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Caso clínico: paciente con discitis

Caso clínico: paciente con discitis

Autora principal: Cristina Gálvez Rodríguez

Vol. XV; nº 9; 344

Clinical case: patient with discitis

Fecha de recepción: 03/04/2020

Fecha de aceptación: 08/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 344

Autores:

Cristina Gálvez Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.

RESUMEN

Varón de 74 años que acude al servicio de urgencias de su hospital de referencia por dolor dorsal severo mal controlado que le interfiere con el sueño y pérdida de apetito de dos meses de evolución. No presenta fiebre, ni infecciones ni cirugías recientes. Es paciente es ingresado en planta hospitalaria a cargo de la especialidad de reumatología para realización de estudio y para control del dolor.

PALABRAS CLAVE

Dolor de espalda, discitis, atención de enfermería, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

A 74-year-old man attended the emergency department of his referral hospital for poorly controlled severe back pain that interfered with sleep and a loss of appetite of two months’ evolution. He does not have a fever, recent infections or surgeries. The patient is admitted to the hospital ward in charge of the specialty of rheumatology for study and pain control.

KEY WORDS

Back pain, discitis, nursing care, patient care planning.

INTRODUCCIÓN AL CASO

Varón de 74 años de edad con dolor dorsal de dos meses de evolución que se irradia a ambos hipocondrios. Fue ingresado en el servicio de digestivo para estudio, sin encontrar origen abdominal. En el TAC que se realizó estando ingresado, se objetivaron datos de condrosis discal D7-D8, sin otros hallazgos relevantes.

El paciente acude al servicio de urgencias dos semanas después de ese ingreso por dolor dorsal severo mal controlado que le interfiere con el sueño y pérdida de apetito de dos meses de evolución. No presenta fiebre, ni infecciones ni cirugías recientes. Es paciente es ingresado en planta hospitalaria a cargo de la especialidad de reumatología para realización de estudio y para control del dolor.

ANTECEDENTES PERSONALES

  • Antecedentes médicos:
    • EPOC
    • Fumador de 15 cigarrillos al día
    • Obesidad
    • Esteatosis hepática
    • HTA
    • Dislipemia
    • Diabetes Mellitus tipo 2
    • Retinopatía diabética
    • Arteriopatía periférica
  • Antecedentes quirúrgicos:
    • Artrodesis C6-C7 (hace 30 años por hernia discal cervical).
    • Hemitiroidectomía izquierda (hace 10 años por bocio multinodular).
    • Sinuspilonidal (hace 23 años).

ALERGIAS

  • Metamizol.

TRATAMIENTO HABITUAL

  • Trulicity 0.75 mg inyección subcutánea (una vez a la semana).
  • Lantus: 64 ui en desayuno.
  • Metformina 850 mg en desayuno y en cena.
  • Omeprazol 40 mg en desayuno.
  • Ultibro una inhalación en desayuno.
  • Trinomia 100/20/10 mg en desayuno.
  • Hemovas 600 mg en desayuno y cena.
  • Diliban cada 8 horas.
  • Arcoxia 90 mg/día
  • Diazepam 5 mg/día.

EXPLORACIÓN GENERAL

  • Consciente y orientado.
  • Tensión Arterial: 140/76 mmHg
  • Frecuencia Cardiaca: 110 lpm
  • Frecuencia Respiratoria: 22 rpm
  • Temperatura axilar: 36.2 ºC
  • Saturación de O2: 90%.
  • Glucemia capilar: 134 mg/dl

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • AC: rítmico, no soplos.
  • AP: murmullo vesicular conservado.
  • Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal, peristaltismo conservado.
  • EEII: no edemas ni signos de TVP.
  • Locomotor: dolor a la palpación de zona dorsal de forma difusa. No dolor a la movilización de columna cervical, dorsal ni lumbar. No pérdida de fuerza ni de sensibilidad en miembros inferiores.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

  • Analítica sanguínea: función hepática y renal sin alteraciones. Ferropenia y aumento de reticulocitos con hemoglobina normal, leve leucocitosis con neutrofilia, hipovitaminosis D. Proteinograma sin alteraciones de interés. VSG y PCR normales.
  • Serologías: resultados negativos.
  • RX de columna: Signos de espondilosis entre C5-C6 y L5-S1. Signos de artrosis en C6-C7. Esclerosis subcondral en relación con probable discitis D7-D8.
  • Rx de pelvis: leves signos de coxartrosis bilateral.
  • Ecografía abdominal-renal:
    • Ambos riñones presentan características morfológicas dentro de la normalidad.
    • Vejiga dentro de la normalidad.
    • Próstata con alguna pequeña calcificación en su interior.
    • Parénquima hepático de contornos lobulados con ligero aumento difuso en probable relación con esteatosis hepática.
    • Vesícula biliar, vías biliares, área pancreática, bazo y aorta abdominal sin alteraciones.
  • TAC toracoabdominal:
    • Signos de condrosis discal D7-D8. Extensos fenómenos osteofitarios marginales parcialmente fusionados en cuerpos vertebrales. Osteoartritis de interapofisarias posteriores de predominio en raquis lumbar bajo. No hallazgos de carácter oncológico.
    • Resto de hallazgos dentro de la normalidad.
  • Gammagrafía ósea: hipercaptación D9-D11.

JUICIO CLÍNICO

  • Discitis D7-D8

TRATAMIENTO

Se mantiene tratamiento domiciliario, exceptuando la analgesia vía oral que es administrada vía venosa cada 4 horas (alternancia Paracetamol y tramadol, y si continúa con dolor, dexketoprofeno). Se añade administración de enoxaparina profiláctica.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respirar normalmente.

Saturación de oxígeno mediante pulsioximetría 90% basal, no disnea, no sonidos respiratorios. Realiza una pulsación de su inhalador, según pauta médica.

  1. Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Paciente obeso que refiere disminución de apetito respecto a hace dos meses, pero durante ingreso hospitalario realiza ingestas totales. Refiere haber adelgazado 2 kg en dos meses.

  1. Eliminar por todas vías corporales.

Autónomo para eliminación. Diuresis y deposiciones normales en cantidad, frecuencia y características.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Refiere aumento del dolor a la movilización, por lo que su actividad es sillón-cama y va al baño para realización de higiene.

  1. Necesidad de dormir y descansar.

Refiere que el dolor le interfiere con el sueño, teniendo despertares nocturnos y encontrándose algo cansado por la mañana.

  1. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

Autónomo para escoger la ropa, vestirse y desvestirse.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Afebril.

  1. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Autónomo para mantener la higiene corporal. Piel íntegra.

  1. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Refiere dolor en región dorsal.

  1. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Buena comunicación con familiares y personal sanitario.

  1. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

Refiere vivir de acuerdo a sus valores y creencias.

  1. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Refiere sentirse realizado.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Refiere participar en actividades recreativas

  1. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

El paciente está interesado en su situación clínica.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES 1, 2, 3

  • 00083 Deterioro de la movilidad física.
  • Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
  • Factores relacionados: malestar o dolor.
  • Características Definitorias: limitación de la amplitud de movimientos
  • Resultados NOC:
    • 0208 Nivel de movilidad: capacidad para moverse con resolución.
  • Intervenciones NIC:
    • 180 Manejo de la energía: regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones
      • Determinar las limitaciones físicas del paciente.
      • Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
      • Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la regulación de la actividad.
      • Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.

00095 Deterioro del patrón del sueño

  • Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.
  • Factores relacionados: dolor, posición.
  • Características definitorias: despertares antes de lo deseado, insatisfacción con el sueño.
  • Resultados NOC:
    • 4 Sueño: magnitud y patrón de suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo
  • Intervenciones NIC:
    • 1850 Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia.
      • Incluir el ciclo regular de sueño / vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
      • Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (dolor / molestias) que interrumpen el sueño.
      • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
      • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño / vigilia del paciente.
      • Problema de colaboración: dolor dorsal secundario a discitis.
    • Resultados NOC:
      • 1605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
      • 2102 Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.
    • Intervenciones NIC:
      • 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
        • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
        • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
        • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
        • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
        • Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
      • 2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
        • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
        • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
        • Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
        • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.

            BIBLIOGRAFÍA

  1. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 11ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2018.
  2. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
  3. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.