermia, hipotensión y taquicardia.
Vive en domicilio con cuidadora las 24 horas del día, es parcialmente dependiente para las actividades de la vida diaria.
Alergias; AAS.
Medicación habitual; Gliclazida 30mg. 1 cada 24 horas, zamene 30mg. 1 cada dia, esomeprazol 20mg. 2 cada 24 horas, paracetamol 1gr. 1 cada 12 horas, fluidasa 5mg/ml 250ml. Cada dia, motivan 20mg. 2 cada dia, hidroferol choque 3mg. 1 cada 30 dias, furosemida 40mg 1 cada dia, serc 8 mg. 1 cada 8 horas, mictonorm 30mg. 1 cada 24 horas, rexer flas 15 mg. 1 cada dia, alendronico ácido 70mg. 1 cada 7 dias, orfidal 1mg, 1 cada 24 horas, zinosal 12,5mg. 1 cada 12 horas, optovite b12 1 cada 7 dias, binosto 70mg 1 cada 7 dias, risperidona 0,5mg 2 cada dia.
Alcohol; no.
Fumar no, drogas no.
Calendario vacunación correcto hasta la fecha.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Signos vitales; TA; 98/57 mmhg.
Pulso; 140 x´
Tª; 39º
Saturación; 97% con gafas nasales
Exploración física;
Peso; 55 kg.
Talla 1.55 cm.
Prótesis dental; si
Mal estado general.
Inconsciente.
Neurológico; no responde a estímulos. No reacción pupilar.
Auscultación cardiaca; tonos cardíacos rítmicos taquicardizados, no se auscultan soplos (ruidos respiratorios)
Auscultación pulmonar; ruido respiratorio procedentes de vía aérea superior.
Abdomen; blando, depresible, no impresiona dolorosa a la palpación. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal.
EEII; no edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios palpables y simétricos.
Pruebas complementarias;
Hemograma; Hematocrito; 95.3%, Hemoglobina 10.9 g/dl. VCM; 88.3 FL. Leucocitos 2.4 plaquetas 187 Dímero D 33045
Bioquímica; glucosa 221 mg/dl, urea 85 mg/dl. creatininina 1.38 mg/dl.
Fg 38, ldh 491, cpk 187, troponina 40, pcr 21.09 pct 4.32
TAC CRANEAL; no signos de hemorragia intracraneal aguda.
Signos de atrofia cortical supra e infratentorial.
Pequeñas hipodensidades focales en ganglios basales sugestivas de diminutas lesiones isquémicas crónicas.
ECOGRAFIA RENOVESICAL; riñones de tamaño, morfología y situación normal con contornos ligeramente abollonados y leve adelgazamiento del espesor parenquimatoso.
Moderada ureterohidronefrosis derecha (grado II, IV).
Leve cantidad de líquido a nivel perirrenal derecho.
Portadora de sonda vesical con vejiga urinaria vacía.
Pendiente de resultado de urocultivo, hemocultivo y test COVID.
JUICIO CLÍNICO.
Sepsis severa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Shock cardiogénico, shorck anafilatico, shock neurogénico, seudosepsis, síndrome shock tóxico.
Organización datos según Virginia Henderson.
- Necesidad oxigenación; precisa oxigenoterapía mediante gafas nasales.
- Necesidad nutrición e hidratación; dieta fácil masticación, hiposodica, diabética, sin colesterol. Problemas con dentadura. No intolerancias alimentarias.
- Necesidad eliminación; portadora de sonda vesical. Incontinencia fecal.
- Necesidad de mover y mantener postura; necesita ayuda para caminar (utiliza andador).
- Necesidad de dormir y descansar; duerme 10 horas diarias, medicación.
- Necesidad de vestirse y desvestirse; necesita ayuda.
- Necesidad de mantener temperatura corporal; hipertermia.
- Necesidad de mantener higiene corporal; apariencia general e higiene adecuada. Necesita ayuda para la higiene.
- Necesidad de evitar peligros y entorno; inconsciente.
- Necesidad de comunicarse; inconsciente.
- Necesidad de vivir según sus creencias y valores; católica practicante.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado; jubilada.
- Necesidad de participar en actividades recreativas; en domicilio la cuidadora le hace ejercicios de memoria, y costura.
- Necesidad aprendizaje; principios de demencia.
PLAN DE CUIDADOS.
Se realiza un plan de cuidados individualizado mediante taxonomía NANDA, NIC, NOC ajustado a las necesidades y particularidades del paciente.
(00030) Deterioro de la respiración espontanea r/c sepsis m/p disminución nivel de conciencia.
NOC;
0402 Estado respiratorio; intercambio gaseoso.
040208 Presión parcial del oxígeno en sangre arterial.
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial.
040210 pH arterial.
040211 Saturación de oxigeno.
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión.
040216 Deterioro cognitivo.
0403 Estado respiratorio; ventilación.
040301 Frecuencia respiratoria.
040302 Ritmo respiratorio.
040303 Profundidad de la respiración.
040309 Utilización músculos accesorios.
040310 Ruidos respiratorios patológicos.
040329 Expansión torácica asimétrica.
NIC;
3140 Manejo de la vía aérea.
Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o empuje de mandíbula, si procede.
Colocar a la paciente en posición que permita que le ptencial de ventilación sea el máximo posible.
Identificar al paciente que requiera de manera real /potencial la intubación de vía aérea.
Abordar vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.
Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de ruidos adventicios.
Administrar aire u oxigeno humidificado, si procede.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede.
3320 Oxigenoterapia.
Mantener permeabilidad de vía aérea.
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
Administrar oxigeno suplementario según órdenes.
Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia, si procede.
Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.
3350 Monitorización respiratoria.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Anotar movimiento torácico, mirando simetrías, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Observar si se producen respiraciones ruidosas.
Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Observar si aumenta la intranquilidad del paciente, ansiedad o falta de aire.
(00007) Hipertermia r/c sepsis severa m/p aumento temperatura corporal por encima de valores normales.
NOC;
0800 Termorregulación.
080009 Presencia piel de gallina
080011 Tiritona
080001 Temperatura cutánea aumentada
080019 Hipertermia
080004 Dolor
080007 Cambios de coloración cutánea
080014 Deshidratación
080021 Calambres por calor
0703 Estado infeccioso
070307 Fiebre
070308 Dolor/hipersensibilidad
070311 Malestar general
070322 Colonización en urocultivo
NIC;
3740 Tratamiento de la fiebre
Tomar la temperatura lo más frecuentemente que sea oportuno.
Vigilar por si hubiera perdida imperceptible de líquidos.
Observar el color de la piel y la temperatura.
Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
Vigilar descenso de los niveles de conciencia.
Vigilar por si hubiera actividad de ataques.
Comprobar los valores de recuento de leucocitos, Hgb y Hct.
Control de ingresos y egresos.
Administrar medicación antipirética, si procede.
Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede.
Fomentar el aumento de toma de líquidos orales, si procede.
Administrar líquidos iv., si procede.
Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los temblores de frío.
Controlar la temperatura de manera continuada para evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.
6550 Protección contra las infecciones.
Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Mantener las normas de asepsia para el paciente.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel.
Obtener muestras para realizar cultivo, si es necesario.
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.
(00092) Intolerancia a la actividad r/c sepsis severa m/p disminución nivel de conciencia.
NOC;
0005 Tolerancia a la actividad.
000501 Saturación de oxígeno.
000508 Esfuerzo respiratorio.
000506 Hallazgos en el electrocardiograma.
000507 Color de la piel.
0403 Estado respiratorio; ventilación.
040301 Frecuencia respiratoria.
040302 Ritmo respiratorio.
040303 Profundidad de la respiración.
040309 Utilización músculos accesorios.
040310 Ruidos respiratorios patológicos.
040329 Expansión torácica asimétrica.
NIC;
3320 Oxigenoterapia.
Mantener permeabilidad de vía aérea.
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
Administrar oxigeno suplementario según órdenes.
Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia, si procede.
Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.
EVOLUCIÓN;
Se elabora un plan de cuidados para un mejor manejo del paciente con sepsis severa.
Se inicia tratamiento con fluidoterapia, oxígeno y antibiótico empírico ertapenem obteniendo como resultado mejoría lenta, mínima reacción.
Se comenta el caso de esta paciente con urología para valoración, tras valoración se decide su ingreso.
CONLUSIONES;
El plan de cuidados permite la atención individualizada del paciente y mejor trabajo en equipo para su continuo seguimiento, logrando así un mejor entendimiento para los profesionales en sus turnos de trabajo.
Es importante en la sepsis severa el abordaje cuanto antes para poder evitar el fallo multiorgánico.
Bibliografía;
- (American psychological association): Herdman. T.h. (2012) (Ed.) NANDA International Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación: 2012 -2014 . Barcelona: Elsevier
- Bulechek, GM, Butcher, HK, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5th ed. Barcelona: Elsevier, España; 2009.
- Moorhead, Johnson, Maas & Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4th ed. Barcelona: Elsevier, España; 2009.